Лекция 6

Сегодня я хотела бы продолжить некоторый экскурс в психотерапию: что это такое, как её используют, как она устроена. Понятно, что даже весь цикл лекций на этом интенсиве не может описать ни весь диапазон психотерапии, ни её детали. Но некоторый абрис, общий взгляд на этот процесс иногда бывает полезен, потому что детализация доступна вам в учебных группах, специализациях и так далее. Когда видишь процесс в целом, становится яснее общая стратегия проведения психотерапии.

Размышляя вчера о психотерапии, я подумала: а с чего она началась? По большому счёту, с недоумения, с некоторого парадокса. Есть люди, которые больны, — и тогда всё понятно. Есть люди, которые здоровы, и, кажется, в здоровом теле здоровый дух: у них ничего не повреждено, нет увечий. Но почему-то эти люди страдают не меньше, а иногда и больше других. Недаром у православных старцев эта пословица звучала так: «В здоровом теле здоровый дух — большая редкость». Потом мы потеряли это уточнение — «большая редкость».

С давних времён замечали, что физическое здоровье не гарантирует внутреннего, психического здоровья. Особенно ясно это стало тогда, когда Зигмунд Фрейд начал научные исследования человеческого страдания и боли. Человек может быть целостным внешне, здоровым, часто успешным, жить в благополучной семье — но внутри ему тяжело и сложно. Он испытывает тревогу, депрессию, нередко ненавидит себя, испытывает к себе отвращение и невыносимость жизни до такой степени, что готов себя убить.

Он боится себя, чувствует, что внутри есть нечто непонятное, страшное, неуправляемое, угрожающее, что в любой момент может вырваться. Он говорит: «Во мне есть что-то, чего я не перенесу. Пострадаю либо я, либо моё поведение так разрушит важные отношения и важные аспекты моей жизни». Тогда человек становится избыточно осторожным, сдержанным или пытается хаотично и деструктивно справляться со своими переживаниями.

Приходя к психотерапевту, он говорит: «Я не знаю, кто я, не знаю, какой я. Я понимаю, что во мне много напряжения, мне страшно от того, что есть внутри. Помогите мне». И это не зависит от интеллекта или благополучия. Однажды очень образованная женщина с пятью образованиями в ответ на предложение принести мне банк своих проблем, желаний, ресурсов и потребностей принесла маленькую бумажку, на которой было написано: «Я хочу, чтобы вы сказали мне, чего я хочу». Человек бывает настолько отделён от себя, настолько боится и не понимает себя, что ему действительно нужен другой — тот, кто пройдёт этот путь вместе с ним.

Люди, которые стали заниматься психикой, пытались её структурировать, понять и выдвигали различные гипотезы о том, как устроена человеческая психика. Психоаналитические теории, описывающие её структуру, например структурная модель с Ego и Super-Ego, а также модель второй топики с причудливым сочетанием Id, многое объясняют, но не всё. Замечательна и теория Self в гештальт-подходе, которая описывает, как человек проживает свою жизнь, как строит контакт со своими потребностями, историей жизни, языком, как удовлетворяет или не удовлетворяет свои потребности. Это прекрасные теории, но в ряде случаев мы не можем полностью на них опираться.

Многие исследователи человеческой психики понимали: что-то здесь не так, как будто у некоторых людей эти теории требуют модификации. С кем-то они работают, с кем-то — нет. Казалось бы, есть люди, которые страдают больше других, сильнее не понимают, боятся и не любят себя. Возникло предположение, что у этих людей что-то иначе устроено: где-то они потеряли радость жизни, целостность, ощущение «я живой, я чего-то хочу и могу этого добиваться».

В этом направлении начали работать великие психологи. Начиная с Фрейда и его последователей, действительно было обнаружено, что некоторые события, которые принято называть травматическими, или травмой, играют существенную роль в том, как человек в дальнейшем проживает свою жизнь: иначе чувствует, иначе ведёт себя. Довольно быстро Фрейд обнаружил значимость психосексуального развития человека. В дальнейшем были описаны нарушения привязанности, объектные отношения и множество других явлений.

Казалось бы, причина найдена — остаётся всё починить. Но возник другой вопрос: как? Структура нарушения может быть описана, однако сам процесс невозможно ускорить. Даже если мы знаем весь процесс превращения личинки в бабочку, это не значит, что он может пройти мгновенно: он всё равно занимает определённое время. Так возник сложный и интересный вопрос: как всё это происходит, как устроен внутренний процесс? Каузальные теории великолепны: они объясняют, почему человек страдает. Но как устроено само страдание и каким должен быть процесс помощи?

Появились процессуальные теории и процессуальные направления помощи человеку. Одно из ключевых мест среди них заняла гештальт-терапия, которая попыталась ответить не только на вопрос «почему?», но и на вопросы «как это устроено?» и «что делать?». Как должен быть организован процесс помощи этому человеку?

Именно такие вопросы в той или иной степени задают себе наши клиенты. Диапазон здесь очень широкий. Есть достаточно сохранные, часто весьма адаптированные люди с большим количеством ресурсов, которые обращаются в частную практику, чтобы понять себя, разобраться в себе и, возможно, что-то изменить. Есть тяжёлые формы расстройств, при которых необходима последовательная, систематическая и объёмная помощь, часто с очень незначительными результатами. Но мы остановимся на первой категории — на людях, которые чаще обращаются к психотерапевтам в частной практике.

Если вы работаете достаточно внимательно и ответственно, то быстро обнаруживаете значимость травматического события. Вы понимаете, что было некоторое событие X, после которого изменился человек и его отношения с миром. Часто он сам так и говорит: «Была жизнь до, есть жизнь после. В тот момент я изменился».

Это было трудно описать, потому что травма переводится как увечье, а здесь внешне всё цело: руки, ноги, телесная целостность человека не повреждены. Что же повреждено? Как будто повреждены его душа, личность, психика. Но современные исследования убедительно не доказывают наличие каких-то органических изменений. Да, изменения на уровне напряжения подкорковых структур сегодня уже считаются общим местом. И всё же психологи говорят, что пострадало как будто само «я» человека.

Это разбитое, расколотое, хрупкое, а иногда ещё недостаточно сформированное «я» могло не сформироваться в детстве из-за особых обстоятельств или быть повреждено уже во взрослом возрасте в сложной ситуации. Человек не погиб в этих обстоятельствах; они имели определённое время и место. Событие случилось и завершилось — но здесь возникает парадокс: завершившись во внешнем мире, оно оказывается увековеченным во внутреннем.

О человеке, перенёсшем травму, можно символически сказать, что внутри ему навсегда столько лет, сколько было в момент травмы. Время идёт, обстоятельства меняются, а человек вынужден жить дальше. Поэтому возникает условное, но важное разделение на внешне нормальную личность и аффективную личность.

Это драматическое разделение на две части, с одной стороны, позволяет человеку адаптироваться к реальности. Он производит впечатление того же человека, каким был до травмы: у него те же глаза, руки, манеры. Внешне нормальная личность даёт возможность продолжать жить, строить отношения, отвечать за адаптацию. «Я должен адаптироваться к жизни. Я не могу постоянно жить в этой травме».

Переживания, испытанные в травматическом событии, жёстко отделяются внутри личности и составляют содержание аффективной личности. Она наполнена основными переживаниями и способами совладания, которые возникли в травме. Это биологические способы совладания: бей, беги, замри. Ядро травматического аффекта обычно составляют ужас, ярость, бессилие, беспомощность, а также другие тяжёлые переживания — отвращение, горе, печаль.

Чтобы жить дальше, человек не должен постоянно испытывать эти чувства, носить их в себе и думать о них. Это невозможно. Психика принимает решение изолировать переживания. В отношениях между внешне нормальной и аффективной личностью есть свои особенности. Задача внешне нормальной личности — не только адаптироваться к внешнему миру, но и постоянно сдерживать аффект, по возможности полностью амнезировать его: «Не помни, не знай — тебе так будет лучше».

Но от того, что человек не помнит, это никуда не исчезает из его внутреннего мира. Запертое внутри аффективное напряжение постоянно требует разрядки. Возникают вторжения аффекта: ощущение напряжения и разрядка через преследующий страх, панические атаки, тревогу, которую человек не может объяснить. Возникает депрессия, причины которой он также не может назвать. В качестве защитных действий могут появляться обсессивно-компульсивные расстройства, трансовые и диссоциативные состояния.

Первичная диссоциация необходима, чтобы совладать с травмой: травма никогда больше не должна беспокоить этого человека. Но человек начинает бояться себя, бояться того, что носит внутри. И он не так уж неправ: если произойдёт прорыв и его затопят чувства, возникшие во время травматического события, ему действительно будет очень тяжело с ними совладать.

Поэтому ему нужен другой человек, который сможет вместе с ним, шаг за шагом, рука в руку, душа в душу пройти этот сложный путь восстановления целостности. Рано или поздно, когда не справляются друзья, родственники, священники, травмированный человек приходит к психотерапевту. У меня были клиенты, которых направляли ко мне священники со словами: «Это не наша история, есть доктора, которые это понимают». Человек бывает обследован, врачи говорят ему, что он здоров, и советуют обратиться к психологу или психотерапевту.

Чтобы помогать этим людям, терапевт должен хорошо знать, условно говоря, историю собственной жизни, в том числе возможное переживание травматических событий, и собственную географию: как он сам устроен. Эту историю и географию мы изучаем в личной терапии, и психотерапевт должен их достаточно хорошо освоить. Он должен хорошо знать себя. Если он где-то нестабилен, если что-то амнезировал, то, будучи человеком, он может блокировать и отделять травматические события от осознавания точно так же, как это делают другие люди.

С помощью психотерапии терапевт знакомится со своим внутренним миром. Если вы хотите помогать людям, перенёсшим травму, вам нужно по возможности быть осведомлёнными о том, что это такое. И я хочу немного поддержать вас: на самом деле вы уже многое знаете о помощи людям, пережившим травму.

Есть очень простое наблюдение. Разные люди могут перенести одно и то же травматическое событие, но часть из них через некоторое время вообще не имеет травматических последствий. Другие оказываются тяжело разрушенными и не могут адаптироваться без посторонней помощи. А есть люди, у которых что-то получается хорошо, они адаптированы, а что-то не получается вовсе. То есть наши с вами клиенты.

Когда стали исследовать, в чём разница, обнаружили три основных дефицита, которые повышают вероятность того, что человек будет нести последствия травматического события. Это очень простые вещи. Если после травматического события у человека было достаточно времени для проживания, достаточно поддержки со стороны окружения и достаточно ресурсов, которыми он мог воспользоваться, то, скорее всего, психика в дальнейшем закодирует произошедшее как стрессовое событие.

Если же присутствуют три дефицита — нет времени, нет того, кто примет боль, поддержит, пожалеет, защитит, и нет никаких ресурсов, — человек страдает. При дефиците времени организм принимает не лучшее вообще, а лучшее из возможных решений. Если же время, поддержка и ресурсы есть, ситуация переживается иначе.

Поэтому, когда к вам приходит человек, у вас как у терапевтов очень много надежды. Во-первых, у вас есть время. Вы никуда не торопитесь и понимаете, что по щелчку ничего не изменится. Человек, который пришёл к вам, тоже понимает, что будет с вами, а вы с ним ровно столько, сколько ему нужно. На конкретной сессии ему может понадобиться пять минут, а в целом — пять лет. Но вы его не бросите: вы предсказуемы, доступны, вы есть, и у вас есть время — договорное время в рамках терапии.

Все психотерапевты понимают, что поддержка — наше основное качество. Это эмпатическое понимание, которому мы учимся, которое достраиваем в себе, даже если его не было изначально. Мы понимаем, что страдающая душа должна хотя бы где-то найти приют, поддержку своего страдания и глубокое понимание.

Не менее важно внимательное осознавание ресурсов, которые есть у человека здесь и сейчас. Именно это часто становится ключевым условием исцеления травмы. Для многих травмированных людей большим открытием оказывается мысль: если тогда я был моложе, менее опытен, меньше знал, часто был совсем маленьким, но в тех ужасных обстоятельствах сумел выжить, то сейчас у меня есть этот опыт, множество внешних и внутренних ресурсов, есть поддержка. Тогда травма становится более обозримой, не такой катастрофической, какой была до осознавания этих ресурсов.

У терапевта тоже есть свои ресурсы: опыт, навыки, знания, собственный опыт проживания травм. Но для начала я хотела бы остановиться на таком факторе, как время. Я уже говорила, что травма останавливает время. Внутри оно течёт искажённым образом: есть какая-то часть человека, которая никогда не вырастает и всегда живёт в прошлом. Это ощущение жизни в прошлом сопровождается убеждениями: прошлое — это настоящее, опасность везде и опасно всегда.

Конечно, любой внешний триггер может запустить травматическую реакцию, и человек начинает демонстрировать то поведение, которое когда-то было запущено травмой. Поэтому важнейший аспект психотерапевтической интервенции — вернуть человека во время «сейчас»: не туда и тогда, а именно сюда и сейчас.

Когда мы работаем с этим «сейчас», мы можем сориентировать человека на существующий фон, на его положение в пространстве. Когда человек начинает осознавать фон и своё тело, живущее здесь и сейчас, можно начать очень важную процедуру преодоления трансовых и диссоциативных состояний. Человек может опираться на своё тело как на универсальную и первичную реальность, потому что тело выжило и продолжает жить.

В этом смысле и у меня, и у моих клиентов обычно появляется оптимизм. Меня спрашивают: «Почему ты не боишься работать с травмой?» Я отвечаю: «Я вообще с травмой не работаю, я работаю с людьми. И, вы удивитесь, с живыми людьми». Они не погибли в травме. Перед нами тяжело страдающий человек, но он выжил. Он не стал никем другим — он человек.

Но когда терапевт впервые сталкивается с травмированным человеком, возникает сложная и важная ловушка — ловушка контрпереноса. Вообще считается, что терапевты не любят травматиков и не любят с ними работать. Почему? Потому что большинство рядом с травматиком испытывают бессилие, беспомощность, ужас перед тем материалом, который предъявляет клиент. Они чувствуют скуку, отключаются, впадают в трансовые состояния, точно такие же, как клиенты.

Если клиент сидит перед вами и рассказывает о своей жизни, а вы ловите себя на мысли: «Это слишком много работы. Что я здесь могу сделать? Это невозможно изменить. Какой ужас, я даже не хочу к этому прикасаться», — имейте в виду: это его величество контрперенос. Это то, что на самом деле наполняет душу этого человека и составляет ядро травматической реакции, которое вы, как чувствительный и эмпатичный человек, начинаете ощущать.

Когда вы понимаете, что лично у вас всё в порядке, а происходящее внутри — содержание переживаний клиента, вы можете строить отношения более энергичные, заинтересованные и свободные от контрпереноса. Тогда работать с этим человеком становится не так тяжело, хотя говорят, что работать с травматиком — всё равно что пасти стадо кошек. Трансы и диссоциации постоянно уводят человека куда-то, а бедный терапевт в своём контрпереносе присоединяется к нему и бродит за ним по травматическим мирам.

Очень важно осознавать свои чувства в контрпереносе и использовать их в терапии. Терапевт должен хорошо знать свою историю, свои ресурсы, уметь рестабилизироваться рядом с травматиком, ревитализироваться, восстанавливать свою жизненность. Фактически — впускать свет и воздух и в собственные переживания, и в переживания клиента.

В терапии травмы мы всегда встречаемся с тем, что называется психотерапией сильных чувств, а фактически — с аффектами. При проработке травматических обстоятельств могут быть интенсивные прорывы травматического аффекта. Терапевту трудно быть этому свидетелем, а клиенту очень трудно это перенести. Однако если эта нестерпимая боль может быть кем-то принята и разделена, рано или поздно человек освобождается от этих чувств.

Травматики часто говорят фразу, которую я заметила ещё в первые дни работы в клинике: «Я не хочу, да и не следует выносить сор из избы. Что было, то было, не нужно об этом говорить». И почти сразу у меня родилась банальная фраза, а я люблю банальные вещи: вообще-то сор из избы выносить надо, чтобы в избе было чисто. Сор, который есть в жизни или в избе, конечно, должен быть на помойке.

Условно говоря, мы должны очистить внутренний мир человека, его самость, позволить ей вырасти с опорой на собственные ресурсы и на ресурсы терапевта. Это не быстрый процесс. Он осуществляется шаг за шагом, пока в душу человека не войдут мир, покой и опыт принятия своей судьбы.

Если на этом пути человек осваивает обращение с собой, со своими чувствами и переживаниями, учится строить новые отношения не под контролем и диктатом травмы, а исходя из собственных потребностей и ресурсов, тогда травма остаётся в прошлом. Она становится частью истории — и мы можем говорить, что травма исцелена. Однако это довольно длительный, интересный и сложный процесс.

Я немного остановлюсь на том, что делают супервизоры. У меня есть специализация по работе с травмой, и у неё интересная история. Я совершенно не собиралась этому учить, это было последнее, что меня интересовало. Но в моей супервизорской группе была работа, которую я видела иначе, чем вся группа. Я сказала: «Ну это же травма, это очевидно». Там были опытные психотерапевты, это было много лет назад, когда ещё не было хороших книг по травме. Они спросили: «А можете про это рассказать? Мы ничего про это не знаем». И я стала рассказывать — как супервизор. Всё началось с супервизии работ.

Супервизор в этом длительном и сложном процессе, который может сопровождаться тяжёлыми аффектами, деморализацией и бессилием, может замечать состояния терапевта и помогать ему восстанавливать идентичность и силы, чтобы тот мог помогать человеку. Со стороны всегда видно, как терапевт вовлекается в мощные чувства контрпереноса, которые затопляют процесс. Он утрачивает терапевтическую позицию, присоединяясь к переживаниям, которые были в травме.

Например, всем терапевтам знакомы стандартные биологические реакции травмы: бей, беги, замри. Человек вдруг почему-то не хочет работать с клиентом, хочет от него избавиться, забывает о встрече с ним — то есть символически убегает. Он приходит на супервизию и говорит: «Какой ужас, я забыла встречу с клиентом. Такое вообще бывает?» Я отвечаю: «Не бойся, бывает». Терапевт хочет передать клиента другому, думает: «Хоть бы он сегодня не пришёл и забыл про нашу сессию».

Он может замирать в присутствии клиента, чувствовать бессилие и беспомощность, впадать в трансы. Может появляться желание наказать клиента — это реакция «бей»: «Он сам виноват». Терапевт начинает стыдить его, говорить: «Ты должен быть смелее, ты должен быть активнее в своей жизни», — и не замечает, как сам охвачен тяжёлыми, мощными чувствами контрпереноса.

Есть хорошее правило: если к вам пришёл тяжёлый травматик и вы с ним работаете, во-первых, хорошо, что он пришёл. Значит, у него есть надежда, и эта надежда должна быть опорой для вас. Второе правило, которое по возможности следует уважать, касается так же, как и людей с пограничной организацией: как только этот человек пришёл к вам на терапию, нужно прибегать к помощи супервизора.

Видите ли вы принципиальную разницу в работе терапевта, когда есть очевидное травматическое событие и когда такого события нет? Да, конечно. Если есть очевидное травматическое событие, работать с ним гораздо легче. Есть множество технических средств, которые великолепно справляются с событиями, известными человеку, начиная от ДПДГ и других прекрасных методов. Если же травма амнезирована, человек о ней не знает, либо это кумулятивная травма — травмы низкой интенсивности, но длительной протяжённости во времени, — ситуация сложнее.