Клиент-терапевтические отношения

Сегодня мы завершаем разговор о клиент-терапевтических отношениях. Это специфически организованные отношения, и их особенности во многом определяют динамику работы: отношений клиента и терапевта, отношений в группе, группового процесса и в целом результативность терапии.

Клиент-терапевтические отношения — не просто бытовое общение. Они создаются специально для того, чтобы клиент мог исследовать себя, свои чувства, мысли, переживания и жизненные ситуации. Терапевт отвечает за себя: за свои чувства, мысли, переживания, за то, что присуще ему как человеку, и за организацию процесса.

Эти отношения регулируются контрактом, который заключается между клиентом и терапевтом. У терапии есть начало, развитие и завершение, потому что любая терапия всё-таки конечна. В контракте можно выделить два уровня. Первый — организационный, то есть сеттинговая рамка. Второй — договорённость о содержании: какого результата хочет клиент, каких изменений он ожидает от терапии.

Клиент-терапевтические отношения отличаются, например, от дружеских. С подругой можно встретиться в кафе, выпить кофе, поговорить о том, что волнует, а затем выслушать её в ответ, поддержать, посочувствовать, поделиться опытом. В терапии всё устроено иначе: с самого начала мы договариваемся, что основное время и внимание будут уделяться переживаниям клиента и ситуациям, в которых он находится. Разговор в гораздо большей степени строится вокруг клиента, а не вокруг терапевта.

Терапевт не рассказывает подробно о событиях собственной жизни и о своих бытовых переживаниях. Возможны краткие моменты, когда он считает уместным поделиться чем-то из своего опыта, но это не должно занимать пространство терапии. Важно, чтобы терапевт осознавал, чем такое раскрытие может быть полезно клиенту.

Эти отношения отличаются и от отношений врача и пациента. Приходя к доктору, мы обычно оказываемся в более пассивной позиции: нас обследуют, назначают лечение, а мы проходим его. В терапии клиент тоже является экспертом — экспертом по собственной жизни. Никто лучше него не знает, что ему нужно, что для него важно и какое решение может оказаться лучшим в его ситуации. Терапевт отвечает прежде всего за процесс терапии и его организацию.

Сеттинг — это организация рабочего процесса. В него входят время, продолжительность, регулярность встреч, оплата и место. В гештальт-терапии распространённая и проверенная практикой частота встреч — один раз в неделю. На интенсиве действует особый сеттинг: группы и встречи происходят каждый день.

Оплата тоже относится к сеттингу. Клиент платит за то, что его переживания и его ситуация находятся в центре внимания. Важно и постоянное место встречи. На первый взгляд это простая деталь, но для клиента она существенна: постоянное место помогает формировать чувство устойчивости и безопасности. Важно, чтобы в это пространство никто не вторгался, чтобы, например, пробегающие дети не мешали слышать клиента и быть с ним в контакте.

Мы могли заметить это и здесь: в первые дни было тревожно, пока не было понятно, будем ли мы встречаться в помещении или на улице, где именно будем сидеть и каковы границы группы. Когда появилось определённое место — оранжевые диванчики под ёлочкой, — стало спокойнее. Возникло ощущение стабильности на фоне постоянно меняющихся обстоятельств.

Место может влиять и на ход терапии, и на отношения между клиентом и терапевтом. Один терапевт работал в психиатрической больнице далеко за городом. Дорога туда занимала около двадцати минут на машине и проходила через красивые места. Когда он решил отделиться от больницы, снял кабинет в городе и предложил клиентам встречаться там, некоторые воспротивились. Они говорили: «Я еду к тебе, и это время позволяет мне подумать о том, о чём я хочу говорить, вспомнить то, что мы обсуждали. А когда уезжаю, ещё двадцать-тридцать минут остаюсь в отношениях: о чём-то думаю, что-то чувствую, что-то анализирую». Кабинет в городе был ближе и удобнее, но для части клиентов это оказалось чем-то совершенно другим.

Сеттинговая рамка — это граница, которая помогает клиенту чувствовать безопасность и стабильность в быстро меняющейся жизни. Если клиент нарушает сеттинг, это становится важным материалом для исследования в терапии. За нарушением может стоять сопротивление, недовольство терапевтом или процессом, ощущение, что клиенту не подходит предлагаемая форма работы или техника. Всё это важно обсуждать и выяснять, чему именно клиент сопротивляется и что для него происходит.

Терапия начинается ещё до первой встречи: со звонка или сообщения клиента, с вопроса о времени, стоимости, условиях работы. Уже в этот момент можно замечать, как человек выбирает терапевта, как договаривается, как организует первую встречу. Особенно это заметно у клиентов, которые пришли не по направлению, а нашли терапевта сами: кто-то им рассказал, кто-то порекомендовал, и они решились обратиться.

Организация времени — тоже часть терапевтической работы. На интенсиве заранее существует расписание лекций, групп и процессов, но терапевту всё равно нужно договориться с клиентом и супервизором о конкретном времени встречи. Это кажется простой задачей, однако она нередко обнаруживает разные способы человека обходиться со своей жизнью и своими обязательствами.

Иногда терапевт просит предоплату за первую встречу. Бывает, что клиент звонит или пишет, соглашается на время, терапевт приезжает в кабинет, тратит время на подготовку, а клиент не приходит и не предупреждает. В такой ситуации важно не только злиться или чувствовать себя плохо, но и понимать, где находится ответственность каждого.

Клиент отвечает за то, чтобы приходить вовремя, оплачивать встречи и соблюдать условия, о которых договорился с терапевтом. Это необходимо, чтобы получить то, за чем он пришёл. Без его присутствия и участия терапия невозможна. Если человек опаздывает, он может почувствовать себя выключенным из уже начавшегося процесса: группа или терапевт успели о чём-то поговорить, что-то уже произошло, а он оказывается как будто не в том состоянии и не внутри этого контакта.

Клиент отвечает и за усилия, которые нужны, чтобы идти в трудную для себя тему, в непростую зону переживаний. Это действительно нелегко. С одной стороны, человек хочет изменений, потому что ему надоело жить по-старому. С другой стороны, ему страшно: неизвестно, как жить в этих изменениях. Сопротивление в таком случае работает как защитный механизм.

Ответственность терапевта — поддерживать клиента на этом непростом пути. Поддержка не сводится к сочувствию, фразам «не переживай, всё будет хорошо» или рассказам о похожем собственном опыте. Поддержка — это возможность сказать: «Я здесь, я рядом, я тебя страхую, ты можешь на меня опереться».

Здесь важен баланс поддержки и фрустрации. Поддерживая клиента в его усилиях и продвижении, терапевт одновременно фрустрирует привычный способ поведения — паттерн, складывавшийся годами и десятилетиями. Этот паттерн может снова и снова приводить человека к неприятным жизненным обстоятельствам, хотя когда-то и помогал ему избегать чего-то трудного.

Это похоже на ситуацию, когда хочется выйти на сцену, попробовать себя в новом месте, но одновременно есть сопротивление и страх. Тогда поддержка других людей помогает сделать шаг в неизвестное. Страшно не потому, что обязательно произойдёт что-то плохое, а потому, что опыта ещё не было.

У терапевта есть ответственность не только за организацию процесса, но и за осознание собственных границ: с чем он может работать, а с чем не может, с чем готов работать, а с чем — нет. Важно признавать свои ограничения.

У терапевта также есть правила, и они должны быть понятны клиенту. Например, можно или нельзя курить в кабинете. Если клиент просит закурить, не всегда стоит сразу разрешать или запрещать. С одной стороны, он знает правила, а с другой — с ним сейчас что-то происходит, и желание закурить может быть важным сигналом. Полезно сначала обсудить, какая потребность стоит за этим желанием и что происходит в контакте.

Не всегда в обычной жизни есть место для обсуждения таких отношений и переживаний. Поэтому терапевту особенно важно создавать условия, в которых на что-то можно опираться. В том числе на этический кодекс. Мне кажется, он позволяет нам быть более свободными терапевтами. Я не должен ощущать себя каким-то бескорыстным, лишённым собственной жизни существом. Не нужно игнорировать или отрицать свою жизненную идентичность, свой опыт, свои взгляды на обычные вопросы, которые могут возникать в обсуждениях с клиентом, например в теме отношений между мужчинами и женщинами.

При этом я точно знаю, что есть внешняя граница. Симпатии, желания, чувства всё равно могут возникать — с психикой ничего не поделаешь. Но эта граница защищает и клиента, и меня. Этический кодекс написан не какими-то абстрактными старшими товарищами: его создавали люди, которые сами проходили через подобные ситуации и понимали, что может происходить дальше.

Даже в конце интенсива, когда с нас снимают роли клиента и терапевта, важно осознавать: роль снята, но опыт, который прожил человек рядом с нами в роли клиента, остаётся с ним и может оставаться на большую часть жизни. Нельзя просто объявить, что роли больше нет, и считать, что всё обнулилось. Если у клиента возникает ожидание: «Теперь ты больше не терапевт, и я могу вступать с тобой в какие-то другие отношения», — у меня возникают большие сомнения. Возможно, формально это и допустимо, но насколько это будет полезно клиенту? У него уже есть определённый опыт отношений с терапевтом.

Особенно это важно для клиентов, переживших насилие со стороны близких — психологическое или физическое. Они, по крайней мере, верят, что это было именно так. И это печально.

Какая цель у родителя, когда он создаёт границы? Прежде всего — обезопасить ребёнка. Безопасность — одна из родительских задач. Границы создаются через правила и отношения. Мы говорим ребёнку, что нужно ходить в школу. Конечно, далеко не все дети хотят туда ходить, особенно в пятницу. Но мы, взрослые, понимаем, что образование необходимо и полезно. Ребёнок может спросить: «Можно я сегодня не пойду в школу?» — однако родитель всё равно удерживает эту границу.

Мы говорим: нельзя переходить дорогу на красный свет, потому что это опасно. Нельзя выходить на улицу без одежды, потому что можно замёрзнуть, заболеть. Сначала мы объясняем, предупреждаем, разговариваем. Хорошо, если удаётся ещё раз объяснить и показать своим примером. Но не всегда ребёнок сразу понимает и соглашается. У взрослых бывают разные способы реагировать, иногда и очень жёсткие. Но смысл границы не в наказании как таковом, а в том, чтобы постепенно помочь ребёнку встретиться с ответственностью и реальностью.

Так же организованы границы посещения мероприятий. Сначала организаторы сообщают простые правила, потом предупреждают об опозданиях, пишут об этом в чате. А затем, если договорённость нарушается, наступают последствия. Это может вызывать возмущение: «Что же это такое?» Но так демонстрируется реальность возможности договариваться и ответственность за договорённость.

Почему это помогает? Встреча с ограничением позволяет заметить себя, свои реакции, свои ожидания. Она помогает осознать, что не всё возможно в этом мире. В какой-то ситуации человек может обнаружить, что его привычный способ действовать не работает, что нужно остановиться, увидеть границу и искать другой путь.

Мне кажется, такая же проблема существует и в терапевтических отношениях. До какого-то момента мы поддерживаем клиента, а затем возникает задача показать, что есть границы. Возможно, какие-то ожидания почти рушатся, но ничего другого мы сделать не можем: нужно удерживать сепарацию, удерживать разделение, выходить из слияния. И тогда появляется возможность обнаружить себя и найти сходящиеся пути.

Вопросы, которые мы сегодня поставили, не особенно весёлые, потому что все они связаны с трудностями, которых не хочется иметь. Здесь, наверное, есть место и печали, как, собственно, и другим переживаниям. На этом наша лекция подошла к концу. Может быть, есть вопросы?