Концепции гештальт-подхода в работе с клиническими расстройствами

Основная задача этой лекции — установить клинические координаты, которыми можно пользоваться в диагностике и практической помощи людям с клиническими расстройствами. Но я, наверное, буду говорить не столько о пациентах и клиентах, сколько о людях. Главный вопрос, который я задаю человеку, пришедшему в терапию: «Ты болен или здоров?» Если он болен — это к врачу. Потому что очень много ответственности человек может отдать болезни, лекарствам, фармакологическим службам, всей этой универсальной диагностической сетке, власти медицины и медицинского мышления. И если я начинаю работать с ним из таких представлений, я даю ему двойное послание.

Если человек говорит, что здоров, но у него есть сложности, более того, может даже стоять нозологический диагноз, однако он понимает: «Я человек, у меня есть особенности, сложности, и мне нужно научиться с этим жить», — тогда я понимаю, что мне есть с кем работать. Этот человек не отдает болезни всю власть над своей жизнью. Для меня важно разделять нозологический диагноз, психологический диагноз как диагноз качества жизни и тот диагноз, который сам человек носит внутри себя.

Бывает, что человек и гриппом, и насморком болеет так, что святых выноси. А бывает, мы сталкиваемся с тяжелыми расстройствами, но человек ведет себя очень грамотно: понимает, что нужно распознавать сигналы начинающегося непорядка, обратиться к врачу, пропить таблетки, затем пойти в реабилитационную группу, устроить себе разгрузочный период, прийти к психологу после тяжелых лекарств. Он понимает, что в этом нет ничего страшного: можно быть вполне нормальным человеком, не разрушать ни семью, ни работу.

У меня есть метафора, которая развилась в процессе азовского интенсива этим летом. Мы все люди, и у каждого есть право выставлять перед собой защиты — как заборы. В каком-то смысле мы все сидим за этими заборами. Но, начиная работать с заборами, мы можем не увидеть самого главного — человечка, который за ними сидит, в чем-то нуждается, о чем-то просит, чего-то хочет. У него есть совершенно внятные и понятные всем нам потребности, просто защиты могут быть очень мощными, и за ними человека можно не рассмотреть.

У меня была клиентка, которая долго ходила ко мне и выставляла такие заборы. Однажды я сказала ей: «Слушай, я очень устала работать с заборами, я хочу работать с тобой». Это изменило весь наш процесс. Она расплакалась и сказала: «До меня вообще никогда никому дела не было». Ей действительно приходилось защищаться, прятаться под стол, закрываться, изолироваться. Все это она, естественно, принесла в терапию.

Я могла бы посмотреть на нее как на человека с пограничной картиной расстройств, увидеть признаки депрессивного, тревожного расстройства и так далее. Но прежде всего мне было важно увидеть человека: женщину со своими сложностями, внутренним миром, мыслями, фантазиями, детскими мечтами, воспоминаниями, переживаниями. Мне важно, чтобы мы работали не с заборами, а с людьми.

Когда я думала, какого рода лекцию стоит прочитать, я поняла, что существуют важные этапы, эпохи, задававшие определенные координатные сетки, внутри которых выстраивалось мышление людей, занимающихся этой работой. Когда-то, занимаясь вопросами нормы и психического здоровья, я дала такое определение: психическое здоровье — это способность человека выйти за пределы своей физической, психической, психологической и социальной детерминированности, выступая субъектом собственной жизни в постоянно меняющемся мире.

Для меня важно именно это — выйти за пределы детерминированности. В свое время медицину и психиатрию очень активно использовали в социальном смысле: считалось, что здоровый человек адаптирован к обществу, в котором живет, а если он недостаточно адаптирован — значит, болен. Я просмотрела много литературы по вопросам нормы и почти ничего не нашла там про человека. Обнаружился один параметр — сформированность социальной мотивации, то есть готовность ко всему этому адаптироваться. Есть социальная мотивация — здоров; нет — не очень.

Но люди могут быть совершенно здоровы и не хотеть адаптироваться к нормам, которые диктует общество. Тогда они будут несколько дезадаптированы, но это будет выбранная дезадаптация. Очень важно различать выбранную и вынужденную дезадаптацию. Вынужденная — это когда человек, может быть, и хочет адаптироваться, но не может из-за каких-то ограничений. А выбранная — когда он прекрасно мог бы адаптироваться, но не хочет, потому что у него есть внутренняя этика, ценности, собственная жизнь и понимание того, что существует культурная норма, к которой он не очень приспособлен.

Мы постоянно сталкиваемся с этим, когда переезжаем, едем за границу, попадаем в другой город или в совершенно иную среду. Мы понимаем, что здесь люди живут иначе. Появляется ощущение: «Я какой-то странненький, люди смотрят на меня и думают, что я странно себя веду». Оно вызывает смутную тревогу, с которой живут люди с психическими расстройствами. Маргарита Испаньева называла это «нотой бомбы», связанной с тотальным нарушением безопасности.

Но эта бомбочка есть у всех нас, потому что ни у кого не было настолько идеального детства, чтобы, как шутил Сальван на психоаналитических сборищах, самая большая мечта психоаналитика-терапевта могла осуществиться: чтобы пациент от рождения до смерти вообще ничего не заметил. Родился, как-то пожил, умер — и не столкнулся ни со сложностями, ни с трудностями. Хайнц Когут писал об этом же: дети растут на ошибках хороших родителей, а клиенты начинают развиваться на ошибках хороших терапевтов.

Если бы возникающие у нас потребности каким-то волшебным образом немедленно удовлетворялись миром, всегда повернутым к нам своей улыбающейся стороной, у нас не было бы вызова. Не было бы необходимости самим искать способы выжить в непростой ситуации, выжить уникальным, индивидуальным, сообразным себе способом. Личность — это шрамы. Столько раз, сколько мы встречались с вызовами неопределенности, для нас расщеплялась привычная картина реальности.

Однажды ко мне на супервизию пришла клиентка и сказала: «Кошмар какой: у моей студентки, моей клиентки — она на два года младше или старше меня, уже не помню, — на меня материнский перенос. Неужели я совсем стала старой?» Но это, наверное, характеристика того, что в нас присутствуют все времена нашей жизни одновременно: одновременность, всевременность.

Если говорить о координатах работы гештальтерапевта, стоит вспомнить большие вехи в истории психологии, медицины и гештальттерапии, которые сильно определили наше мышление. Прежде всего это старая концепция аристотелевского мышления — поиск сущности, идея линейной детерминированности. На ней был выстроен психоанализ, и на ней стоит тот этап гештальттерапии, который мы относим к эпохе индивидуализма.

В упрощенном виде это выглядит так: есть клиент, есть я. У меня, конечно, есть свои мысли, чувства, переживания, но вообще-то мы работаем про него. Мы разбираемся, как он устраивает свою жизнь, собираем анамнез, смотрим, что с ним происходит, расспрашиваем о том, как в детстве проявлялись его страхи, переживания, тревоги. Моя задача, находясь на некоторой дистанции, понять, что с ним.

Он приходит ко мне как к специалисту, как к авторитету. И то, как я работаю в зоне индивидуализма, всегда будет консультированием. Мы можем говорить о работе на границе контакта, смотреть, как в контакте появляются симптомы, но до тех пор, пока моя внутренняя феноменология не участвует в презентации опыта, рождающегося между мной и клиентом, мы все равно остаемся в позиции терапевтической консультации. Перед нами сидит клиент, и мы разбираемся с ним.

Аристотелевское мышление — это поиск сущности. У всего, что происходит сейчас, есть причина; у этой причины есть своя причина, и у той — еще одна. Главный вопрос здесь: «Почему? Почему? Почему?» Как все это было в твоей истории?

Когда я работаю с клиентом в полевой перспективе, я опираюсь на другой тип мышления терапевта, который Курт Левин называл галилейским. Все познается в контексте. Суть явления определяется механизмом его актуальной взаимосвязи с контекстом целой ситуации. Мы всегда смотрим на происходящее, учитывая поле «организм — среда», а также фигуру и фон.

Индивидуалистический подход в большей степени ориентирован на фигуру и связан с естественно-научной моделью мышления: мы можем все объяснить с научной точки зрения, сделать универсальным и получить некоторую власть, которая в какой-то степени избавляет от необходимости каждый раз свежим взглядом смотреть на конкретного клиента. Между тем важно видеть, как сегодня, в контакте между нами, он живет и как мы вместе устраиваем то, что с ним происходит и о чем он говорит.

Полевая перспектива всегда предполагает внимание к взаимосвязи фигуры и фона. Идеальность — это соотношение фигуры и фона. Мы ищем и осуществляем совместный поиск в актуальном контексте. Вспомните замечательную, хотя и трудную для чтения книгу Отто Кернберга с очень простой первой главой, где описан его диагностический круг тяжелого личностного расстройства. Там тяжесть заболевания определяется по фону.

Страх или очень сильный симптом могут присутствовать при легких невротических нарушениях, при тяжелых невротических нарушениях, при неврозе характера. Это может быть симптом пограничного расстройства легкой или тяжелой степени, психотический симптом или проявление органической проблематики. Чтобы понять, с чем именно мы имеем дело, нужно подробно расспрашивать человека: как этот симптом живет в его конкретном способе приспособления к жизни?

Любой симптом обслуживает реализацию каких-то потребностей. Болезнь — не просто набор симптомов, синдромов и прочего. Это способ жить в мире, когда человек выбирает жизнь, но коммуницирует на языке симптомов, то есть общается на языке болезни. Симптом болезни как сочетание некоторых синдромов всегда является способом проявить, выразить проблему и частично ее разрешить.

Симптом никогда не разрешает проблему до конца. Можно посмотреть, какая потребность заложена в этом коммуникативном акте, какое мотивационное напряжение лежит в его основе. Проще говоря, чего человеку нужно. Симптом — это способ превратить невыносимую ситуацию в хронически неприятную.

Поэтому, когда к нам приходят люди, важно понимать: с одной стороны, они очень хотят избавиться от симптомов, а с другой — будут драться за их сохранение, потому что это хоть какой-то способ адаптации. Здесь возникает вопрос: адаптация или развитие? Клиническое мышление ориентирует нас на естественно-научный подход, на стремление все объяснить и сделать универсальным. Тогда человек как будто говорит: «Уберите у меня симптомы». Но если убрать симптом, на его месте может вырасти другой — возможно, тяжелее первого. Поэтому убирать что-либо нужно с большой осторожностью.

Важно увидеть, какая потребность фрустрирована и что человек пытается выразить, формируя защитные паттерны. Иными словами, нужно разглядеть человека за симптомами: работать не с симптомами, а с человеком и с его остановленными, фрустрированными в контакте потребностями.

В полевой перспективе главным становится понимание акта коммуникации. В этом акте между мной и пациентом или клиентом всегда заложена попытка что-то сообщить посредством определенной симптоматики. Если я делаю акцент на симптоматике, я от него отдаляюсь. Если же я обращаю внимание на соотношение фигуры и фона, на феноменологию нашего взаимодействия и работаю в полевой перспективе, то понимаю: прямо сейчас между мной и тобой формируется пространство напряжения потребностей, которые стягивают вокруг себя энергию. В какой-то момент эта энергия блокируется — и вместо нее возникают симптомы.

Моя задача — увидеть, какой отклик на происходящее с клиентом рождается во мне, в моем внутреннем мире, в моих переживаниях. Иногда понять, что с ним происходит, я могу только через собственные переживания. К сожалению, вся наша модель, описывающая теоретические конструкции и концепции гештальттерапии, как говорил Жан-Мари Робин, в основном основана на индивидуалистической концепции: на попытке понять, что происходит с клиентом в поле «организм — среда», где терапевт является частью среды. На данный момент существует очень немного разработанных теоретических конструкций, которые могли бы обратить нас к анализу происходящего с точки зрения поля.

Я выделяю для себя три основных конструкта. Первый — это Id-ситуации, то, о чем говорит и пишет Робин. Id-ситуации — это некоторое напряжение в поле, которое физиологически проходит через тела всех участников этих ситуаций. Мы не можем быть к этому нечувствительны. Мы можем этого не показывать, можем от этого защищаться, но все равно чувствуем этот топор, висящий в воздухе. Кожей чувствуем напряжение, которое вдруг рождается в какой-то момент разговора или контакта.

Говорили, что никакой теории развития в гештальттерапии нет и что мы пользуемся теориями развития, наработанными в аналитических структурах и так далее. Очень уважаемые люди утверждали: нет никакой теории развития. Слава Богу, сейчас благодаря работам Маргариты Спаньоло-Лобб этот миф развеялся.

Даже если посмотреть на цикл контакта, то сам по себе цикл контакта в некотором снятом виде описывает всю человеческую жизнь. Сначала это некоторое образование «я», возможность выходить в мир социальных вызовов. Затем — контактирование, которое описывается как кризис идентичности подросткового возраста, как пробы пера в юношеском возрасте, приводящие нас к более зрелым реакциям. Потом — старость, позволяющая ассимилировать опыт.

Сама структура динамического цикла контакта, описанного Данилой, говорит о том, что при организации своего опыта нам важно последовательно удовлетворять три важнейшие метапотребности: потребность в безопасности, в привязанности и в обретении права на свободу индивидуального действия, на собственную персональную активность, на здоровый нарциссизм. Это тоже описывает развитие.

Более того, уже в первой книге «Ego, голод и агрессия», когда Перлс описывал теорию ментального метаболизма, это тоже в каком-то смысле была теория развития. Он говорил, что у нас могут быть люди, которые сосунки.