Искажения и нарушения образа тела как компромиссное образование

Обычно, когда я говорю о нарушении образа тела у подростков, я имею в виду эмоциональный опыт, который человек получает на протяжении жизни, интегрирует, реструктурирует и через который каким-то образом обретает собственное тело и представление о себе. Образ тела — это не что-то раз и навсегда данное, а динамический процесс. Сегодня мне хочется обратить внимание именно на эту динамическую часть: на ранние нарушения, которые затем, в подростковом возрасте, могут проявляться серьёзными искажениями образа тела, трудностями самовыражения и отвержением телесности.

Мы будем говорить о базе, о границах и о стадиях развития, на которых возникают сбои. В разных подходах эти стадии называются немного по-разному, но суть примерно одна: сначала происходит контенирование, затем повторное согласование. Ранние диссоциативные процессы могут быть связаны с определёнными расстройствами. В основе того, что мы будем рассматривать, лежит сохранение телесности, возможность переживать приближение, доверие и интегрировать опыт. Когда интеграция невозможна, это очень утомительно для человека.

Первое, на что мы будем опираться, — различение знакомого и незнакомого. Меня особенно интересует пересечение телесно-ориентированной терапии, расстройств пищевого поведения и образа тела: телесно-ориентированный подход здесь очень хорошо ложится на материал. Я бы рекомендовала Леву Фрамка: у него есть хорошие описания кожи, мышц и функций кожи. В частности, он описывает восемь функций кожи и хорошо показывает функцию контенирования: что происходит, когда что-то идёт не так и как затем формируется своеобразный телесный конверт.

Первый базовый опыт связан с самым ранним переживанием расслабления, доверия и способности пережить себя на несущей поверхности. Это возможность отдать свой вес, отдать себя поверхности, которая держит. Несущая поверхность связана с материнским, базовым, поддерживающим окружением. Когда ребёнок может почувствовать собственную кожу и оказаться в телесном конверте, когда есть эмоциональная и телесная синхронизация, он получает возможность почувствовать себя.

Если невозможно опереться и расслабиться, дальше очень мало шансов пройти базовые движения развития. Это тесно связано в том числе с пищевыми нарушениями: с ощущением веса, ощущением себя на несущей поверхности, невозможностью быть на ней, если она переживается как недостаточно хорошая или угрожающая.

Движение можно рассматривать как движение присвоения: почувствовать себя, присвоить себя, отпустить и двигаться дальше. Ребёнок, который воспринимает несущую поверхность как достаточно безопасную, на которую можно опереться и расслабиться, начинает включать её в свой опыт. Двигаясь, он ощущает руки, ноги, голову. Здесь важно различать схему тела и образ тела: схема тела — скорее нейрофизиологическая часть представления о себе, а образ тела связан с более широким переживанием собственной телесности.

Если мать, а затем терапевт или телесная среда вообще воспринимаются как опасная несущая поверхность, ребёнок не стремится включать их в свой жизненный опыт. Он скорее телесно закрывается, отстраняется и частично перестаёт чувствовать своё тело. Части тела отчуждаются — по сути, чтобы спасти целое от дезинтеграции. Так человек адаптируется к сложным ощущениям и переживаниям внешней среды.

Телесная адаптация происходит в конфликте между тем, что необходимо ребёнку, и тем, с чем он не может справиться. Насколько возможно телесно быть в контакте, настолько ребёнок в нём и остаётся. Позже, во взрослом возрасте, эти фазы воспроизводятся.

Всего можно выделить шесть движений. Сначала — расслабление и опора: возможность расслабиться и почувствовать тело. Затем идёт отталкивание. Только оттолкнувшись, ребёнок, а затем и взрослый, может двигаться к другому. Потом следуют хватание, отпускание и возвращение. Последовательность такова: расслабление, опора, движение к, хватание, отпускание, возвращение.

Когда в отношениях возникает зацепление, особенно на стадии индивидуации, это обычно не только вопрос хватания. Проблема может быть в предварительных стадиях: не было достаточной базовой опоры, невозможно было довериться, расслабиться и оттолкнуться. Если ребёнка хорошо держат, он свободно хватается, например, за спину, а затем отпускает — это не страшно. Но если тело мобилизовано и ребёнок цепляется, потому что неясно, за что удерживаться, он может цепляться за собственный позвоночник, за еду, за чужие волосы или за маму. Так формируются ранние паттерны движения, которые потом воспроизводятся.

Если делать серию телесных экспериментов, по телу можно увидеть то, чего мы никогда не узнаем вербально. Эти стадии проявляются в микродвижениях: в них заметно, где возникли компенсации. Образ тела тесно связан со схемой тела. Негативный образ тела не всегда означает нарушение схемы тела, но при серьёзных искажениях образа тела, при дисморфоманической или дисморфофобической динамике, вероятно, затронута и схема тела. Тогда нужно идти на самый базовый уровень.

Можно также говорить о присвоении проекции. Когда опыт был тяжёлым, в частности при насилии, нарушается самовосприятие: человеку невозможно осознавать себя как того, с кем это произошло. Отвращение и обида либо проецируются на тело, либо какая-то часть себя убивается, либо переживание направляется внутрь. Важная часть этой работы — присвоение силы.

Сила связана с границами, в том числе с границами Я-кожи. Кожа — и реальная, и метафорическая Я-кожа — является границей, на которой возможен контакт с внешним миром. При сложном опыте эта граница часто как будто сдвигается глубоко внутрь, и остаётся буфер, через который человек пытается решать свои проблемы. В других случаях, наоборот, что-то выбрасывается вовне.

При тяжёлом психологическом опыте одновременно могут происходить два противоположных процесса. С одной стороны, граница съёживается, уходит далеко внутрь, чтобы никто не мог до неё добраться. С другой — всё выбрасывается наружу: человек становится очень контролирующим, как будто всё про всех знает и понимает, стремится сделать мир предсказуемым. Это может выглядеть как очень мощная проекция или проективная идентификация. В этом и заключается сложность: на границе контакта человек всё равно не появляется.

При сильных искажениях и высоком уровне ужаса, когда человек уже прибегает к хирургическим операциям, нередко обе стороны этого процесса заходят далеко. Нужно всё время что-то менять, чтобы оставаться в контакте с жизнью и с другим человеком. Это очень ранний, инфантильный уровень переживания телесности.

Тогда возникают разные компенсаторные способы: порезы, другие формы самоповреждения, жёсткие процедуры коррекции фигуры, например многочасовые сеансы в массажном кабинете. В отчуждённой телесности это становится способом хоть как-то почувствовать тело, искусственно выйти к границе контакта. Сильное, особенно агрессивное, действие нужно не само по себе, а чтобы можно было что-то почувствовать. Через порез, жёсткий массаж или хирургическое вмешательство человек как будто пытается прорваться к коже и вернуться к переживанию жизни, к переживанию контакта с телом.

Но чувствительность так не возвращается. Речь идёт и о сниженной психологической, и о сниженной физиологической чувствительности. Это длительная динамика: сначала теряются ощущения, затем меняется восприятие, которое за них отвечает, а затем и органы чувств перестают реалистично воспринимать эти ощущения. Поэтому одного действия недостаточно, чтобы чувствительность вернулась: нужен долгий обратный путь.

По сути, это попытка вернуть чувствительность к границе контакта. Рядом с клиентом можно постепенно искать возможность получать хотя бы небольшой опыт на границе кожи, опыт того, что можно что-то почувствовать и что-то изменить. Это важная часть работы.

Утрата возможности выражать переживание может одновременно уничтожать и само переживание. Однако здесь дело не только в неспособности выразить чувство. Исходно может быть слишком больно или страшно, и тогда возникает анестезия: лицо становится неподвижным, а клиентка перестаёт чувствовать. Это своеобразная процедура обезболивания, чтобы не встречаться с переживанием.

Если говорить о нападении на тело при помощи другого, то другой видит маски и получает всю информацию о том, какой надо быть, чтобы не быть отвергнутой. Здесь мы снова возвращаемся к необходимости присвоения силы и здоровой агрессии, к возможности занять своё место и обозначить границы.

Детская схема затем воспроизводится во взрослом возрасте. Удобно смотреть на телесные феномены, чтобы понимать, на каком этапе произошёл сбой. Эти сбои проявляются в зажатости и в характерных движениях, привязанных к определённой стадии. С одной стороны, это позволяет диагностически увидеть, что происходит; с другой — проводить телесные эксперименты. Когда тело чуть-чуть расправляется, немного продвигается дальше, появляется возможность интегрировать этот опыт. Особенно это важно при очень ранних нарушениях: используя тело, нужно понимать, на что именно может влиять терапевтическая работа.

Когда мы говорим об искажении образа тела, мы связываем его с тем, что части тела могут отщепляться, отчуждаться, дезинтегрироваться и переставать восприниматься реалистично. Задача не в том, чтобы сформировать позитивный образ тела вместо негативного. Главное — чтобы образ тела стал более реалистичным, менее искажённым. Реалистичность достигается через интеграцию телесности и телесного опыта.

Для ребёнка многое происходит через движение и телесный контакт. Ребёнок тянется к маме, его берут на руки, он прижимается, тулится к ноге, радуется. Так закрепляются определённые паттерны: например, «я тяжёлый, со мной нужно вот так». Всё это остаётся в теле. Особенно у маленького ребёнка переживание себя складывается через движение и контакт. Если какая-то часть тела не участвует в контакте, ребёнку трудно понять, где она находится, что она принадлежит ему, присвоить её как свою. Тогда эта часть может как будто выноситься из переживания и оставаться нечувствительной.

Если чего-то важного в раннем опыте недостаточно, если ребёнок, грубо говоря, не был достаточно «помещён» в контакт, психика вынуждена создавать компромиссные, патологические структуры, которые помогают выжить.

Например, девочка рождается в двойне с мальчиком. У матери тяжёлая жизненная история, сложности с социальностью, с женской идентичностью, с отношениями с мужчинами, в том числе с отцом детей. Саму мать называют «девочкой-мужчиной», и девочка растёт в этой атмосфере. Мальчик для матери оказывается более интересным, она берёт его на руки, удерживает в контакте, а девочка остаётся в стороне. В этой ситуации часть базового доверия и опыта принятия оказывается очень слабо сформированной.

В подростковом возрасте происходит вторичная, особенно острая стадия: время сомнений, когда снова необходимо на что-то опереться в отношениях с матерью. Но девочка не может смотреть на себя, начинает сильно худеть. Она не может находиться в терапии лицом к лицу: просит отключить скайп, отворачивается в кресле или прячется за ним. Она в принципе не может себя показывать и не может смотреть на себя. Чуть-чуть она способна видеть себя чужими глазами, но нормального, принимающего взгляда в её опыте было очень мало. Взгляд другого был наполнен отвращением, и это отвращение становится внутренним, невероятно сильным.

Сначала у неё было тревожное расстройство, а затем всё стало складываться в искажение образа тела, которое оказалось фундаментом для других симптомов. Когда родители планируют развестись, ей становится немного спокойнее, восприятие себя чуть улучшается, она может на себя смотреть. Когда снова поднимается отвращение, родители продолжают общаться, а она не чувствует себя включённой в этот контакт, телесно принятой матерью, — ненависть к себе возвращается, и она снова начинает себя разрушать. Здесь это неотделимо от среды: когда среда даёт возможность немного расслабиться, симптоматика уменьшается; когда среда становится непереносимой, она вновь идёт в саморазрушение.

Это может выглядеть как нарциссический паттерн, но там важна другая динамика. У человека есть жёсткое ядро, вокруг которого организуется окружение, а то, чем он вступает в контакт, мечется из стороны в сторону и остаётся нестабильным. Тело может как будто заворачиваться внутрь и тихо уничтожаться. Фиксации может и не быть, но тело всё равно остаётся нечувствительным, как будто само по себе не имеет большого смысла. Главным оказывается внутренний конфликт, а то, каким именно способом тело идёт в расход, уже вторично.

При нарциссическом варианте человек может делать себя искусственным, идеальным, как будто выносить Self за пределы тела. Идеальное «я» отделяется от витального, животного. Всё животное, всё, что связано с живым телом, контактностью и болью, постепенно убивается, замораживается, отчуждается. Боль фрагментированного тела становится попыткой вынести себя из собственного бытия, из «здесь и сейчас», чтобы не чувствовать эту боль.

Телесность в таком случае не включается в контакт как таковая. Создаётся дополнительное искусственное ядро, мало связанное с витальными импульсами и телесными переживаниями. Всё, что связано с телом, нужно убрать, заморозить, особенно в подростковом возрасте, когда тело активно меняется. Быть живым человеком, который способен интегрировать переживания и выходить на границу контакта, становится очень непросто.

Поэтому девочке с искажённым образом тела недостаточно просто сказать: «Ты нормальная». Для неё это может означать: «Давай сейчас прямо встретимся со всем объёмом боли». Важно не убеждать её в правильности её внешности, а понимать, какая динамика стоит за искажением.

Подростковый возраст сам по себе — очень сложное время. Тело меняется: вытягиваются руки, ноги, меняются пропорции, внешность, и социализация становится значительно труднее. Это период сильной уязвимости, когда снова необходимо идентифицироваться с родителем своего пола. При раннем дефиците это особенно сложно.

Для мальчиков идентификация может происходить через разные каналы. Девочке же идентификация с матерью часто особенно необходима: ей нужно заново понять, кто она и какая она. Для этого нужна достаточно благоприятная среда. Сегодня анорексия может начинаться уже с восьми лет. Девочки могут даже не заниматься гимнастикой или танцами — они просто ходят в школу, где с раннего возраста получают много сообщений о худых и толстых, высоких и маленьких, о жёстких стандартах внешности. В этих стандартах очень трудно быть естественным подростком, у которого всё меняется. Дети не вписываются — и испытывают из-за этого много паники.

Есть и большая тревога, связанная с сексуальностью. Это время формирования социальной идентичности и самоопределения: кто я, какая я, где мои границы. Если мать не способна заметить изменения, происходящие с дочерью, если она сама не понимает, какая она женщина, ей трудно показать ребёнку границы контакта в женской части. Иногда более здоровым оказывается вариант, когда мать может сказать дочери: «Я на самом деле тоже не очень это понимаю». Тогда девочке хотя бы не навязывается жёсткая модель женской идентичности.

Чаще в терапию попадают девочки, чьи матери как будто точно знают, какими должны быть дочери, хотя сами не знают себя. У ребёнка формируется сильная атакующая часть: девочка начинает себя улучшать, хотя не вполне понятно, зачем. Но таким образом она пытается стабилизировать тревогу и напряжение. Между тем задача развития — не соответствовать внешнему предписанию, а постепенно формировать ощущение: кто я и какая я.

Современная среда часто оказывается расщепляющей. С одной стороны, много информации о сексуальности и много социального недовольства телом. С другой — встречаются идеи о сексуальном запрете, позднем взрослении. Особенно сложным это бывает, когда мать религиозна. В подростковом возрасте витальное и сексуальное переживаются очень предметно: чувствовать возбуждение, размышлять о нём, обходиться с ним бывает непонятно как. Поэтому особенно важен вопрос границ.

Культура тоже сильно влияет на эту динамику. За последние пятнадцать лет она заметно меняется, и меняются способы, которыми девочки входят во взрослую жизнь. Тело оказывается самым близким и доступным объектом для изменений: при тревоге и напряжении всё легко переносится в телесную сферу. Кажется, что, изменяя тело, можно что-то исправить или стабилизировать.

При этом фиксация матери на собственном образе тела действует скорее разрушительно. В исследованиях о девочках-подростках один из наиболее неблагоприятных вариантов — когда мать постоянно обсуждает внешность, вес, правильность тела. Более здоровая ситуация — когда мать находится в контакте со своим телом, но не живёт культом внешности: может ходить в спортзал, заниматься собой, но не делает тело центральной темой жизни. Тогда у ребёнка остаётся много других интересов, а изменения тела не становятся единственным содержанием отношений. Девочка может посмотреть в зеркало, заметить, что у неё что-то изменилось, и затем вернуться к обычной жизни — к своим делам, друзьям, симпатиям, отношениям.

К подростковому возрасту у человека уже есть сформированная история жизни и определённая личностная структура. Поэтому девочка может впечатляться, тревожиться, проецировать в тело свои душевные части, но это всегда происходит на фоне более раннего опыта отношений, контакта и принятия.