Терапевтическая ситуация

Тема нашей лекции сегодня — терапевтические отношения. Это продолжение того, о чём вчера говорил Константин. На интенсиве, особенно когда лекция адресована терапевтическо-супервизорскому составу, важно сформировать ясные рамки: что здесь происходит, чем мы занимаемся, что является терапией, а что — нет.

На мой взгляд, на интенсиве мы пытаемся сформировать именно терапевтические отношения — особый тип отношений между клиентом и терапевтом. А то, чем эти отношения будут наполнены, к какому результату приведут и будет ли этот результат вообще, — уже вторично. Часто начинающие и даже опытные терапевты ориентированы на определённый результат и огорчаются, если результат клиента отличается от их фантазий. Они считают это собственным недостатком, попадают в переживание травмы, а потом супервизоры их поддерживают.

Но основная задача — сформировать особый тип отношений. Если он сформирован, это уже очень много. Терапевтические отношения позволяют клиенту погрузиться в корректирующий эмоциональный опыт, в котором у него был дефицит. Это опыт, основанный на привязанности, принятии, отражении и настроенности. Само получение такого опыта уже является целительным. В этом, в частности, различие терапии и тренинга личностного роста: здесь речь скорее не о результате, а об условиях, в которых может возникнуть новый опыт.

Если терапевтические отношения особые и специфические, им нужно дать ясное определение. Мне нравится рассматривать их через понятия сеттинга, холдинга и контейнирования. Сеттинг — очень важная вещь, без которой мы не можем обойтись. Константин вчера об этом рассказывал. Сеттинг создаёт границы, а уже внутри этих границ происходит наполнение отношений.

Сеттинг защищает и терапевта, и клиента. Благодаря ему в пространстве терапевтических отношений возникает более высокая плотность бессознательного материала. Если бы сеттинга не было, клиент мог бы выносить свой бессознательный материал в сопротивление: отыгрывать его, не приходить на сессии, не оплачивать их и так далее. Но мы говорим: у нас есть правила. Всё, что возникает в ходе наших отношений, пожалуйста, приноси сюда; мы будем с этим разбираться здесь. Тогда отношения становятся более плотными, потому что клиент вынужден вносить в них своё сопротивление. Мы часто говорим: всё, что появилось между нами, должно быть между нами; всё, что началось, должно завершаться.

Это не просто теория, а вещь, подтверждённая опытом. Один из психоаналитиков описывал клиентку, с которой не было никакого сеттинга: она могла позвонить ему в любое время дня и ночи, попросить приехать, и он ехал, если ей было плохо. Границы были совершенно размыты. Но это не улучшало её состояние, а поддерживало инфантильную структуру и истеричность. Клиенты иногда обижаются: «Почему я не могу позвонить тебе вечером, если мне плохо? У тебя что, есть кто-то другой? Трудно ответить?» Но подобная доступность работает против клиента. Она размывает границы и усиливает тревогу: если вчера терапевт ответил вечером, а сегодня не отвечает — значит, всё, он забыл меня.

Сеттинг очень сильно защищает и клиента, и нас. Мы всё-таки не в аптеке. Начинающим терапевтам трудно избежать ситуаций, когда они попадают в созависимую позицию, в эмоциональную зависимость от клиента, в спасательство. Нам начинает казаться, что мы очень хорошо понимаем клиента, знаем, что ему нужно, потому что у нас уже были похожие случаи. Но в действительности мы не знаем, как ему помочь.

Сеттинг переводит зависимый паттерн отношений в договорной. Мы как будто говорим: «Мы будем любить тебя раз в неделю по 50 минут, но очень качественно, потому что мы этому учились». Это создаёт прерывистость опыта. Именно в такой прерывистости психика и формируется.

Клиент может сказать: «На терапии мы просто разговариваем за жизнь, а потом я сижу, думаю; мне что-то приходит в голову, кто-то в троллейбусе что-то сказал — и я всё понял». Кажется, что терапия здесь ни при чём. Но это происходит именно потому, что сеттинг прерывистый: есть условно мама, которая пришла, и мама, которая ушла. Когда мамы нет, нужно сформировать хороший внутренний объект, погрузить эту маму внутрь. То же самое мы делаем в терапии: создаётся внутренняя репрезентация терапевта, с которой клиент начинает разговаривать, вести внутренние диалоги. Потом кондуктор что-то сказал — и клиент пошёл, написал или понял что-то важное. Так это и работает.

Терапевтические отношения в этом смысле фрустрируют некоторые наши человеческие потребности. Когда клиент не признаёт нас, говорит: «Ваш терапевт — ерунда, уже три года ерунда», — мы не берём его за грудки и не спрашиваем: «Ну-ка скажи, хороший ли я терапевт?» Мы не получаем от клиента подтверждения собственной ценности. Скорее мы понимаем, что это часть наших отношений. Если вам кажется, что клиент вас обесценивает, говорит, что вы не очень хороший терапевт, — это нормально. Это не обязательно про вас; это может быть про форму привязанности, которая развивается в отношениях. Нужно исследовать, что именно является этим посланием, но в любом случае не требовать признания и не добиваться его.

Идея терапевтических отношений — в получении нового опыта. Как правило, клиенты приходят с травмой привязанности, со сложностью в переживании истинной близости и принятия. Мы воссоздаём ситуацию действительной близости — не созависимости, а близости. Поэтому терапевту важно самому понимать различие между ними. Сеттинг как раз оберегает от созависимых отношений.

Созависимость проявляется в спасательстве и вине. Например, терапевт не ответил клиенту и потом ходит, мучается: «Бедняга, он там страдает». Или сессия закончилась, а терапевт бежит за клиентом: «Подожди». Или затягивает сессию на 15–20 минут, потому что хочется дать ещё, осчастливить. Если я сейчас закончу, как же он там будет? Когда я попадаю в чувство вины, это признак созависимых отношений.

Наша задача в том, чтобы клиент получил опыт качественной близости: «Я здесь, я всегда на этом месте. Во вторник в три часа я тебя здесь жду. Этот час я с тобой и больше ни с кем. Я отключаю телефон, не думаю о своих детях и мужьях — я с тобой». Это и есть момент подлинной качественной близости. Но час заканчивается, и мы расстаёмся.

Как писал Винникотт, если идеальная мать никогда не расстаётся с ребёнком, всё время сидит рядом с ним, у ребёнка не формируется внутренний образ матери. Нормально, когда мать исчезает, но потом появляется. Тогда ребёнок понимает: сейчас её нет, но она есть внутри меня, я знаю, что она придёт. То же происходит с клиентом: формируется внутренний образ терапевта. Клиент может внутренне с ним советоваться, разговаривать, как с мамой, но потом приходить на следующую встречу.

Сеттинг препятствует непосредственному удовлетворению потребности клиента. Если клиент приходит и говорит: «Я хочу на ручки», а мы сразу отвечаем: «Садись на ручки», не исследуя, зачем ему это нужно и откуда возникает такое желание, мы не работаем терапевтически. Или клиент говорит: «Я хочу быть с тобой всегда», а мы попадаем в зависимость и отвечаем: «Хорошо, звони, когда хочешь». Благодаря сеттингу непосредственная потребность фрустрируется, а мы обращаемся к её символическому смыслу: «Что для тебя это значит? Каким образом у тебя работает этот способ предъявления потребности?» Мы заглядываем за изнанку клиентской жизни.

Сеттинг создаёт пространство, которое затем наполняют терапевтические отношения. Об этом наполнении можно говорить с разных позиций. В гештальте есть достаточно концептуальных схем, которые помогают описывать происходящее. Например, можно обратиться к динамической концепции личности и посмотреть, что мы развиваем в клиенте, какие навыки важны для терапевта и что супервизор может поддерживать в терапевте.

Если идти по динамической концепции личности, первая фаза — шизоидная. Здесь особенно важна чувствительность к себе: понимание того, что происходит со мной рядом с клиентом. Но это не только чувствительность к собственному состоянию, а чувствительность к полю «клиент — терапевт», к тому, что французские гештальтисты называют «быть ситуацией». Что сейчас происходит между мной и клиентом? На какое бессознательное послание клиента я откликаюсь? Как реагирую на то, что он говорит? Какое впечатление возникает от происходящего между нами?

Это основа терапевтических отношений. Функция терапевта, если говорить метафорически, — быть ловцом снов: улавливать бессознательный материал клиента, который тот ещё не может понять сам. Я улавливаю этот материал, контейнирую его, называю словами, возвращаю в контакт. Тогда у клиента появляется отклик от терапевта — такой, которого прежде не было в его опыте. За счёт этой новизны и происходят изменения.

Но всё это развивается на протяжении времени. Интенсив длится всего семь дней, и если есть идея, что за семь дней можно вырастить хорошую привязанность, — нет, невозможно. Можно создать некоторые условия, показать, что это в принципе возможно, но сделать то, что требует длительного времени, нельзя. Полезно опираться на реальность: могу ли я выдерживать тип привязанности, который мне не очень подходит, или могу понимать, что через какое-то время мы к этому придём?

С пограничным клиентом иногда сидишь три года, долго-долго, а потом он говорит: «Классно, спасибо, что мы с тобой сидим». И ты думаешь: «Ничего себе». Но для этого нужно очень много времени. Поэтому задача терапевта и супервизора на интенсиве — посмотреть на способность выдерживать процесс: могу ли я это выдерживать или пытаюсь форсировать, загнать клиента туда, куда он ещё не готов?

На интенсиве важно создать для клиента некоторый сеттинг, чтобы он знал: сюда всегда можно прийти, здесь его услышат. Важно обеспечить хотя бы элементарный холдинг. Не гнаться за результатом, а наблюдать за собой, тренировать свои возможности, с помощью супервизора узнавать что-то о себе. Задача здесь во многом не про изменение клиента, а про то, чтобы благодаря клиенту немного узнать себя как терапевта. Глобальных результатов всё равно не добиться.

Холдинг в терапии — это удерживание, материнская забота. Клиент приходит, и на протяжении 50 минут или 30 минут я смотрю на него, настроен на него. В это время клиент — главное, что есть в моей жизни. Это относится к теории диалога: я присутствую, включён в отношения, и эти отношения для меня важнее всего. Возможность прийти куда-то и быть внимательно выслушанным 30 минут — уже очень важная вещь.

Если вам кажется, что в терапии ещё ничего не происходит, у вас уже многое происходит: вы 30 минут находитесь с человеком, смотрите на него, стараетесь понять. Это базовая вещь, без которой ничего не произойдёт. Если клиент пришёл, а я говорю: «Подождите, я тут допишу, говорите, говорите», — это не холдинг. Холдинг, термин Винникотта, — это держать, поддерживать, удерживать внимание. Если перевести это в одну фразу: «Я тебя вижу. Я смотрю на тебя, я тебя вижу».

В гештальте диалог хорошо описывает то, что в психоанализе связывают с холдингом и контейнированием. Контейнирование — это перевод неосознаваемого материала клиента в то, что может стать феноменом наблюдения. Когда я говорю ему: «Посмотри, что ты делаешь», он отвечает: «Правда, я это делал, я на это не обращал внимания. Давай теперь про это поговорим». Мы выходим из слияния с клиентом, а клиент выходит из слияния со своей ситуацией. Свои психические феномены, в которые он был погружён, он начинает воспринимать как объект наблюдения. Через осознавание появляется наблюдающий, рефлексивный.

Если переходить к третьему пункту — манипулированию, — то это связано со свободой терапевта: со свободой его интервенций и участия. С позиции теории диалога это тоже хорошо иллюстрируется: в терапии мы находимся через свой интерес, через свой отклик. Терапевтам и супервизорам полезно обращать внимание, насколько я свободен в своих интервенциях. Или я думаю, что клиент очень хрупкий, что, если я задам ему уточняющий вопрос, он развалится. В общем, нет: от ваших вопросов он не развалится. Чтобы клиента порушить, нужно очень сильно постараться, специально поставить себе такую задачу, и не факт, что получится.

Я часто наблюдаю терапевтов, которые очень рефлексивны: сидят внимательно, стараются всё контролировать, вслушиваются. Можно попробовать работать из другого паттерна: быть немного расслабленным, свободным, на кончиках пальцев чувствовать, что происходит, и как-то на это откликаться.

Задача супервизора — посмотреть, что происходит с механизмами прерывания контакта у терапевта. Если он сильно рефлексивен, то как он удерживает себя от того, чтобы садиться в тело, удерживает свою активность и витальность. Очень часто такая рефлексия приводит к тому, что потом не хочется идти к клиенту: там просто мрак, болото, кладбище, никакой жизни, все сидят с серьёзными лицами.

Важный тезис: терапевту сначала нужно позаботиться о себе. Если терапевт приходит на сессию и ему там отвратительно, это вопрос к тому, как устроен его опыт, почему ему отвратительно. Не стоит просто собираться и заставлять себя: «Я буду работать, я попрусь». Пожалуйста, не надо так делать. Старайтесь заботиться о себе, и супервизоры вам в помощь. Супервизоры — не регулирующая инстанция, а то, что помогает не терять жизненность.

Мне, например, помогает думать о своей профессии как о творческой. Я как художник, работаю вот так: нравится вам или не нравится. Я люблю на сессии говорить, что-то рассказывать, привносить своё. И тогда получается, что я могу делать всё, что хочу. Если я свободна в этом смысле — хочу пейзаж рисую, хочу портрет, — и моему клиенту это не нравится, ну, жаль: всегда найдётся тот, кто любит моё творчество. Если я свободна в своём творчестве, если это предъявление, тогда мне интересно работать: мне творить всё, что хочу, и ему быть со мной в этом.