Травма. Посттравматическое расстройство

Я планирую закончить так, чтобы у нас осталось 10–15 минут на вопросы. Если вам покажется, что мои идеи неверны, можно будет высказать контраргументы.

Понятие психологической травмы появилось довольно поздно, и понятно почему: раньше было не до этого. Связи и системы отношений лучше справлялись с поддержкой людей. Многие вещи, которые современному человеку кажутся ужасно травматичными, прежде были обыденностью. Например, смерть ребёнка. Ещё в начале XX века, не говоря о предшествующих веках, это было очень распространённым явлением.

С появлением контрацепции стали актуальны вопросы: «Хотела ли меня мама?» Раньше дети рождались просто потому, что люди занимались сексом, и рождались в большом количестве. Даже во Франции, в том числе в королевских семьях, на ребёнка до пяти лет часто не слишком обращали внимание: зачем вкладывать душевные силы, если он может не выжить? Если выжил после пяти лет — тогда уже стоило вкладываться.

Безусловно, травмированные люди были и в прежние времена. По описаниям некоторых состояний можно предполагать, что мы имели дело и с посттравматическими расстройствами. Но само понятие травмы было введено в 1920 году. На мой взгляд, это лучшее определение из тех, что я встречала: травма — это неожиданное чрезмерное воздействие, из-за гротескности которого привычные способы функционирования психического аппарата оказываются бессильными, и Ego становится абсолютно беспомощным.

Мне нравится это определение, потому что оно довольно точно описывает явление и в психоаналитической, и в гештальт-парадигме. Важны оба слова: и «неожиданное», и «чрезмерное». В результате такого воздействия организм реагирует на опасность мобилизацией. Одновременно мы переживаем множество эмоций, иногда противоречивых, и их оказывается невозможно переработать.

Чаще всего травма связана с тем, что происходит нечто, чего, согласно нашему представлению об устройстве мира, происходить не должно. Мы знаем, что существуют насилие и терроризм, но переживание может быть связано с тем, что этого вообще не должно быть в мире. Или с тем, что такое не должно происходить именно со мной.

При травме нарушается организмическая саморегуляция, нарушается функционирование Id, рушится система представлений — нарушается Personality. Вследствие этого Ego не может функционировать, и мы говорим о нарушении функционирования Self. Если ограничить травму этими явлениями, становится достаточно ясно, что именно мы делаем в её переработке.

Нам нужно восстанавливать организмическую саморегуляцию. У современного человека она, естественно, гораздо хуже, потому что мы живём ниже того уровня активности, на который рассчитан наш организм. Мне кажется, многие соматические нарушения связаны не с тем, что мы переусердствовали или перетрудились, а с тем, что не отрабатываем энергию, которую организм вырабатывает в ответ на различные ситуации.

Следующее направление — разворачивание эмоций. Это медленный, кропотливый процесс, похожий на очищение луковицы: как только прожито одно чувство, появляется следующее, и его тоже становится возможно прожить. Наконец, необходимо пересматривать представления о себе: что может произойти в моей жизни, как устроены отношения, мир и его закономерности.

Позже понятие травмы стали использовать очень широко. Например, в бодинамике вводят понятие травмы развития. Там пишут, что травма развития может возникнуть, когда ребёнок сталкивается с противодействием или неблагоприятным влиянием среды. В результате ребёнок оказывается ограничен в использовании некоторых структур характера. Под структурами характера понимаются паттерны поведения. Во взаимодействии с другими людьми он вынужден пользоваться ранними или поздними позициями этих структур.

Однако здесь описывается совершенно другой процесс. Если думать о развитии ребёнка, мне больше нравится классификация Коги или Ливовского: она, на мой взгляд, лучше вписывается в гештальт-подход. То, что описывает бодинамика, в этой концепции максимум тянет на кризис развития. Скорее это напоминает пропущенное в зоне ближайшего развития: какой-то навык или поведение не формируется так легко, как могло бы сформироваться в соответствующий период. Позже, при необходимости, этот навык или способ поведения можно приобрести, но уже с гораздо большими усилиями. Поэтому я бы не относила травмы развития к травме в собственном смысле слова — важно, чтобы мы профессионально говорили об одних и тех же вещах.

Слово «травма», с одной стороны, имеет драматическую коннотацию. Говорят, что человек, переживший травму, никогда больше не будет таким, как прежде, — и это звучит зловеще, будто травма непременно остаётся с человеком до конца жизни. С другой стороны, с травмой связаны и позитивные мечты, иллюзии. В истории психиатрии был этап, когда предполагали, что все психические нарушения связаны с травматизацией: если разобраться с травмой, можно вылечить кого угодно.

Наверное, вам, как и мне, приходилось встречать клиентов, которые говорят: «Я готов выложиться по полной, проработать травму — и тогда начну жить счастливо, без всяких проблем». Эта оптимистическая надежда так же иллюзорна, как и мысль о пожизненной обречённости. Действительно, после прожитой травмы человек не остаётся прежним. Но он может стать лучше приспособленным к жизни в этом мире, потому что его восприятию становится доступно больше реальности и он может что-то делать, чтобы жить с этой реальностью хорошо.

Любая травмоопасная ситуация не обязательно становится травмой для каждого человека. Если начинается работа по интеграции, мы восстанавливаем организмический баланс, разворачиваем и проживаем эмоции, осмысляем произошедшее. Это возможно в терапии, но точно так же возможно и в жизни.

Люди, которые эмоционально реагируют на событие, пребывают в шоке, потом их трясёт, они рыдают, рвут на себе волосы, катаются по земле, имеют больше шансов восстановить организмическую саморегуляцию, чем те, кто всего этого не делает и считает, что должен держаться. Если у человека достаточно поддержки в семье, среди близких и окружающих, у него есть возможность прожить и осмыслить свои эмоции. Если же он приходит к нам, мы делаем эту работу в терапии. Если она проходит успешно, происходит интеграция: человек становится другим, но, по-моему, лучше — более приспособленным к жизни.

Когда мы работаем с травмой, важно помнить, что сотрудники МЧС и люди, оказывающие помощь непосредственно после события, имеют дело с шоковой реакцией. Схема, которой я пользуюсь, — схема Боулби. Но к психотерапевту человек с шоковой реакцией доходит крайне редко, это скорее исключительные случаи. Наша помощь зависит от того, на какой фазе внутренней переработки человек приходит к нам.

Следующая фаза — протест. Событие уже произошло, мы живём здесь, но мысленно и эмоционально остаёмся до него. Это позволяет бесконечно думать о том, что ещё можно было сделать: «Я не предусмотрел», «Надо было пойти к другому доктору», «Надо было поступить иначе». Человек как будто дистанцируется от ситуации и смотрит фильм, но эмоционально остаётся вне неё. Это позволяет не признать случившееся, не догнать в своих мыслях, чувствах и переживаниях реальное время.

Есть ещё один способ оставаться в протесте — злиться и судиться с кем-нибудь, что-то доказывать. Такие люди редко приходят в терапию: им не до этого, они заняты судом, борьбой или доказательствами. Раньше во многих странах существовала прекрасная идея мести. Пока человек этим занимается, ему как будто не нужно признавать произошедшее. В терапию он может попасть уже только от психиатра.

Когда протест прожит, начинается фаза, которая по сути состоит из ярости и бессилия. Человек признаёт: всё, это произошло. Происходит принятие события. Слово «принятие» звучит красиво, но чаще всего принять что-то означает отчаяться в том, что оно могло бы быть иным. К принятию мы относимся хорошо, а к отчаянию — не очень, хотя во многих случаях это одно и то же движение.

Чаще всего подавляется ярость. В ярости мы очень сильны: возрастают физические возможности, и человек может делать такое, чего в обычном состоянии не смог бы. Он может сдвинуть что-то тяжёлое, а потом удивляться: «Как я вообще мог это сделать?» Ярость, в отличие от злости, связана с протестом против того, что такого не должно быть в мире. В ней очень много силы.

Когда мы одновременно чувствуем свою силу и бессилие, возникает важный баланс: да, я бессилен изменить эту ситуацию, но я достаточно крепкое существо, чтобы делать многое в жизни, чтобы жить дальше. Если ярость подавляется, это путь к соматизации. Чтобы её удерживать, нужно сильно напрягаться: сжимаются лёгкие, напрягаются живот, позвоночник, вся мускулатура. Со временем это способствует лёгочным проблемам, проблемам с позвоночником и кишечником.

Человека с удержанной яростью часто видно по тому, как он ходит: он словно весь сжат, будто хочет уменьшиться, обойтись без пространства. Последствие подавления ярости в том, что мы остаёмся с одним бессилием, а оно может перерасти в безнадёжность.

Если этот процесс отработан, наступает следующая фаза — реинтеграция. Она очень тесно связана с печалью. Печаль в этом смысле полезна: она не позволяет сразу включиться в обычную жизнь. Это неприятно, человек чувствует себя отстранённым, одиноким, не очень включённым в происходящее. Но печаль даёт возможность внутреннему процессу переработки и осмысления идти своим ходом, не позволяет оборвать его преждевременным включением во что-то другое.

Клиент может прийти к нам на любой из этих фаз, и в зависимости от того, где мы его встречаем, мы думаем, как работать. Если интеграция не произошла и человек где-то застрял — в протесте или в бессилии, — обычно он появляется в терапии примерно через полтора года с жалобами на депрессивное состояние.

Я бы всё равно отнесла этот период к переработке травмы и выделила его особо. Хотя состояние депрессивное, надежда на изменения у человека ещё не потеряна. Мы спрашиваем, когда это состояние изменилось, и человек часто отвечает: «Примерно тогда». Мы уточняем, что происходило в это время, и обычно он хорошо помнит драматическое событие. При этом говорит: «Я не очень хочу об этом рассказывать. Мне кажется, я пережил это легче, чем остальные». Это повторяется из раза в раз.

Такой человек надеется на изменения и чаще всего сам приходит к психотерапевту, потому что ему надоело депрессивное состояние, отсутствие вдохновения и эмоций. Тогда снова начинается работа по интеграции. Находясь мысленно здесь и сейчас, создавая условия безопасности — а это важнейшая часть работы, — мы возвращаемся в то время, к произошедшему событию.

Ещё до Фрейда было замечено: если мысленно вернуться в травматическую ситуацию и хотя бы проговорить её, состояние меняется, клиенту становится лучше. Но мы, как гештальт-терапевты, думаем о человеке как о целом, работаем со всем человеком и уважаем его существование. Если работа состоялась, происходит интеграция.

Считается, что такая работа может занимать от года до семи лет. Причём большую часть времени мы тратим на установление отношений, в которых переживание становится доступным. Мы можем многое: выслушивать, расспрашивать, проводить эксперименты, использовать управляемое фантазирование, рисование. Но основное — быть той самой мохнатой мамой-обезьяной, чтобы человеку стало хорошо и безопасно, чтобы в нашем присутствии он наконец смог получить доступ к этим переживаниям.

Иногда терапия ускоряется благодаря закону Зейгарник: незавершённое действие стремится к завершению. Любая травма — это незавершённое, непереработанное действие. Часто нам помогает то, что человек вновь натыкается на те же границы. Мы получаем доступ к этому переживанию как к актуальному, прорабатываем его — и вместе с ним предыдущие переживания.

Если интеграция не произошла, мы имеем дело с ПТС. Для меня разница процессов в том, что здесь чаще всего ещё доступны воспоминания о травмирующем событии и сохраняется надежда на изменения. При ПТСР человек теряет надежду на то, что может быть как-то по-другому. О ПТСР можно говорить тогда, когда уже нарос поведенческий дефект: человек приспособился жить, не надеясь больше ничего изменить.

С точки зрения симптоматики эти состояния могут быть очень похожи. Поэтому медицинскому подходу, построенному на симптомокомплексе и подборе препаратов, различие может быть не столь существенно. Но для нас принципиально, есть ли у человека надежда и воспоминание о том, что можно жить иначе, или этого уже нет.

Чаще всего такие клиенты не могут сказать «нет», не могут строить планы, потому что строить планы кажется бесполезным. Они приспособились жить именно так. Они редко сами приходят в терапию с идеей травмы; чаще приходят с соматическими жалобами. По их поведению видно, что с ними трудно договориться о результатах терапии. Когда спрашиваешь, какой результат для них важен, в ответ часто получаешь жалобу и бесконечный рассказ о том, что беспокоит.

Это похоже на анекдот: идут переговоры о Brexit, Евросоюз торгуется с Англией о том, что она заплатит, и Ельцин встаёт из гроба и говорит: «А что, так можно было?» Ему не пришло в голову, отделяя республики, не просто отпустить их, а ещё и торговаться, чтобы что-то получить за это отделение. У посттравматика так же: ему даже не приходит в голову, что можно о чём-то просить, на что-то влиять, чего-то добиваться. Он уже приспособился.

Иногда такого человека выпихивают в терапию родственники, потому что с посттравматиком тяжело жить. В семье невозможно обсуждать планы: он от этого быстро уходит или замирает. Хорошего он часто не замечает, восприятие тоже меняется. А если происходит плохое, он говорит: «Ну я же говорил».

Работа обычно длительная. В этом смысле для таких людей особенно хороша группа. Там они постепенно обнаруживают, что можно сказать «нет», можно влиять, можно что-то менять — и что после этого действительно что-то происходит. В индивидуальной терапии это заметить труднее, потому что человек не может с вами договориться о том, что изменения вообще возможны и что он на что-то способен повлиять.

При ранних травмах мы чаще всего имеем дело с диссоциацией и нарушениями привязанности, в том числе по зависимому типу. Ещё важно отличать ПТСР от выученного посттравматического поведения. У человека могло не быть собственной травмы, но он вырос в семье травматика. Тогда он усваивает, что нужно жить в безнадёжности, не ждать от жизни ничего хорошего, ни на что не рассчитывать, бесполезно говорить «нет» или о чём-то просить.

Развести эти состояния бывает трудно. Обычно это становится яснее на более поздних этапах терапии, когда клиент уже начинает чего-то хотеть и вдруг обнаруживает, как тяжело ему с родителями: они всё видят в мрачном свете, и находиться рядом с ними трудно.

На вопрос о том, может ли неинтегрированная травма проявляться не только депрессивным состоянием, но и аффективным отреагированием, ответ — да, это не противоречит друг другу. Человек может находиться в депрессивном состоянии, а в какой-то момент давать сильную аффективную реакцию. Если посмотреть описание посттравматического стресса в МКБ, там признаки часто противоречивы: от вялости и апатии до чрезмерной возбудимости и тревоги, от бессонницы до сильной сонливости. Эти состояния могут чередоваться; это не значит, что человек однажды во что-то впал и навсегда в этом остался.

О ретравматизации часто спрашивают потому, что терапевты боятся расспрашивать клиента и возвращаться к травмирующей ситуации, чтобы её прожить. Они боятся ретравматизировать. Здесь мне нравится то, как пишет Питер Левин: не надо слишком бояться, потому что самое плохое уже случилось. Само бережное расспрашивание и возвращение к переживанию не является вредом.

Но терапевт действительно может ретравматизировать клиента. Например, если травма связана с неожиданной потерей родственника в детстве, а терапевт забыл о сессии, не пришёл на неё или на последней сессии сообщил, что уходит в отпуск. Иногда терапевт ни в чём не виноват: он просто заболел. Но в отношениях терапевта и клиента воспроизводится ситуация, похожая на травматическую. Тогда и терапевтический кабинет, и сам терапевт перестают быть для клиента безопасной средой.

Потерю надежды при ПТСР можно рассматривать как нарушение в Personality: у человека нет возможности вспоминать или прогнозировать себя в будущем так, чтобы это было связано с надеждой. Но обычно нарушается не что-то одно, а весь набор функций. Наши мысли и мечты кажутся нам достоверными, когда они поддержаны ощущениями. Если мы планируем или мечтаем, но при этом чувствуем тоску, то и мечта не воспринимается как нечто реальное. Поэтому чаще всего нарушены и Personality, и, соответственно, Ego не может нормально функционировать.

Нарушение проявляется в том числе утратой чувствительности к своему состоянию, к собственным переживаниям и их распознаванию. При этом рационально человек может понимать, что другое поведение было бы успешнее, но это ещё не означает, что он может так действовать.

Мало кто приходит и говорит: «У меня ПТСР». Чаще таких людей направляют. Иногда случаются чудесные моменты: человек в группе или в какой-то другой ситуации вдруг обнаруживает, что с ним что-то не так, а кто-то говорит ему, что это похоже на ПТСР. И тогда он может прийти. Уже само обращение — существенная часть работы. Например, человек приходит и говорит: «Я вижу, что между людьми бывают тёплые отношения. Я тоже хочу». Значит, он уже за что-то ухватился.

Люди экстренных служб действительно часто подвергаются травматизации, и мы чаще имеем дело с непереработанными травмами, чем с ПТСР. ПТСР — это длительная, довольно мучительная работа, в которой изменения происходят маленькими шагами. Бывает, что клиент приходит, рассказывает или жалуется на жизнь, и сдвинуть его невозможно. Но когда вы говорите: «Посмотри, ты ходишь, а результатов как будто нет», он отвечает: «Я чувствую, что мне это нужно». И это ощущение действительно может быть опорой для продолжения работы.

Если травматическое событие произошло недавно и человек обращается сразу, переживание ещё актуально и живо, человек им захвачен. Чаще всего к нам приводят именно захваченность эмоциями или невыносимое чувство вины. На этой фазе доступность к работе одна. Позже человек обычно помнит о событии, но избегает его, боится, и вся защита работает на то, чтобы не соприкасаться с переживаниями. Возможности прожить их нет. Поэтому так много времени нужно, чтобы выстроить отношения, в которых это станет возможным.

Наверное, все знают этот опыт: идёшь к терапевту с чем-то очень актуальным, о чём хотел поговорить, а на сессии говоришь совершенно о другом. Потом выходишь и думаешь: «Куда это делось?» И дело не в том, что ты специально избегал или в чём-то виноват. Это просто оказывается недоступным.

Иногда клиент предлагает записывать то, о чём хочет поговорить, и приносить записи на сессию. Это возможно, но мне кажется, что порой это похоже на насилие над собой. С одной стороны, человек целостно чувствует, что ситуация пока не позволяет к этому подойти. С другой — очень хочет и готов заставлять себя. Здесь важно не торопить переживание усилием.