Боль как спасение: соматизация и детский опыт совладания со стрессами

Добрый вечер, уважаемые коллеги. Меня зовут Алла Лисенсова, я живу и работаю в Калининграде. Сегодня я хотела бы обсудить ряд вопросов, связанных с проблемой соматизации в современной детско-подростковой популяции. Мы поговорим о том, что это за феномен, какие особенности функционирования психики ребенка можно увидеть при состояниях, связанных с психосоматическими нарушениями, в том числе при соматизации.

Вебинар будет состоять из двух частей. Сначала я расскажу о теоретических аспектах проблемы, а затем мы уделим время ответам на ваши вопросы.

Я практический психолог и работаю с клиентами разного возраста — детьми, подростками и взрослыми — с различными проблемами. Значительная часть моей деятельности связана и с академической работой: много лет я занималась научными исследованиями в области психосоматических нарушений. Результаты этих исследований легли в основу материалов, которыми я хотела бы с вами поделиться.

Прежде чем говорить о соматизации как о достаточно распространенном феномене в современной среде — и среди детей, и среди взрослых, — важно понять, в какой социокультурной реальности он развивается. Ребенок не существует в вакууме: он проходит все этапы своего онтогенетического пути в определенных социальных, культурных, политических и других условиях. Поэтому важно обсудить факторы, которые определяют особенности психического развития современных детей.

Не менее важно и то, как мы понимаем самого ребенка. В действительности существуют две большие философии, две методологии его рассмотрения. Первая — понимание ребенка как находящегося в процессе становления, child is becoming. Это субъект, который развивается на протяжении достаточно долгого пути и обладает характеристиками, отличающими его от взрослого. Эти характеристики качественно и количественно изменяются на разных этапах онтогенеза, и ребенок постепенно становится взрослым, приобретая свойства зрелого человека.

Вторая методология рассматривает ребенка как субъекта здесь и сейчас, child is being. Это уже человек со свойственными именно ему индивидуально-психологическими характеристиками: у него есть свое мнение, представления о жизни и о себе как о ребенке. Это отдельный, автономный, хотя и условно самостоятельный субъект, приобретающий черты, присущие только ему.

Эти две философии не противоречат друг другу, однако в разных культурах и системах одна из них может доминировать. Это очень сильно влияет на практики воспитания, развития и обучения современных детей.

Если вернуться к социокультурным условиям, то можно выделить несколько пластов, которые сегодня определяют психическое развитие ребенка, в том числе особенности организации патологических состояний и соматизации. Первый важный процесс — глобализация. Современный мир приобретает уникальные, свойственные именно ему черты, и глобализация затрагивает различные особенности функционирования психики.

Например, миграция приводит к тому, что дети развиваются уже не в монокультурной, а в мультикультурной среде. Это требует адаптивности к лингвистическому многообразию, большей вариативности психики. При уязвимых характеристиках психического развития такие условия порождают множество стрессов. А стресс сегодня признан неспецифическим фактором риска развития любой психопатологии.

Глобализация заметно влияет и на экономическую организацию общества, отражаясь в социальном неравенстве. Детям вновь приходится приспосабливаться к этим условиям, формировать внутренние психические структуры, которые позволят достаточно эффективно существовать в многообразии неравенств.

С глобализацией, на мой взгляд, связано и изменение представлений о семье. Если некоторое время назад классической считалась нуклеарная семья с достаточно жестко закрепленными гендерными ролями и функциями, то сейчас существует множество семейных моделей. Речь не о том, хорошо это или плохо: это просто видоизменяет онтогенез психического в современном мире. Ребенку необходимо адаптироваться к новым семейным ценностям, установкам и убеждениям. Сдвигается возраст, в котором люди впервые становятся родителями, меняется организация быта, особенности финансовых отношений внутри семьи и многое другое.

Второй немаловажный фактор, серьезно затрудняющий адаптационные процессы в развитии ребенка, — поляризация общества. Мы наблюдаем ее в разных пластах реальности: в политике, в социальной сфере. Это значительно затрудняет развитие интегративных функций детской психики. Следствием может становиться сложное формирование идентификационных процессов.

В психологии развития сейчас активно обсуждается проблема аморфной гибридной идентичности. То, что раньше имело более устойчивые характеристики, в частности социальная идентичность как одно из новообразований подросткового возраста, сегодня становится менее определенным. Современным подросткам бывает трудно ответить даже на достаточно простые вопросы: что им нравится, куда они хотят двигаться в настоящий момент. Это не дает возможности сформироваться определенным внутренним опорам.

Еще один важный фактор социокультурной реальности — double bind современного общества. Мы помним концепцию Грегори Бейтсона, касавшуюся особенностей семейного функционирования у больных шизофренией. Сейчас социологи и психологи, несколько видоизменяя эту концепцию, экстраполируют ее на общественное устройство. Сегодня можно увидеть много двойственных социальных посланий.

Если говорить о детях и подростках, это особенно заметно в социальных институтах. Например, современная школа может транслировать ребенку идею творческого приспособления: «Будь спонтанен, развивайся, создавай, придумывай», — но собственными требованиями, условиями и ограничениями при этом сильно останавливать его спонтанность. Таких противоречий в современных посланиях очень много.

Еще один фактор, который, на мой взгляд, сильно влияет на детскую психопатологию, — культура достижений, или культура достигательства. Поддержка идеи развития через достижение идеальных стандартов затрудняет формирование адаптационных процессов в психическом развитии ребенка. Она не дает ему возможности выстраивать мотивационный план, связанный с достижением просто реалистичных целей, и затрудняет развитие мотивационно-волевой сферы.

Важна и позиция родителей по отношению к эмоциональным переживаниям и состояниям ребенка. Современное общество интенсифицируется, объем информации растет, а мир условно становится меньше. В таких условиях реакции, ориентированные на решение проблем, когда родители поддерживают рациональность и отрицают эмоциональность, действительно могут быть полезны для решения локальных задач. Однако для развития эмоционально-чувственной сферы, навыков распознавания и дифференцировки собственных эмоций, соотнесения эмоций с ситуацией это неблагоприятно. Эта часть развития либо останавливается, либо становится фрагментарной.

Итак, социокультурная среда влияет на то, в каких условиях развивается ребенок и какие практики по отношению к нему реализуются. Теперь можно перейти непосредственно к феномену соматизации. Спектр детских состояний, связанных с пограничными или уже достаточно грубыми нарушениями, сегодня очень разнообразен. По современной статистике, от 8 до 20% детей и подростков, обращающихся к педиатрам и подростковым терапевтам, имеют соматические симптомы, при которых в ходе клинической диагностики не обнаруживается органическая патология.

Если с педиатрами проводится достаточно серьезная психообразовательная работа, они направляют таких детей к соответствующим специалистам — детским клиническим психологам, детским или подростковым психиатрам, — чтобы те могли назначить лечение или предложить психотерапевтические программы.

Само понятие соматизации — одно из наиболее спорных в психологической науке, как и многие другие понятия, связанные с психосоматикой. Оно имеет давнюю историю. Пионерами в области изучения психосоматических нарушений были и остаются психоаналитики. Именно психоаналитические модели наиболее подробно объясняют явление соматизации: можно обнаружить более 60–70 различных подходов и теорий.

Сам термин был введен в терапевтический оборот Вильгельмом Штекелем в 1925 году. В дословном переводе с немецкого он означает «язык органов».

Если обобщить современные представления, можно выделить четыре варианта употребления понятия соматизации в психологической и медицинской науке. Первый — соматизация как одно из проявлений механизмов психологической защиты. Важно уточнить: именно одно из проявлений. До DSM-IV, например в DSM-III, соматизацию можно было обнаружить в приложениях как отдельный защитный механизм. Сегодня ее скорее рассматривают как составляющую классического вытеснения или других защитных механизмов. В этом случае человек телесными реакциями проявляет то, что связано с интрапсихическими конфликтами и требует разрешения.

Второй вариант — соматизация как первичное нарушение. Это состояние, которое в различных классификациях обозначается как соматоформное расстройство. Оно имеет определенные критерии и проявления, диагностируется и подлежит лечению, в частности согласно протоколам когнитивно-поведенческого направления.

Третий вариант — соматизация как сопутствующий процесс, например внутри расстройств шизофренического спектра. В этом случае она выступает частью более широкого расстройства.

Четвертый вариант — первоначальное понимание, заложенное, например, в работах Збигнева Липовски, который был одним из лидеров научного описания различных феноменов соматизации. Здесь соматизация рассматривается как явление, отражающее переживание человеком психологического стресса на телесном уровне. Это то, что связывает реакции человека на среду с их отражением в виде телесных проявлений.

Говоря о соматизации, мы рассматриваем некоторый спектр соматических симптомов. В детском и подростковом возрасте это преимущественно головные боли, но также различные алгические состояния: абдоминальные боли, мышечные боли, боли в спине. Возможны состояния, связанные, например, с эпизодами рвоты. Иными словами, речь идет о ситуациях, когда переживания ребенка на психическом уровне отражаются в телесных процессах.

В более широком контексте соматизация сегодня рассматривается исследователями как один из уровней психосоматических расстройств. Первый уровень — соматизация как телесные, соматические проявления. Второй — психосоматические функциональные нарушения. Третий — психосоматозы, то есть уже органические психосоматические расстройства. Соматизация относится к первому уровню.

На сегодняшний момент соматизация достаточно тесно связана с феноменом стресса. Нейробиологические и психофизиологические характеристики стрессовой реакции хорошо описаны. В частности, современные исследователи выделяют три варианта реакций, запускающихся в момент стресса, — так называемые психосоматические оси. Одной из наиболее изученных является адренокортикотропная ось. Она связана с выработкой адреналина, норадреналина и кортизола, запускающей хронические стрессовые реакции, которые могут вести к серьезным физиологическим изменениям, а затем и к определенным органическим последствиям.

В протоколе психотерапевтической работы важно помнить, что стресс становится патологичным тогда, когда ребёнок или подросток оценивает его как источник угрозы. То есть когнитивная оценка стрессового воздействия постоянно уходит в пространство небезопасности, в ситуацию фрустрации. Считается, что около 90% детей и подростков, обращающихся к психологам и психотерапевтам по поводу психосоматических нарушений, в своей основе имеют стрессовые реакции. Наша задача — тщательно собрать психологический и психосоматический анамнез, чтобы обнаружить, где произошло это замирание, где остановилось удовлетворение какой-то потребности ребёнка.

Соматизация также сильно связана с семейным контекстом. Эмоциональная жизнь ребёнка формируется в семье, и здесь важны семейные установки, представления, особенности реакции родителей на всё, что связано с телесностью и здоровьем. Артур Барски описал и ввёл феномен самоценсорной амплификации, или самоценсорного усиления. Речь идёт о серьёзной фокусировке родителей на телесных процессах ребёнка. Например, ребёнок заболел, у него болит живот, и мама в своей тревоге сразу предполагает: «А вдруг это аппендицит?» Не справляясь с собственной тревогой, она вкладывает её в ребёнка, и у него формируется определённый когнитивный феномен самоценсорной амплификации.

Алекситимичность полностью исключает фокусировку внимания ребёнка или подростка на внутренних процессах и переводит этот фокус вовне. Ситуация описывается не через призму «я присутствую здесь, я что-то чувствую, у меня есть эмоциональные состояния и реакции», а как будто человек находится снаружи и рассматривает происходящее только с точки зрения рационального разрешения или практической значимости.

Третий важный момент — слабость фантазии, то есть недостаточно развитая способность к фантазированию. У алекситимиков эмоциональная жизнь как будто сворачивается внутрь, но есть и ещё одно серьёзное следствие: алекситимичность не даёт развиваться эмоциональным коммуникациям. Человеку трудно представить и предъявить какую-то часть своей эмоциональной жизни в контакте с другим.

У ребёнка с бронхиальной астмой это может проявляться так: он просто говорит «мне страшно», но дальше не возникает пространства, в котором его можно успокоить, в котором мама видит его страх, а ребёнок может разделить с кем-то свою тревогу. В этом месте у детей возникает большой разрыв: ребёнок как будто становится изолированным.

Если возвращаться к эмоциональной части, то эмоция, вероятно, является ключевым звеном между соматизацией и стрессовыми событиями. Здесь очень важна эмоциональная осознанность: не только то, как я называю и различаю свои эмоции, но и вообще понимание того, что происходит внутри меня в моей эмоциональной жизни. Важно и то, могу ли я обозначать эмоции других. Если говорить в терминах когнитивных моделей, то это связано с моделями эмоционального интеллекта, структуры которых достаточно хорошо описаны.

У подростков самоценсорная амплификация иногда проявляется в неспособности различать источники телесных ощущений. Например, подросток пробежал на физкультуре 800 метров, а на следующий день проснулся с болью в мышцах. Он пугается, и если у него нет опыта придавать этим ощущениям иной, нетревожный смысл, то он попадает в патологический круг: телесные проявления вызывают тревогу, а тревога усиливает телесные проявления. Он не может понять, болят ли мышцы потому, что накануне была физическая нагрузка, или потому, что с ним происходит что-то опасное. Это, кстати, один из путей к развитию ипохондрического расстройства в более взрослом возрасте.

Если говорить о личностных структурах, важно учитывать темпераментальные характеристики. Темперамент как биологическая основа характерологии имеет большое значение. С точки зрения соматизации выделяют три важные части темперамента, особенно хорошо описанные применительно к детскому возрасту.

Первая — негативная аффективность, то есть фокусировка ребёнка на сильных негативно окрашенных переживаниях: гневе, досаде, обиде, тоске, страхе — на всём том, что в психологии эмоций называют отрицательными эмоциями.

Вторая темпераментальная характеристика — тревожная сензитивность, то есть повышенная чувствительность к стимулам, вызывающим у ребёнка тревогу. Такие дети хорошо заметны, например, в детском саду: впервые заходя в группу, они идут очень осторожно, ни к кому не подходят, могут какое-то время стоять неподвижно. Их способ обращаться с новизной скорее уходит в сторону тревожной реакции и тревожных состояний.

Третья важная для соматизации характеристика — патологическая застенчивость. Сама по себе застенчивость — просто одна из характеристик, которыми все мы в разной степени обладаем. Но патологическая застенчивость формирует определённый уровень социальной недоступности. Если ребёнок переживает весь спектр социальных эмоций — неловкость, смущение, стыд и так далее, — это сильно затрудняет развитие поддерживающих социальных коммуникаций. В свою очередь, это ведёт к выраженной тревоге, социальной тревожности и оставляет ребёнка в изолированном состоянии, в котором он не может получить социальную помощь.

Можно наблюдать и гендерные различия в соматизации. До подросткового возраста мальчики и девочки примерно одинаково демонстрируют реакции соматизации — насколько это можно оценить через интервьюирование, наблюдение и диалог. В подростковом возрасте частота несколько меняется: девочки в самоотчётах сообщают о большем количестве соматических реакций. Это может быть связано с тем, что пубертатный возраст и гормональный фон по-разному переживаются мальчиками и девочками. Но, вероятно, существенную роль играет и культура.

Например, в российской культуре предъявление соматических жалоб может противоречить представлениям о маскулинности: «мальчики не плачут», «мальчики не жалуются». Это не означает, что уровень соматизации у мальчиков ниже. Скорее различается то, каким образом мы можем её обнаружить и наблюдать.

Что касается психологической помощи, существуют стандарты классической психотерапевтической работы с явлениями соматизации у детей и подростков. Они предполагают разные уровни воздействия. Психологи участвуют в дифференциальной диагностике: педиатры часто просят проконсультировать ребёнка и дать заключение о том, могут ли его соматические проявления носить преимущественно психогенный характер.

Большой пласт занимает психообразовательная работа. Существует множество психообразовательных программ; благодаря им создавались, в частности, школы бронхиальной астмы. В таких группах психологи учат родителей справляться со стрессом и помогать детям справляться с ним. Психообразовательная деятельность, на мой взгляд, вообще является преддверием психотерапии, не только при соматизации.

Дальше идёт классическая психотерапевтическая работа, которая включает работу с родителями, семейную терапию и терапию ребёнка. Используются интегративные модели: гештальтерапия, когнитивно-поведенческая и динамическая терапия. При этом нет задачи лечить непосредственно соматическое проявление.