Ипохондрия и мнительность в практике работы психолога

Ну тогда позвольте, пожалуйста, начать. Меня зовут Лисенцева Алла, я практикующий психолог, работаю в Калининграде. Параллельно работаю в Балтийском федеральном университете имени Иммануила Канта, где занимаюсь преподавательской и научной деятельностью.

Сфера моих практических и научных интересов — психосоматические нарушения, всё, что связано с тревожными состояниями, в том числе мнительность, ипохондричность и тревога за здоровье. Я давно этим занимаюсь, мне это по-прежнему очень интересно, и сегодня я готова поделиться с вами тем, что знаю.

Лекция будет скорее популярной, на обычном русском языке. Если я вдруг буду использовать какие-то сложные слова, вы можете меня останавливать и просить объяснить подробнее. Мы поговорим о том, что в научном смысле называется ипохондрией, а в обычной речи — мнительностью, озабоченностью и тревогой за своё здоровье. Я немного расскажу о том, как развивается мнительность, как она начинает тяжело влиять на жизнь человека и на какие сферы жизни распространяется тревога. Если останется время, дам несколько упражнений, которые можно будет сделать дома, чтобы лучше понять что-то про собственную мнительность.

Если говорить об этом целом конструкте — беспокойстве, — понятно, что мы тревожимся о разных вещах: об отношениях, семейных процессах, финансах и, конечно, здоровье. Это нормальная биологическая, эволюционная часть нашей жизни. Мы замечаем телесные ощущения, какие-то процессы в организме, видим, что с телом что-то происходит. В одних случаях это важный сигнал: что-то не так или, наоборот, всё в порядке, живём дальше. В сложных случаях мы можем думать о серьёзных медицинских проблемах и, естественно, идём это проверять.

Однако есть большая разница между ситуативной, разовой тревогой за здоровье, когда мы проверяем свою гипотезу у врачей и затем двигаемся дальше, и тревогой, которая полностью заполняет жизнь, не даёт нормально существовать, блокирует источники удовольствия и буквально останавливает человека.

Чтобы размышлять о мнительности, сначала нужно понять, что такое здоровье. Это важная категория внутреннего самоощущения. Большинство людей рассматривает здоровье через призму наличия или отсутствия повреждений, нарушений и симптомов. Условно говоря, я считаю себя здоровым, если у меня всё цело, ткани и структуры не нарушены, всё хорошо работает, все функции выполняются. И, наоборот, могу считать себя нездоровым, если появляется какой-то симптом: раз он есть, значит, что-то не так.

На самом деле это стиль мышления, который в психологии называется чёрно-белым: мышление по принципу «всё или ничего». Я здоров только тогда, когда меня совершенно ничего не беспокоит. Но для тела это достаточно редкая ситуация, потому что тело живое, оно существует, функционирует, и нашу жизнь постоянно сопровождают какие-то телесные процессы.

Особое значение имеет и то, кто оценивает, здоров человек или нет. Если взять профессионального атлета, то повреждение, мешающее тренировкам или успешному участию в соревнованиях, будет для него эквивалентом болезни. Но если такое же повреждение есть у человека, никак не связанного с профессиональным спортом, оно может вообще не попадать в фокус его внимания и не становиться предметом размышлений.

Или возьмём человека с тяжёлым заболеванием, например с бронхиальной астмой. Может ли он считать себя здоровым? Да, вполне. Если он способен регулировать симптомы, находится на медикаментозном лечении, контролирует обострения и рецидивы, его жизнь и внутреннее ощущение могут строиться на концепции: «В данный момент я здоров, со мной всё в порядке».

Большое значение имеет то, как эта концепция здоровья формировалась в течение вашей жизни. Особую роль играет семья, которая может подкреплять нездоровые модели понимания собственного существования, а также ситуации, с которыми вы сталкивались, особенно если у вас есть опыт переживания тяжёлых заболеваний.

Когда мы говорим о тревоге и озабоченности здоровьем, ключевую роль играет само понятие тревоги. В психологии это, наверное, одно из важнейших переживаний. В основе мнительности и развивающейся ипохондричности всегда лежит тревога. Но важно понимать, что тревога бывает разной.

Изначально тревога выполняет адаптивную функцию. Если у вас есть определённый опыт и вы сталкиваетесь с опасностью — например, на вас бежит собака, — организм запускает реакцию «бей или беги»: в кровь выбрасывается адреналин, включается механизм тревоги, который сообщает, что нужно что-то делать. Бежать, бороться, оставаться на месте, замирать — то есть предпринимать действия, чтобы физически выжить. Это здоровая реакция. Скорее стоило бы беспокоиться, если бы человек говорил, что в такой ситуации совсем не испытывает тревоги.

Другое дело, когда тревога начинает выполнять дезадаптивную функцию. Угроза как будто есть, но степень переживания, интенсивность тревоги и физиологические реакции перестают соответствовать стимулу, с которым человек столкнулся. Тогда тревога уже не выполняет важную функцию заботы о себе и помощи в преодолении опасности.

Есть ещё один важный нюанс: угроза может быть реальной, как в случае с животным, бегущим навстречу, а может быть воображаемой, прогнозируемой. Если вы идёте ночью зимой через парк, тело естественным образом находится в состоянии готовности реагировать на возможную опасность в небезопасной среде. Это условно нормальная реакция, потому что она действительно может помочь спастись при непредвиденных обстоятельствах.

Человек может находить у себя все симптомы шизофрении и обращаться к соответствующим специалистам. Болезнь Альцгеймера тоже занимает заметное место среди подобных опасений. Дальше всё зависит от того, с какой информацией и каким опытом человек сталкивался в жизни. Но объединяет это одно: интерпретация всех телесных процессов как свидетельств того, что что-то не так.

Иногда мнительность и ипохондричность проявляются не в отношении себя, а в отношении близких. Механизм остаётся тем же. Например, мама видит, что ребёнок слегка бледен или часто устаёт, и начинает фантазировать о недиагностированной лейкемии. Или жена замечает, что муж слишком сильно кашляет, и сразу подозревает онкологическое заболевание. Человек постоянно находится в опасениях, беспокойстве и страхе: либо заболевание уже есть, но не диагностировано или пропущено врачами, либо оно может развиться в ближайшее время. Иногда присутствуют оба варианта одновременно.

Как отличить обычную озабоченность собственным здоровьем, которая обязательно должна быть у человека как часть выживания, от ипохондричности и мнительности? Есть несколько важных признаков.

Первый критерий — тревога и беспокойство становятся чрезмерно интенсивными. Это не просто испуг при виде покраснения на коже. Человек пугается настолько, что тут же вовлекаются физиологические реакции, а тревога не проходит: он фокусируется на симптоме, и переживание становится очень сильным.

Второй признак — малая вероятность того, что речь действительно идёт о серьёзной медицинской проблеме. Например, покраснение кожи трактуется как рак кожи, меланома или признак другого тяжёлого нарушения, хотя сам симптом не соответствует тому заболеванию, которое в него вкладывается.

Третья особенность — человек получает отрицательные результаты обследований, то есть подтверждение отсутствия заболевания, но всё равно остаётся в постоянном ощущении, что что-то не так и врачи просто что-то пропустили или не заметили. К сожалению, сейчас это нередко поддерживается двойными, а иногда и тройными посланиями, которые мы получаем от врачей: существует множество мнений, и они порой парадоксальным образом противоречат друг другу. Это может усиливать тревогу и ощущение, что медики не видят чего-то важного.

Четвёртая характеристика ипохондричности и мнительности — появление бесполезных форм поведения. Первое место занимает постоянная проверка, мониторинг того, что происходит с телом. Человек открывает глаза, и его первая мысль — внутренне ощупать себя: не случилось ли чего-то. Затем начинаются визуальные осмотры, ощупывание, прощупывание тела, поиск изменений, чего-то нового или странного.

Вторая форма — поиск заверений. Человек постоянно спрашивает окружающих, всё ли с ним в порядке: врачей, друзей, членов семьи, родственников. Например: «У меня постоянно температура 37 — это нормально? Можно перестать беспокоиться?» Или: «У меня это есть — я не умру?» Возникает потребность получать от социальной среды подтверждение, что человек не умирает и с его организмом всё хорошо.

Ещё одна бесполезная форма поведения — избегание. Это следующий этап мнительности. Если сначала человеку необходимы подтверждения и заверения, то затем он может начать избегать медицинской информации, больниц, обследований, историй, связанных с заболеваниями. Постепенно такие формы избегания могут настолько сузить жизнь, что человек начинает бояться выходить даже за очень небольшие пределы собственного привычного пространства.

Наконец, пятый признак — тревога перестаёт быть просто реакцией на здоровье и начинает пронизывать все сферы жизни: работу, учёбу, семейные отношения. Она становится настолько всеобъемлющей, что превращается почти в эквивалент человеческого существования. Тогда мы действительно говорим об ипохондричности, высокой степени мнительности, которая требует определённой психологической работы.

Здесь важно сделать небольшое отступление. Когда мы говорим о физических симптомах и телесных процессах, нужно понимать: они бывают у всех. Они могут возникать у абсолютно здорового человека, у человека с возможным заболеванием и у тех, кто действительно имеет хронические заболевания. Сам по себе телесный симптом нельзя рассматривать как однозначный эквивалент того, что с человеком что-то не так или, наоборот, что всё в порядке.

Наличие телесных симптомов реально, это не фантазии. Большая ошибка врачей — говорить человеку: «Успокойтесь, это всё у вас в голове». Понятно, что переживание действительно связано с психикой, но сами симптомы, например боль, реальны. Это не фантазии о болевых процессах. Боль действительно существует, может иметь определённую локализацию: в голове, груди, спине или где угодно. Поэтому задача не в том, чтобы переубеждать человека: «Твои симптомы — это бред и фантазии, с которыми нужно справляться».

Если говорить о мнительности и ипохондричности, тревога внутри этих состояний может быть представлена несколькими процессами. Избыточное дыхание и переоксигенация могут приводить к головокружению, помутнению в глазах. Когда мы начинаем слишком сильно дышать, углекислый газ не успевает выдыхаться, и это ещё сильнее запускает ряд физиологических процессов. Возникают тошнота, желудочно-кишечные расстройства — вся классическая реакция вегетативной нервной системы. Это телесный процесс, но одновременно и эквивалент переживаемой тревоги.

Дальше мы поглощаемся телесными ощущениями и начинаем интерпретировать их как симптомы опасного заболевания. Это, в свою очередь, вновь запускает физические симптомы. По такому порочному кругу мы и функционируем в ситуации ипохондрии.

Помимо физиологического возбуждения, частью тревожных состояний являются гипербдительность и фокусировка исключительно на телесных процессах. Тело становится единственным содержанием сознания: мы закрываем глаза — чувствуем тело, открываем глаза утром — чувствуем тело, что-то пишем на лекции — опять чувствуем тело. Мы постоянно внимательны и чувствительны к нему, всё время отслеживаем: есть ли что-то пугающее, появились ли новые ощущения.

Мы также ищем заверения, что всё хорошо, что мы не умираем и ничего серьёзного не происходит. Ещё одна форма поведения — поиск информации. Мы начинаем искать объяснения своим ощущениям. Благодаря Google можно найти миллионы форумов, посвящённых самым разным болезням и заболеваниям, медицинские энциклопедии, разовые консультации врачей. Для человека с выраженной мнительностью и ипохондричностью это типичная форма поведения: он пытается обнаружить, как его телесный процесс вписывается в клиническую картину какого-либо заболевания. И тревога здесь разворачивается во всей своей красе.

Есть и косвенная форма избегания: мы начинаем бояться собственной физической активности. Например, пугаемся сильного сердцебиения и отказываемся от физических нагрузок. Или боимся, что будет «скакать» уровень сахара, и исключаем какие-то сладкие продукты. Иногда такое избегание приводит к тому, что человек при появлении даже простого телесного симптома останавливается, замирает и ждёт, когда всё пройдёт. Бывает, что он боится даже встать с кровати, полностью ограничивая свою активность.

Всё это имеет серьёзные последствия. Незаметно мнительность и ипохондричность начинают влиять на разные сферы жизни. Первое, что начинает страдать и где можно получить обратную связь, что что-то не так, — это отношения с семьёй и друзьями. Если мы постоянно пристаём к близким, пытаясь получить успокоение, подтверждение, что всё хорошо и ничего страшного нет, через какое-то время они начинают раздражаться и злиться. Особенно если это подкрепляется отрицательными результатами анализов. Ситуация становится конфликтной и напряжённой.

Следствием может быть собственное раздражение и злость на то, что другие не понимают степень нашего страдания. «Как же так? Я боюсь, а ты не хочешь этого признавать. Не хочешь признавать, что я действительно болен, что мои симптомы вызывают у меня отчаяние, страх, тревогу. Ты не веришь, что они реальны, а я действительно могу быть чем-то болен».

Страдают работа и учёба. Когда мы фокусируемся только на теле, внимание и активность сознания перестают замечать то, что происходит помимо телесных процессов. Снижается концентрация, снижается активность, мы становимся всё более пассивными. Это ведёт к трудностям с выполнением рабочих задач, а в учёбе — к большим пробелам.

Сильно страдает и удовлетворённость жизнью. Если человек постоянно зафиксирован на тревоге, собственном теле, на попытке понять, что с ним происходит, если он всё время ищет ответ на вопрос, есть ли у него заболевание или нет, это приводит к негативным эмоциональным симптомам. Настроение постоянно снижено, пропадает способность получать удовольствие от тех видов деятельности, которые раньше его приносили, снижается сексуальная активность. Меняется вся картина, связанная с ощущением удовлетворённости жизнью.

Меняются и отношения с врачами. Один раз прийти к врачу — это одна история. Но когда человек приходит к десятому врачу и слышит сходную информацию, он попадает в категорию странных и тяжёлых пациентов, с которыми врачи не особенно любят разговаривать. Успокаивать пациента и поддерживать его в процессах, которые врачу кажутся происходящими «в голове», они часто не считают своей задачей. Это, естественно, формирует определённое отношение человека и к врачам, и к системе здравоохранения в целом. В лучшем случае врач сможет направить его к психотерапевту или психологу, и это уже большая заслуга врача.

Страдают и финансы. По некоторым данным, человек с мнительностью и ипохондричностью тратит в год примерно от 50 до 100 тысяч рублей, и это минимум, на различные исследования, врачей и консультации. Не говоря уже о сильных физических переживаниях и о том, что организм подвергается болезненным и ненужным процедурам. Одно дело — сдать кровь, другое — проходить более серьёзные обследования.

Что можно с этим сделать? Задача сложная. Неправильно ставить себе целью избавиться от симптомов. Если кажется, что это возможно, то, скорее всего, это маловероятно: от телесных симптомов невозможно избавиться полностью. Речь идёт о попытке разорвать порочный круг: телесный процесс — тревога — телесный процесс — тревога. В какой-то момент нужно разделить эти два феномена, чтобы на этом месте сформировалось что-то новое: навык иной интерпретации, иной способ мышления, понимание того, что телесный процесс не обязательно означает опасное заболевание.

Перечисленные процессы соотносимы и с людьми, у которых есть хронические заболевания. Ипохондрия может возникать у тех, кто действительно болен: реальное заболевание способно провоцировать тревогу, и человеку будет постоянно казаться, что происходит что-то ещё более серьёзное. Таких людей также можно направлять к психологам и психотерапевтам. Вообще нет ничего плохого в том, чтобы ходить к психологу и здоровым людям. Другое дело, что если ипохондричность не мешает человеку жить, он, вероятно, и не пойдёт. Но если она ограничивает жизнь, если человек просыпается и засыпает с этой мыслью, не испытывает удовольствия и удовлетворения от жизни, обратиться за помощью вполне стоит.

Если тревога распространяется и на других людей, это тоже может быть проявлением ипохондрии и мнительности. Человек начинает беспокоиться не только о себе, но и постоянно тревожиться за близких.

Принять, что тревога может быть на всю жизнь, — сложная задача. Никому не хочется жить, зная, что есть какая-то часть, которая сильно отвергается, мешает и не даёт нормально существовать. Однако существуют психотерапевтические способы, позволяющие перестать рассматривать тревогу как внутреннего врага и превратить её в функцию. В тревоге самой по себе нет ничего плохого. Если человек хорошо её знает, понимает, как она развивается, знает её механизмы, понимает, на что она возникает и в каких случаях проявляется, в том числе на фоне телесных процессов, то тревогу можно сделать управляемой.

В какой момент начинается ипохондрия — вопрос открытый. Она может начаться с какой-то фиксированной ситуации. Например, человек пришёл к врачу, тот сказал: «У вас рак», а на следующий день позвонил и сообщил, что ошибся, что анализы перепутали и рак не у этого человека. Такая ситуация, конечно, может спровоцировать развитие ипохондрического состояния.

Ипохондрию могут провоцировать и множественные послания врачей, и многочисленные результаты исследований, когда одно и то же состояние разные врачи описывают совершенно разными словами. Факторов здесь может быть очень много.

Бывает, что болезнь обнаруживается без каких-то существенных симптомов. Здесь может работать механизм индуцирования, в том числе внутреннего. Это похоже на просьбу не думать о белом пингвине в течение следующего часа: через некоторое время человек обнаруживает, что как раз о нём и думает. Так же и здесь: узнав о каком-то процессе, например о гриппе, человек вдруг замечает, что у него начинают развиваться физические симптомы, соответствующие этому процессу. Это тоже может иметь психологическое или физическое содержание. Здесь всё зависит от внутренних интерпретативных процессов мышления.

Методы психотерапии, которые я практикую и которым посвящён мой проект в Facebook, построены на классических когнитивно-поведенческих методах. В двадцатых числах марта я буду проводить практическую онлайн-группу из пяти встреч, не больше чем на десять человек. Это будет возможность поработать с собой и увидеть, как можно менять эмоции и стратегии мышления в контексте ипохондрических реакций, то есть работать с процессами мышления и интерпретации.

Медитация, конечно, прекрасна и возможна, но скорее как следующий этап. Она доступна, когда тревога человека находится в оптимальной зоне возбудимости. При интенсивной тревоге медитация маловероятна: человеку не за что зацепиться. При ипохондрии главный страх бывает связан даже с самим прикосновением к внутреннему миру. Поэтому использовать медитацию лучше позже.

Из литературы на эту тему можно назвать «Свободу от тревоги» — это в большей степени психологическая книга. Я также люблю Ирвина Ялома: его работы пронизаны успокоением. «Вглядываясь в солнце» — тоже хорошая книга. Ялом — известный психотерапевт, его книги научно-популярные, и их можно читать как способ немного обнаружить себя в пространстве, понять, кто я и что я.

Но специальную литературу нужно на что-то внутри себя опирать. Должны уже быть определённые внутренние основания, опоры и ресурсы, которые позволяют что-то читать. Если у человека сильная тревога, особенно если он ипохондрик, чтение может, наоборот, ещё больше напугать и усилить тревогу. Нужен момент, который позволит немного успокоиться и найти психическое убежище — это имеет особое значение.

Не так важно, пойдёте вы к психотерапевту или к психологу: по содержательным аспектам они не отличаются. Главное, чтобы психолог знал стратегии и тактики работы в данном случае. То же относится и к психотерапевту: они, как и психологи, бывают разными.

Тревога связана со временем суток, а ипохондрия сама по себе — нет. Особенно это заметно по тому, как тревога разворачивается в течение дня: обычно утром она меньше, а к вечеру усиливается. Иногда под вечер она достигает такой интенсивности, что человеку трудно заснуть.

При беспокойстве за других используются схожие механизмы: меняется только логика интерпретации, сами интерпретативные механизмы и темы.

Ипохондрики не всегда способны признать, что у них есть проблема. Иногда это возможно, но чаще уже на крайней стадии. Порой человеку требуется время, чтобы прийти к психотерапевту; иногда это длится десятилетиями.