Психологическая помощь при ПТСР

Для тех, кто присоединился к нам онлайн, ещё раз добрый день. Наша лекция посвящена посттравматическому стрессовому расстройству. Около 50 минут я буду рассказывать, а затем у нас будет полчаса для вопросов. Их можно писать в чате или задавать открыто, как вам удобно.

Мне хотелось бы, чтобы эта лекция была максимально приближена к реальной практике. В книгах многое уже написано, а реальный опыт можно услышать от человека, который этим занимался. У меня, с одной стороны, не очень большой опыт работы с посттравматическими стрессовыми расстройствами, но это зависит от того, что именно называть ПТСР. Одно время считали, что люди, проживавшие в зонах, пострадавших после аварии на Чернобыльской АЭС, испытывают симптомы ПТСР; существовала и другая точка зрения. Если относить эти переживания к ПТСР, то опыт у меня большой: с 1987 года я жил в Гомеле и Гомельской области, работал с чернобыльцами. Был опыт работы с афганцами, которые поступали в отделение неврозов, где я работал, и с жертвами изнасилований, лечившимися там же. Моя диссертация была посвящена отдалённым последствиям аварии на Чернобыльской АЭС, и тогда мы напрямую связывали это с ПТСР.

Я решил необычно начать лекцию — с небольшого эксперимента, который позволит каждому немного почувствовать на себе, что такое ПТСР. Впервые мне показали его во время обучения когнитивно-поведенческой психотерапии в Голландии, в Утрехте. Я до сих пор иногда использую его на группах: он яркий, хотя и несколько острый.

Я предложил вам удобно сесть, закрыть глаза и внимательно слушать. Сказал, что смотрю на ваши лица, имена и подписи в Zoom и через некоторое время выберу одного человека, назову его имя и фамилию, а он должен будет рассказать группе свой самый большой жизненный секрет. Затем я пролистывал экран, как будто выбирая, кого назвать. Но никого не назвал и не собирался называть.

Это упражнение направлено на то, чтобы понять, что происходит с нами в ситуации стресса. У Альберта Эллиса, одного из основателей когнитивно-поведенческой психотерапии, была знаменитая схема ABC. Один из важных феноменов при ПТСР раньше переводили как «погружение в события», а сейчас чаще называют интрузией: это навязчивое повторное переживание травматических событий.

Если мы непосредственно не участвуем в подобных событиях, то на первом этапе обычно очень живо интересуемся всем происходящим. Мы заходим в Telegram, читаем новости, пытаемся узнать, что случилось и что происходит. Я, во всяком случае, смотрю новости несколько раз в день. По сути, это тоже погружение в события: оно позволяет справиться с тревогой неопределённости. Когда есть информация, кажется, что ты хотя бы немного понимаешь, что происходит вокруг.

Через некоторое время наступает усталость: мы устаём переживать, читать, думать об этом, волноваться за близких и коллег. Наступает вторая фаза — avoidance, или избегание, иногда его называют отрицанием. Вот два принципиальных слова, которые важно запомнить: погружение и избегание.

Это хорошо знакомо нам по историям ветеранов Второй мировой войны. Когда в школы приглашали ветеранов, одни с удовольствием приходили и рассказывали о пережитом, а другие отказывались и старались не вспоминать эти события. Одни находились в погружении, другие — в избегании.

До сих пор не решён вопрос: должны ли психологи и психотерапевты занимать активную позицию по отношению к жертвам катастроф, насилия, войны? То есть самим приходить, предлагать помощь, начинать разговор — или сообщать о том, что мы есть, и ждать, пока люди обратятся сами? Ответа нет, потому что мы никогда не знаем, в какой фазе находится конкретный человек. Если он в фазе погружения, он может быть безумно благодарен за возможность поговорить. Если в фазе отрицания, наше вмешательство, скорее всего, вызовет агрессию. Это будет похоже на ситуацию, когда человеку, который старается не читать новости, подсовывают Telegram со словами: «Прочитай, что там написано».

С другой стороны, есть точка зрения, согласно которой чем раньше начинается психологическая помощь жертвам ПТСР, тем лучше прогноз и выше вероятность ремиссии. Поэтому однозначного ответа нет. Но для нас это означает, что нужно быть аккуратными. Если вы начали разговаривать с человеком и видите, что он не откликается, не хочет говорить о травме, говорите о том, что ему интересно. В работе с жертвами чернобыльской катастрофы было поразительно, что люди преимущественно говорили о бытовых проблемах, а не о переселении и стрессе переезда. Думаю, это не имело принципиального значения: переживания всё равно постепенно прорабатывались.

На мой взгляд, главная техника в работе с ПТСР — то, о чём мне ещё 25 лет назад рассказывали психологи, работавшие в Армении и Азербайджане во время конфликта, — это вентиляция эмоций. Задача в том, чтобы человек рассказал о происходившем и смог, условно говоря, провентилировать свои эмоции. Слово, может быть, не очень красивое, но суть именно в этом. При этом важно ясно понимать: если человек не хочет этого делать, не надо его заставлять.

Это не классическая гештальт-терапевтическая работа с вопросами: «Чего ты хочешь? Что для тебя важно? Сформулируй свой запрос». В работе с ПТСР об этом нужно забыть. Это другая работа: быть рядом, контейнировать, действовать аккуратно. Если человек находится в фазе погружения, нужно позволить его мозгу и психике переработать, «провентилировать» то, что с ним происходило.

Работа с ПТСР сложна ещё и потому, что, если вы сами не участвовали в тех событиях, которые пережил человек, у него часто возникает по отношению к вам раздражение. Мне долго было непонятно, почему: ведь ты хочешь помочь. Существовало много интерпретаций, но мне понравилось объяснение Кемпинга — зависть. Человек, переживший травмирующее событие, в каком-то смысле завидует тому, кто его не пережил: тебе удалось избежать этого, тебе повезло, а мне — нет. Это раздражение нужно контейнировать и быть к нему готовым: оно нормально.

В 1980–1990-е годы, когда многие афганцы вернулись с войны, для них создавали специальные центры. Например, в Витебске, где большая дивизия ВДВ участвовала в боевых действиях, построили центр для афганцев. Мой коллега, учившийся со мной на одном курсе, был заведующим отделением неврозов в этом центре и сам был афганцем. Лучше всего этим людям помогают те, кто сам в большей или меньшей степени оказался в похожей ситуации. Это похоже на принцип анонимных алкоголиков: считается, что лучше всего зависимость понимают те, кто сами через неё прошёл и преодолел её. В идеале помогать должны люди, пережившие подобные травмирующие события, но и мы можем помогать, если готовы к возможному раздражению.

Первая фаза — фаза погружения — характеризуется навязчивыми воспоминаниями о травмирующем событии. Это знаменитые флешбеки, вспышки, когда человек идёт, сидит или лежит и вдруг ощущает, будто снова оказался в той ситуации. Возможны иллюзии. Даже у человека, который находится далеко от зоны событий, в первую неделю после начала тревожных событий громкий звук на улице может вызвать реакцию: «А не бомбят ли?» Можно представить, что происходит с тем, кто был в гуще событий. Возникает постоянная настороженность.

Появляются интенсивные и мучительные переживания в ситуациях, напоминающих травму. Люди стараются не смотреть фильмы, не сталкиваться с напоминаниями. После Чернобыля долго обсуждались марафоны, посвящённые этой теме. Выяснилось, что польза от них меньше вреда: такие мероприятия не только собирают деньги, но и насильно заставляют людей повторно переживать травматические события.

Возникают массивные вегетативные реакции во всех ситуациях, которые напоминают событие. Когда вы сидели с закрытыми глазами во время эксперимента, у кого-то могло сильнее забиться сердце, вспотеть ладони, появиться дрожь в руках. Представьте, что этот полутораминутный опыт нужно умножить на сто — и переживать каждый день. Мысли, эмоции, телесные реакции становятся во много раз сильнее и повторяются постоянно.

Во время упражнения могли возникнуть страх, стыд, злость, ненависть, ярость: «Что это за задание?» У кого-то, напротив, появлялось спокойствие или облегчение: «Наконец-то расскажу, и станет легче». Гамма эмоций может быть разной, но они сильные. При ПТСР всё это гораздо интенсивнее и происходит каждый день. Человеку, который не был на войне, сложно представить, что в этот момент происходит с психикой.

Особенно важно то, что при насильственных действиях со стороны других людей рушится базовая иллюзия, с которой мы все живём: мир в порядке, мир справедлив и достаточно безопасен, люди добрые. Иллюзия о том, что мир и люди «окей», рушится моментально. Почти у 100% жертв пыток развивается ПТСР. Ничего хорошего из этого не будет.

Меняется отношение к себе и к окружающим. Человек перестаёт верить в собственные силы. Негативный опыт, полученный от других людей, генерализуется на весь мир: мир плохой, мир против меня, от него нельзя ожидать ничего хорошего. Поэтому человек стремится избегать всего, что может напомнить о травме: разговоров, действий, объектов, ситуаций, контактов — всего, что вызывает тревожные воспоминания. В том числе избегаться могут психологи и психотерапевты, если сама встреча с нами воспринимается как такое напоминание.

Ещё один важный симптом — заметное изменение возбуждения и реактивности нервной системы. Люди, пережившие ПТСР, более раздражительны; раздражительность становится их внутренним фоном. Можно предположить, что во время войны все рецепторы работают в режиме повышенной чувствительности, чтобы избежать опасности, и затем эта повышенная сенситивность остаётся на всю жизнь. Там, где я могу просто вздрогнуть, человек с ПТСР может отреагировать гораздо сильнее: порог чувствительности нервной системы у него ниже.

Поэтому характерны раздражительность, вспышки гнева, агрессивное поведение. Если у человека развита ретрофлексия, это может принимать форму аутоагрессии. Также свойственны настороженность, реакция испуга на незначительные стимулы, нарушение концентрации внимания и сна.

Последний, четвёртый критерий — нарушения когнитивных процессов и эмоционального состояния. Таким образом, выделяют четыре группы симптомов: погружение, избегание, раздражительность и когнитивно-эмоциональные нарушения. Среди эмоций особенно заметны страх, гнев, вина и стыд. Здесь возможны парадоксальные реакции: вина выжившего, стыд выжившего, Стокгольмский синдром, а иногда даже благодарность по отношению к агрессору — например: «Спасибо, что не убил».

Самое главное и самое тяжёлое, на мой взгляд, — заметное снижение интереса к прежде значимым событиям жизни. Создаётся впечатление, будто у человека исчезает то, что психиатры называют энергетическим ядром личности: то, что движет нас к проектам, творчеству, работе, строительству дома, желанию сделать красивую лужайку. У людей, переживших ПТСР, жизненный горизонт как будто сужается, и пропадает образ счастья.

В норме у каждого из нас есть такой образ, и мы как-то к нему движемся. А у этих людей он, к сожалению, пропадает. Они столкнулись с реальностью, прямо как у Кафки: «Я ни в чём не виноват, но я пострадал». Мир перестаёт быть справедливым и безопасным. Наказание может случиться ни за что, а всё, что ты строил, в любой момент может рухнуть не по твоей вине.

Это крушение базовой иллюзии о том, что плохое может произойти со мной, только если я виноват. А здесь — прямо Кафка: ты ни в чём не виноват, но можешь оказаться наказанным. За что? Ни за что. Поэтому очень сложная работа — вернуть человеку этот горизонт счастья. Кроме того, устойчиво снижается способность испытывать положительные эмоции, в том числе чувство любви. Будто любовь становится недоступной.

Теперь о терапии. Историю диагноза мы уже не успели обсудить; если интересно, прочитайте, там много важного о том, как к этому диагнозу пришли. С технической точки зрения, на мой взгляд, в работе с чистым ПТСР нет ничего особенно сложного. Если говорить языком гештальт-терапии, здесь не требуется какой-то особой внутренней технологии, сложных гипотез или экспериментов.

По большому счёту задача терапевта ограничивается первичным навыком, который все изучают в начале обучения, на первой и второй ступени: работой с отреагированием. Нужно позволить человеку говорить о своей боли и при этом не спешить его лечить. Не торопиться с интервенциями, не эксплорировать, не фрустрировать. Здесь нужен именно базовый навык — работа с отреагированием.

Принципиальные особенности состоят в нескольких вещах. Скорее всего, вы встретитесь с раздражительностью в свой адрес, причём немотивированной. Её нужно контейнировать, оставаться устойчивым. Вы можете столкнуться с завистью: «Тебе повезло, ты там не оказался, а мне не повезло». Человек может понимать иррациональность своей зависти, но всё равно испытывать её.

Также вы встретитесь с рентной установкой: человек, вероятно, будет просить к себе особого внимания, иногда нарушая сеттинг. Здесь, как мне кажется, нужна гибкость: возможно, разрешить ему звонить или писать СМС — в зависимости от ситуации.

Если вы работаете бесплатно, то есть занимаетесь волонтёрством и сами не находитесь в районе боевых действий, лучше помогать от избытка собственной психической энергии. Если вы находитесь внутри ситуации войны, нужно мобилизоваться и помогать, потому что таков наш долг: не до размышлений, есть силы или нет, — встал и пошёл. Но если вы не внутри этой ситуации, будьте внимательны к себе: помогайте тогда, когда ваш аккумулятор заряжен.

Почему это важно? Вы оказываетесь в позиции матери, а она всегда в некотором смысле мазохистическая. Когда вы бесплатно отдаёте человеку кусок своей жизни, ваша позиция тоже может стать мазохистической. Но это не ваши дети. Материнская любовь безмерна, хотя и у неё есть предел. Ваш предел по отношению к этим людям меньше, и его надо хорошо понимать: сколько людей вы можете взять, как долго способны бесплатно работать с одним человеком.

Будьте к этому внимательны, потому что, если вы начали работу, её нужно продолжать. Завершение в значительной степени определяет не терапевт, а клиент, а завершение может быть проблематичным именно из-за рентных установок. В этом и состоит одна из тяжестей работы с жертвой посттравматического стрессового расстройства: нужно очень внимательно относиться к собственным ресурсам.

Что касается самой психотерапии, технически ничего особенно сложного здесь нет, кроме этих деталей. Очень хорошая форма работы, позволяющая помочь большему количеству людей и облегчающая процесс для самих участников, — совмещение индивидуальной и групповой психотерапии. В идеале это должна быть группа людей, переживших события примерно одного характера. А если терапевт сам пережил подобные события, это вообще идеальная группа.

Если есть депрессия, конечно, нужно рассматривать антидепрессанты. Важно понять, какая это депрессия: экзистенциальная или клиническая, — и в зависимости от этого подбирать препараты. Лучше, чтобы клиента посмотрел грамотный психиатр с опытом работы с депрессией: у него просто более натренирован глаз.

Нужно помнить, что сегодня существует огромное количество хороших антидепрессантов. Основная проблема в том, что до сих пор нет предикторов, которые позволили бы заранее сказать: этому пациенту нужен ингибитор обратного захвата серотонина, этому — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, а этому вообще нужен трициклический антидепрессант. Психиатр назначает препараты во многом вслепую, исходя из своего опыта. Заранее мы не знаем, сработает конкретный антидепрессант или нет. Нет и биохимического анализа, который позволил бы это предсказать.

Раньше контроль эффективности антидепрессанта проводили через две недели, сейчас — через месяц. О том, работает препарат или нет, можно судить только через две-четыре недели после начала приёма. Для пациента это самое тяжёлое время: антидепрессант может не сработать, а человек целый месяц мучается. Но другого выхода нет.

Нормой считается смена до четырёх антидепрессантов. Эти четыре месяца могут быть для человека очень тяжёлыми, и его нужно поддерживать, постоянно говорить: депрессия хорошо лечится, тебя обязательно вылечат. Когда я работал в отделении неврозов, я особенно радовался двум категориям пациентов: людям с депрессией и с паническим расстройством, паническими атаками. Я знал, что медикаментами их можно вылечить.

С фобиями, тревогой, различными травматическими и истерическими состояниями многое зависит от того, как пойдёт психотерапия и как подействуют медикаменты. А депрессию и паническое расстройство можно вылечить антидепрессантами, если достаточно упорно подбирать препарат и его дозировку.

Антидепрессанты можно и нужно назначать, они хорошо работают. Но нужен опытный и настойчивый психиатр — не тот, кто назначил препарат и сказал ждать, а тот, кто через две или три недели готов увеличить дозу, изменить способ введения, сменить антидепрессант. Человеку должно становиться легче. У нас огромный арсенал хороших антидепрессантов.

Оптимальная схема, принятая сегодня во всём мире, — совмещение антидепрессантов и психотерапии. Это идеальная ситуация. Психотерапия может быть не эксплорирующей, а поддерживающей, но сочетание этих двух подходов оптимально, если человек нуждается в антидепрессантах.

Таким образом, есть несколько видов помощи: индивидуальная психотерапия как работа с отреагированием, групповая психотерапия — то же отреагирование, но в группе, различные релаксационные техники и психофармакотерапия.

Меня, вероятно, спросят: «А где ДПДГ?» Коллеги, я не обучался ДПДГ и не знаю этого метода. У меня много скепсиса по его поводу, потому что теория, лежащая в основе ДПДГ, кажется мне весьма проблематичной. Но уважаемые мной коллеги, в частности Алла Вишневская, говорят, что это работает. Поэтому я не буду рекомендовать то, чего не знаю, но, возможно, метод действительно работает.

Наверное, существуют и подобные техники из НЛП. Я НЛП тоже не учился, поэтому не знаю. Скорее всего, если их рекомендуют, они могут работать. В принципе, это тот арсенал, с которым мы работаем.

На вопрос о личной поддержке в нынешних угнетённых условиях я бы ответил так: самое главное для меня — то, что я по-прежнему верю, что психотерапия меняет мир. После крымских событий 2014 года у меня было много сомнений, полное разочарование. Но сейчас научным фактом считается, что общий уровень насилия в мире снижается. У Пинкера есть книга об этом: в мире меньше войн и насилия, в частности в Европе.

У меня есть впечатление, возможно иллюзорное, что свою роль в этом сыграло развитие психотерапии на Западе за последние сто лет. Точно можно сказать, что люди, прошедшие психотерапию, менее агрессивны. Мы видим это среди коллег. Помните знаменитое выражение Данилы Хломова: человек, который не прошёл психотерапию, — претеррористическая личность. В этом, мне кажется, есть доля истины. Мне помогает ощущение, что я занимаюсь делом, которое уменьшает в мире аннигиляционную, брутальную агрессию.

А ещё я долго искал, что может мне помогать сейчас, когда ничего не читается и не смотрится. Я спасаюсь новой музыкой: последний месяц покупаю много новых компакт-дисков и слушаю музыку, которую раньше никогда не слышал. Это единственное, что мне сейчас помогает, — новые впечатления и возможность переключить внимание на удовольствие. Старая музыка почему-то не работает, а новая работает.

На вопрос о том, насколько правильно при фазе погружения позволять клиенту полностью погружаться в травмирующие воспоминания, если есть риск, что это травмирует его ещё больше, я бы сказал следующее. Если речь не идёт о психически больном человеке с тяжёлой симптоматикой, я всегда отношусь к сидящему напротив клиенту не как к слабой, а как к сильной личности.

Я не люблю заниматься психотерапией онлайн. Если есть выбор между онлайн- и офлайн-форматом, я предпочту офлайн. То же касается работы с группами. Теоретическую часть можно давать онлайн, можно проводить индивидуальные сессии и технические разборы, но групповой динамикой заниматься онлайн сложно. Люди не видят взглядов друг друга, не понимают, направлены ли эти взгляды на них, все смотрят прямо. Нет полноценной коммуникации, нет тех интриг, группировок и двоек, которые возникают в живой группе.

Что касается ПТСР, здесь дистанция онлайн-формата, возможно, полезна. Многие говорят: «Когда я онлайн, я сижу в своей комнате, в знакомой обстановке, а ты далеко, и мне легче». Вероятно, так легче начинать работу и, может быть, продолжать её. В идеале, если это возможно, онлайн-встречи стоит чередовать с очными — например, встречаться лично раз в месяц или раз в два месяца.

Работа онлайн существовала даже у аналитиков задолго до пандемии: когда начался ковид, выяснилось, что 50–70 процентов аналитиков давно работают онлайн. Мы никуда от этого не денемся. Но если вести программы первой и второй ступени гештальт-терапии только онлайн, то, на мой взгляд, и сертификат должен быть сертификатом онлайн-терапевта.

Как пациенту понять, что антидепрессант работает? Во-первых, уменьшаются дневные колебания настроения. При классической депрессии утром обычно хуже, а к вечеру лучше; эти пики начинают сглаживаться. Во-вторых, улучшается аппетит. В-третьих, немного нормализуется сон. И самое главное: при клинической депрессии человеку ничего не хочется, и именно от этого люди страдают больше всего.

В норме мы этого не замечаем, но нам всё время чего-то хочется: посмотреть в окно, послушать музыку, включить сериал, выпить чаю, поговорить с друзьями. Есть такая постоянная ткань желаний. При депрессии желаний нет.

Первый маркер выхода из депрессии — когда вдруг ловишь себя на мысли, что захотелось почитать книгу, включить телевизор, что-нибудь приготовить, с кем-то поговорить. Появляются желания, потребности.

При депрессии очень хорошо помогают животные. Почему? У животных чистый Id. Полезна и физическая активность. Депрессивные люди прямо ждут момента, когда пойдут гулять с собакой. Не знаю, как это объяснить нейрофизиологически, но при физической активности депрессия немного уменьшается, возможно, за счёт выработки энкефалинов, эндорфинов и так далее. Люди начинают больше ходить, удлиняют маршрут. В деревнях женщины стараются больше работать на огороде.

И когда вы начинаете Id-овски реагировать на животное, вам хочется его погладить, обнять, прижаться — значит, вы уже чуть-чуть выходите из депрессии. Этого безразличия больше нет. Вот базовые признаки: дневные колебания настроения, сон, аппетит и, самое главное, появление потребностей и желаний.

Когда я работал в клинике, антидепрессантов было не так много, зато они были мощными и с сильными побочными действиями. Так называемые трициклические — например, амитриптилин. Современные антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, работают мягче, и выход из депрессии на них более постепенный.

А трициклические работали очень интересно. С утра приходишь на обход, смотришь на человека — у него уже глаза другие. Спрашиваешь: «Ну как вы?» — «Владимир Владимирович, всё, закончилось». Прямо так бывало. На ингибиторах обратного захвата серотонина я такого не видел, но зато у них нет таких побочных действий.

И всегда помните: антидепрессанты не вызывают ни психологической, ни физиологической зависимости. По современным данным, если у человека клиническая депрессия возникла впервые, антидепрессанты нужно принимать не полгода, как считалось раньше, а год. Даже если через месяц, полтора или два стало легче, стоит принимать их год: предполагается, что это уменьшает вероятность рецидивов. А потом аккуратно снижать дозировку.

Мне кажется, я сказал всё, что хотел. Хочу пожелать нам всем только одного: чтобы война побыстрее закончилась и было мирное небо. Больше ничего. А так — работайте и работайте. Старайтесь поменьше причинять вреда и зла окружающим. Сейчас это особенно важно.

Будьте очень аккуратны с коллегами, старайтесь ничего на них не отыгрывать. Сейчас лучше воздержаться от критики друг друга в комментариях и под постами. Потом всё закончится, и мы вернёмся к обычной жизни. Хотя, конечно, может разрывать, потому что мы сами находимся в этой ситуации. Но сейчас важно поддерживать, поддерживать, поддерживать, находить ресурсы для поддержки, для сближения, а не для разрыва.

И не нужно быть себе слишком садистическим Super-Ego. Ну, сорвались на кого-то — извинитесь и постарайтесь больше так не делать. Но мы тоже люди, мы тоже в этой ситуации, мы живые, всё может быть. Как я всегда говорю: ошибся в жизни — исправил ошибку и больше её не повторяешь. Можно немного себя поругать, но не слишком сильно.

Спасибо огромное. Спасибо участникам, что вы пришли. В следующий раз мы точно расширим формат, чтобы нас поместилось больше: не ожидали такого ажиотажа. Хорошего вам дня, приходите в следующий раз. Продолжим наши интересные, вкусные завтраки по понедельникам.

Заботьтесь о себе. Встретимся в следующий понедельник. Обязательно пересмотрим формат. И большое спасибо организаторам за то, что всё это технически устроили, — это большое дело.

Мы знаем, что многие не смогли подключиться, и сильно переживаем по этому поводу. Поэтому сделаем запись, чтобы она была доступна. Володю пропустить было жалко, поэтому он запечатлён на видео, и все, кто не смог подключиться, смогут его услышать.

Спасибо за ваши благодарности. Придётся расставаться. Всего вам наилучшего. Пусть всё это побыстрее закончится.