Основы терапевтических отношений

Доброе утро. Начинаем нашу вторую лекцию, посвященную терапевтическим отношениям, ролям терапевта и клиента. Вести ее будем мы с Лидой: меня зовут Елена Лебен, перед вами Лидия. Основную часть будет вести Лидия, а я буду что-то добавлять.

Когда мы готовились, мы довольно сильно волновались: после вчерашней лекции Андрея была задана высокая планка. И я вспомнила одну историю. В 1961 году я пошла учиться рисовать. В школе у меня была тройка по рисованию — чтобы было понятно, с какой позиции я начинала. При этом я люблю живопись и достаточно критично смотрю на картины. Я говорила: «Ну конечно, я не Левитан». А моя преподавательница примерно на шестом-седьмом занятии отвечала: «Ну да, конечно, и Левитан не Ира Лебен». И добавляла: «Может быть, вы не нарисуете гениально, но никто никогда не нарисует так, как вы».

Я говорю это к тому, что каждый из нас, работая терапевтом, так или иначе сравнивает себя с другими: слушает клиентов, отчеты терапевтов на конференциях, наблюдает, как коллеги работают в кругу. Когда кто-то делает что-то хорошо, часто возникает самоуничижение. При этом забывается, что каждый из нас уникален. Мне кажется, в становлении терапевта очень важно знать свою уникальность, свои сильные стороны, понимать, что у тебя получается лучше, и при этом расширять свой диапазон.

Например, если мне понравилось, как кто-то фрустрирует клиента, а это не самое приятное и всегда немного рискованное дело, я могу посмотреть, как этому терапевту удается сочетать фрустрацию и поддержку. Или мне может нравиться, что от какого-то терапевта клиенты почему-то всегда уходят довольными. Смотришь — вроде он не делает ничего особенного: просто сидит и слушает. Другой может блестяще говорить, предлагать прекрасные интервенции, но эффект почему-то иной. Когда присматриваешься, анализируешь, начинаешь понимать, в чем дело.

Терапевтические отношения — это особые отношения. Они искусственные не в смысле неестественные, а в смысле специально организованные. Бывает озеро, а бывает искусственно созданный пруд: оба могут быть прекрасны, но пруд создан человеком. Так же и терапевтические отношения: они создаются по запросу клиента, который выбрал терапевта и обратился к нему с особым запросом. У каждого участника этих отношений есть свои роли, задачи и ответственность. Их сохранение обеспечивает рамка, границы, или сеттинг, который оговаривается в контракте.

В сеттинг, безусловно, входит место встречи. Без постоянного места полноценная терапия едва ли возможна. Я знаю коллег, которые встречаются с клиентами в кафе и говорят: «Мы за чашкой кофе так классно поработали». Возможно, в острой кризисной ситуации бывает исключение, когда что-то можно сделать и так. Но во всех остальных случаях работа в кафе — это, скорее, беседа на психологическую тему, а не терапия.

Пространство должно быть безопасным: чтобы никто вас не слышал и никто не мог причинить вам вред. Оно должно быть достаточно объемным, чтобы клиент и терапевт могли занять комфортную дистанцию. Те, кто работал в школе, знают этот опыт, когда психологу радостно выделяют чуланчик, где раньше стояла мебель. Кажется, повезло: появился собственный кабинет. Но для терапевтической работы это иногда совершенно не годится. Например, если ребенку нужно выразить агрессию или научиться проживать переживания через тело, необходимо пространство, чтобы отойти, бросить мячик, ударить подушку. В тесном помещении просто невозможно развернуться.

Сейчас много работы проходит онлайн, и многим кажется, что можно работать из кровати, в пижаме, из машины по дороге к стоматологу или даже сидя у стоматолога. В онлайн-группах иногда поражаешься: вроде говоришь людям, что нужно безопасное место, чтобы они были одни и чтобы никто не слышал, но кто-то едет, рядом дети, собаки, домашние дела. С детьми это действительно сложно. Коты и собаки — отдельная история. Я много лет работала в своей квартире, и со мной работала кошка, мой кототерапевт. Были клиенты, которым невозможно было принять поддержку, но кошка подходила, терлась о ногу — и это становилось очень сильной интервенцией.

Однако в онлайн-работе особенно важно учитывать постоянство пространства. В кабинете мы гарантируем стабильность места. Онлайн сегодня может не работать роутер, и вы перебегаете из одной комнаты в другую. Клиент привык, что над вашей головой висит картина, а сегодня там стоят тарелки. Ему нужно заново привыкать к территории, он начнет ее рассматривать. Хорошо это или плохо — другой вопрос, но часть контакта снова уходит на адаптацию.

Если вы уже поработали с клиентом в каком-то месте, важно понять, действительно ли оно безопасно: часто ли там ходят люди, мешают ли они вам, не слишком ли шумно, не отвлекают ли запахи, свет, музыка. Это ваша задача — искать для себя и клиентов безопасное пространство. Даже если вы разговариваете на улице и кажется, что вокруг спокойно, кто-то может пройти мимо и начать прислушиваться. Лучше, чтобы ваше место не находилось на тропе. Безопасность пространства действительно очень важна.

Следующая важная вещь — время сессии. В числе первых пунктов контракта с клиентом оговариваются место, время встречи, продолжительность сессии, интенсивность и частота встреч, а также гонорар. Если вы договорились о терапевтической работе, важно обсудить, что это за работа: совместный труд и постепенные изменения.

Клиент обычно приходит в тот момент, когда ему плохо, и часто обращается с запросом: «Помогите, скажите, что мне делать, скажите, как правильно». Или: «Сделайте мне хорошего мужа». У меня уже два года есть клиентка, которая приходит со словами: «Помогите мне объяснить мужа». В сущности, она хочет, чтобы я объяснила ей, что она живет с негодяем и что этого негодяя нужно бросить. Но это не терапия, а передача ответственности другому человеку. Готовы ли вы брать ответственность за жизнь незнакомого человека?

В терапии можно предложить клиенту другое: поддержать его осознанность и лучшее понимание собственных ощущений, мотивов и стратегий выбора. Можно помочь ему осознать ресурсы — свои качества, внешние опоры, то, что поддерживает его в жизни. Можно разобраться с опасениями: чего он боится, как может обходиться со страхами, что станет делать в худшем случае. Но решение и выбор остаются за клиентом. Терапевт сопровождает.

Мне близка метафора нашего коллеги из Московского гештальт-института Глазкова. Он говорит, что знает два занятия, в которых люди платят за услугу: фитнес и психотерапия. Если сам не работаешь, результата не будет. Мы действительно сопровождаем клиента. Но, в отличие от фитнес-тренера, мы не знаем заранее, как именно надо действовать. Тренер знает: восемь приседаний, девять отжиманий. Мы же владеем набором техник, у нас возникают гипотезы, мы придумываем эксперименты, но никогда заранее не знаем, сработает ли что-то конкретно с этим клиентом. Даже когда результат получен, мы иногда не понимаем до конца, что именно сработало.

Я вспоминаю одну работу на заре своей практики, когда занималась с детьми. Мне привели четырехлетнего мальчика с жалобой на агрессию: в студии он вел себя агрессивно с другими детьми. У меня было ощущение, что за этим стоит страх. Ничего другого предложить ему не удавалось: ему было неинтересно. Три месяца мы разыгрывали сюжеты из фильма про Бэтмена, меняясь ролями. Представьте меня, привязанную тонкой веревкой, прыгающую по полу. Я до сих пор не видела этот фильм: мальчик говорил мне, что сейчас происходит и что я должна делать дальше, и мы так играли.

Единственное, что я тогда действительно делала, — называла переживания из роли: «Ой, мне страшно», «Погоди, я сейчас на тебя нападу», «Спасибо, что ты меня спас». Возможно, я развивала его эмоциональный словарь. Больше я не знаю, что там происходило. Но через три месяца все стало хорошо. Сейчас я могу терапевтически объяснить, что это могло быть, но тогда я не представляла, что именно сработало. Точно могу сказать одно: я была с этим мальчиком, сопровождала его в его процессе, видела его и называла переживания, которые там происходили. Этого оказалось достаточно. Увиденность и включенность — пожалуй, основные инструменты нашей работы.

Еще одна очень важная вещь, которой терапевт обучает клиента, — это рефлексия: что со мной сейчас происходит? Особенно важно осознавать тело: где я потеряла устойчивость, где напряжена, где расслаблена. Например, я могу заметить, что поджала живот, что волнуюсь, что дышу не совсем глубоко. Я осознаю свои мысли: например, думаю, что хочу успеть сказать еще то-то и то-то. Это и есть осознанность, рефлексия.

Есть еще две вещи, которые обязательно нужно оговаривать в контракте: конфиденциальность и завершение. Я не очень люблю слово «конфиденциальность», потому что стопроцентной конфиденциальности почти не бывает. Мы ходим к супервизору, участвуем в интервизорских группах и говорим там о клиентах — хотя это тоже часть работы. Но очень важно, чтобы клиент не мог быть узнан.

Совершенно непредсказуемо, кто, где и как может что-то узнать. В интервизорской группе одна моя коллега рассказывала о клиентке с серьезной сексуальной проблемой. Это была интимная и сложная, серьезная работа. Потом на конференции института, где училась эта коллега, я вела мастерскую. На следующей интервизорской встрече коллега сказала, что ее клиентка видела меня в гостях у моей дочери, была на моей мастерской и меня узнала. Я сразу вспомнила эту пару, потому что знала этих людей. Но нужно ли мне было знать об их сексуальной проблеме? А если бы они узнали, что мне это известно? Это лишняя и совершенно ненужная информация.

Казалось бы, Москва — огромный город, но мы живем в очень маленьком мире. В Израиле мне рассказывали, что приехал человек из Сан-Франциско, который вообще-то был мальчиком из параллельного класса. Поэтому конфиденциальность требует постоянной осторожности.

Человек, с которым мы работаем, становится для нас кем-то значимым, любимым, дорогим. Когда он рассказывает о ком-то близком, например о муже, вы уже присоединяетесь к его переживаниям. Вам может казаться, что этот мужчина негодяй или что она истеричка. Как бы вы ни старались быть беспристрастными, у вас все равно есть какая-то точка зрения. Мы уже выстроили контакт с клиентом, нам давно не все равно, мы хотим, чтобы ему было хорошо, переживаем за него.

Другое дело, что эти человеческие качества нужно интегрировать с профессиональными. Конечно, опираемся мы на профессиональное, но человеческое все равно остается. И вот приходит к вам второй человек: насколько удастся быть с ним объективным и какую цену вы заплатите за эту объективность? В такой ситуации либо пострадает один из клиентов, либо вы, а в итоге пострадают все трое.

Есть и другая история: клиент предлагает отношения вне терапии. Это даже не обязательно что-то психоаналитическое. Он может сказать: «Классно, поехали с нами в поход» или: «Мы поработали, пойдем выпьем». Речь здесь о позитивном переносе, о слиянии. Вы оказываетесь для клиента таким прекрасным человеком, понимающим, глубоким, отличным другом. Даже если клиент понимает, что вы несовершенны, он все равно знает: вы чувствуете его душу, с вами можно говорить обо всем.

Очень много говорят об эротическом переносе, но почему-то про дружеский перенос я почти не читала. А ведь желание заполучить хорошего человека в свою компанию тоже возникает. Но это, конечно, материал для терапии: что тебя привлекло, что ты об этом думаешь? Как бы лестно нам ни было, если мы на это поведемся, то скорее навредим клиенту. Мы удовлетворим свое честолюбие: нам расскажут, какие мы прекрасные и замечательные, нас будут нежно любить. Но мы не дадим опыта построения человеческих отношений, опыта внимания к другому человеку. Мы станем тем средством, которым пытаются закрыть дыру одиночества.

По сути, это про невозможность построить настоящую дружбу. В моем детстве был фильм «Автомобиль, скрипка и собака Клякса», и там была песенка про мальчика, который хотел иметь много-много собак, потому что из них легко сделать медведя, а из медведя — товарища. Так и здесь: мы не поможем клиенту найти свой путь к нормальным, дружеским, теплым человеческим отношениям. Не поддержим его в том, чтобы увидеть в людях привлекательные для него черты, рискнуть довериться другому.

Чтобы подружиться, нужно очень сильно рискнуть и довериться. А когда это доверие обманывают, бывает очень больно. Возможно, это риск даже больше, чем риск расставания в любви: там еще гормоны, а здесь только честные чувства. Это правда трудно. Поэтому соблюдение границ вне кабинета — минимум того, что полезно клиенту, как бы приятно нам ни было оставаться для него замечательными людьми.

Есть еще одна важная вещь. Мы объясняем клиенту регулярность терапии. Клиенту, конечно, интересно, сколько времени он будет платить деньги, особенно в начале, когда люди не понимают, как это работает. Им кажется, что они придут, мы подкрутим три винтика, нажмем две кнопки, машина заработает — и они уедут. Но параллельно важно объяснить, что клиент может прервать терапию в любой момент, когда сочтет нужным. Он не раб и не наша собственность, он свободный человек.

Но нам нужна хотя бы одна прощальная сессия. Я сейчас не про завершение терапии — для завершения нужно больше времени, и мы отдельно об этом поговорим. Я именно про прерывание: когда клиент считает, что от терапии нет толка или что терапевт над ним издевается. Часто это происходит на стадии негативного переноса. И здесь важно, чтобы клиент пришел попрощаться: не написал СМС, не позвонил, не ушел молча, оставив вас сидеть в кабинете. Чтобы он пришел и сказал, почему уходит.

Во-первых, человек сможет сказать вам в глаза все, что думает, отреагировать, а не будет потом долго и одиноко продолжать внутренний диалог с вами. Он не унесет вас в своей голове. Для вас это тоже полезно: ваше честное имя будут трепать значительно меньше. Во-вторых, уйти из неприятной ситуации — привычный способ поведения. «Ну что я буду с этим связываться?» Или: «Как я скажу этому уважаемому человеку, что он не так уж уважаем, не столь умен и не столь хорош, как я думал?» Так человек не учится отстаивать свои границы и говорить о том, что ему не подходит. Возможность сделать это с вами, в контакте, будет очень терапевтичной.

А если у вас хватит энергии и решительности сесть, хорошо продышаться и внимательно спросить, что именно ему не подошло, чего бы он хотел, как он это видел, то человек увидит ваше внимание. Может быть, он поймет, что не так страшно оставаться в терапии, если вы способны выдерживать его негативные чувства. И тогда это может стать выходом на второе дыхание.

Расскажу личный клиентский опыт. Это был мой третий опыт терапии; всего у меня было пять терапевтов за двадцать с лишним лет, в разные периоды. Были терапии, в которых я училась, как не надо, и были те, в которых я училась, как надо. Я была у довольно известного и очень уважаемого человека. Но я медленная, тревожная, и наступил момент, когда ничего не происходило. Видимо, я ей уже поднадоела. Она говорила, что я такая хрупкая. Слава богу, тогда я не понимала это выражение так, как понимаю сейчас, иначе совсем бы обиделась.

Я явно приехала в стадию негативного переноса. И однажды пришла очень довольная и свободная, сказала, что хочу уйти из терапии. Это не было похоже на завершение. На что терапевт ответила: «Да, я чувствую, что дала тебе все, что могла. Думаю, нам надо расстаться». Потом лет десять-пятнадцать я обижалась, что меня не спросили, почему я решила уйти. Скажу честно: при том, что я очень уважаю этого человека и мы довольно сильно пересекаемся в профессиональном поле, я стала вести себя очень осторожно и дистанцированно. Мое доверие было подорвано именно потому, что меня не спросили почему.

Это вообще очень важно. Вчера Андрей говорил про Колумба: вопрос «почему?», «как?», «что вы мне расскажете?» — великие вопросы. Во-первых, они дают нам волшебную паузу, чтобы подумать. Во-вторых, клиент все рассказывает сам, нам не надо напрягаться. Только не торопитесь, слушайте.

Есть волшебный вопрос: «Что ты теперь чувствуешь?» Это тот вопрос, который все психотерапевты ненавидят. Я уже вчера комментировала желание стукнуть себя за такой дурацкий вопрос. Но я хочу обратить вас к общей психологии. Наши эмоции — самый быстрый способ реакции на окружающий мир. Чувства говорят о том, как мы воспринимаем фон и контекст. Если вы не хотите спрашивать: «Что ты сейчас чувствуешь?», сразу идите работать с контекстом.

Если мы испытываем страх, значит, что-то в окружении кажется нам опасным. Если испытываем агрессию, значит, либо кто-то наезжает на наши границы и требует того, чего мы не хотим, либо мы пытаемся продвинуть свои границы, а нам не дают того, чего хотим мы. И так далее. Можете поупражняться: какие чувства о чем вам рассказывают? Это хорошее упражнение для терапевтов. Заодно подумайте, как можно выяснять это, не задавая сакраментальный вопрос, если вы еще не успели научить клиента распознавать и дифференцировать свои чувства.

Я была в одной группе в начале второй ступени: после упражнения сразу выдавали бумажку со списком чувств, и люди выбирали, что с ними сейчас происходит. Потому что в нашей культуре основное чувство — «нормально», «в порядке», «хорошо», «неплохо». А если послушать речь, чувств там не так уж много. Наша задача как терапевтов — немного обучать этому языку, помогать осознавать чувства, замечать, где они находятся. Клиенты действительно могут не знать, какие бывают чувства и как они называются. Поэтому не всегда стоит требовать от человека ответа на вопрос: «Что ты сейчас чувствуешь?»

Встречаются две барышни с низкой социальной ответственностью. Одна — в мехах, роскошная; вторая — подшарпанная, в потертой одежде, зубов не хватает. «О, привет, Люся!» — «Привет, Машка, как ты?» — «Ну видишь. Слушай, мы же вместе начинали, а ты такая… Как тебе так удалось?» — «Просто под клиентом не суетись».