Феноменология пограничного расстройства личности

Сегодняшнюю лекцию будем читать с иронией, но вполне серьёзно. Мы хотим поговорить о пограничном личностном расстройстве: попытаться точнее обрисовать и назвать феномены, которые существуют в поле, легализовать их и, если хватит времени, поделиться размышлениями о том, что с этим можно делать.

Сейчас как раз середина интенсивна: время групповой динамики, индивидуальная фаза. Всё это активизирует пограничные черты личности. Они есть у каждого человека. Проблема пограничного расстройства личности в том, что у человека с таким расстройством не работают компенсаторные механизмы. В норме мы тоже испытываем дискомфорт, попадаем в аффективные состояния, проваливаемся в них. Но у условно здорового, среднего человека есть механизмы, позволяющие справляться с этими переживаниями. У погранично организованного человека таких механизмов не хватает.

Это близко, например, к истерическому расстройству: когда очень важно добиться внимания окружающих, потому что самому со своими переживаниями не справиться. Нужно, чтобы «держали шестеро», иначе никак. Пограничным это расстройство называется потому, что сложности возникают именно на границе: между одним человеком и другим, человеком и группой, группой и группой. Эта граница выстраивается очень сложно; там возникает много патологических механизмов, нарушающих нормальный обмен между людьми. Становится трудно строить обычные отношения — и в терапии, и в повседневной жизни.

Пограничное состояние у человека можно заметить, например, по тому, как трудно закончить разговор. Возникает некоторая липкость: невозможно остановиться, вовремя уйти со встречи, завершить телефонный разговор. Граница всё время как будто залипает. Важно понимать, что это происходит между нами. Во многом это инициирует человек, который находится «с той стороны», но он апеллирует к моим собственным пограничным особенностям, а они есть у всякого человека. Они начинают ему отвечать — и возникает ощущение, что невозможно оторваться, разделиться, делать что-то своё. Это касается и кратковременных, и долговременных отношений.

Важно ещё раз услышать: любое взаимодействие с пограничной феноменологией во всех участниках процесса будоражит, всколыхивает и актуализирует собственную пограничную феноменологию. Ситуация, в которой есть пограничные реакции, всегда вызывает в вас пограничный резонанс. Поэтому речь не о каких-то «других» людях, которые странно, чудно, слишком эмоционально или агрессивно себя ведут. Мы тоже присутствуем в контакте и взаимодействуем так, что эти проявления начинают актуализироваться у всех.

Чтобы говорить именно о расстройстве личности, диагностических критериев должно быть достаточно много. Если их меньше, скорее речь идёт о пограничных реакциях. Для этой группы нарушений характерны две основные вещи: сложность контроля эмоций, высокая эмоциональная лабильность, лёгкий переход от одного эмоционального состояния к другому; и фрагментарность, или мозаичность, представления о себе. В старой психиатрии это расстройство, кажется, называли мультипликационным, то есть множественным.

Кернберг называет это диффузией личности. Когда аффект растёт, личность как будто теряет свою сердцевину. Голландский детский психиатр Деркелсторн в книге по детской психиатрии изображает это расстройство в виде цветка: есть некоторое «я» и разные лепестки — истерические, нарциссические, параноидные, зависимые черты. Аффект растёт, лепестки расползаются в разные стороны, и человек уже не удерживает свою сердцевину: личность диффузирует.

В человеческом контакте для таких людей — и, в некоторой степени, для всех нас — характерны чрезмерные усилия, чтобы избежать реального или воображаемого оставления. Это люди, очень чувствительные к отвержению. Вы ещё вовсе не собирались их отвергать, только немного увеличили дистанцию, а человек уже переживает: «Ты меня отверг, ты меня покинул». Один из признаков — чрезвычайная чувствительность к изменению дистанции и склонность трактовать её увеличение как покинутость.

Из этого вытекает следующая особенность: вовлечённость в очень экстремальные, напряжённые и часто небезопасные эмоциональные отношения. Иногда человек оказывается в отношениях не потому, что хочет в них быть, а потому, что очень боится быть покинутым. Такие отношения часто строятся между двумя полярностями — идеализацией и обесцениванием. Пока другой человек рядом, он прекрасен; как только дистанция увеличивается, он обесценивается: он негоден, вот-вот бросит, он недостаточно бережен.

Также характерна высокая импульсивность — эмоциональная и проявляющаяся в других сферах. Часто она предполагает неосознанное причинение себе вреда: экстремальные траты денег, неаккуратное вождение, небезопасные сексуальные отношения, нарушения пищевого поведения — переедание или анорексию — и другие действия с агрессивным началом по отношению к себе. Эмоциональная неустойчивость может растягиваться во времени, проявляясь длительными периодами раздражительности, сниженного настроения или, наоборот, возбуждённости. Но эмоциональные колебания могут занимать и несколько часов, полдня.

Для пограничного реагирования характерна и сложность в регулировании гневных переживаний. Это проявляется частой раздражительностью, ссорами, недовольством, конфликтностью, вспышками. Иногда возникают нестойкие подозрительные идеи. Например, у одной женщины-боксёра перед начислением зарплаты каждый раз возникало переживание, что бухгалтерия специально не начислит ей деньги: бухгалтерия её недолюбливает, всем зарплата придёт, а ей — нет. Когда зарплата приходила, эти идеи исчезали: ситуация разрешилась, и всё снова становилось хорошо.

Сложность разговора об этом материале в том, что термин «пограничный» употребляется в двух смыслах. Иногда он обозначает степень расстройства: оно уже не относится к лёгким расстройствам, неврозам, но ещё не принадлежит к зоне тяжёлых расстройств, психозов, и оказывается в промежуточной зоне. А иногда «пограничное расстройство» означает нарушение границ. Сейчас речь идёт именно о нарушении границ и механизмах, вызывающих связанные с ними сложности.

Среди людей с диагностированным пограничным расстройством, по некоторым данным, около 60–70% составляют женщины. У мужчин оно тоже встречается, но основная масса — женщины. Также более чем у двух третей таких людей присутствует злоупотребление психоактивными веществами: алкоголем, наркотиками, препаратами. Человек пытается как-то справиться с перепадами настроения, страхом покинутости и другими мучительными переживаниями, поэтому клиника химической зависимости всегда включает в себя и клинику пограничных расстройств.

Ещё один специфический критерий — угроза суицидом, связанная со страхом быть покинутым, а также мучительное переживание пустоты. Аутоагрессивное поведение и суицидальные попытки могут быть попыткой справиться с эмоциональной болью. У взрослых это сложнее заметить, а подростки часто демонстрируют пограничное поведение: у них идентичность ещё размыта, она только формируется. Чтобы справиться с опустошённостью и тоской, человек может причинять себе физическую боль. Боль обладает интегрирующим действием: как будто собирает человека, придаёт его «я» большую целостность. Поэтому сюда относятся не только реализованные суицидальные попытки, но и угрозы, шантаж, суицидальное поведение в широком смысле.

Среди факторов, способствующих формированию этого нарушения, описывается опыт насилия в детстве: его перенесли почти 25% женщин с пограничным личностным расстройством. У людей, демонстрирующих тяжёлые признаки пограничного спектра, часто обнаруживаются тяжёлые ранние нарушения привязанности.

Например, одна клиентка с пограничными нарушениями в возрасте от трёх до девяти месяцев жила в детском доме. Мать, родив ребёнка, решила поехать к мужу, который служил на Севере, и на это время отдала девочку в учреждение. Долгое время было непонятно, чем обусловлены её нарушения привязанности и сложные отношения. Постепенно это стало проявляться в терапии. Люди, работающие в системах усыновления, знают: чем раньше ребёнка забрать из учреждения, тем лучше, потому что последующие изменения, даже не вполне осознаваемые, могут быть настолько значительными, что восстановить адекватную привязанность становится почти невозможно.

По этой же причине важно лечить послеродовую депрессию. Мамы с послеродовой депрессией в три раза реже берут детей на руки и в три раза реже смотрят им в глаза. А дети уже к году могут иметь психоэмоциональное отставание от сверстников. Привязанность — очень тонкая вещь, и к ней нужно быть внимательными.

Конфронтация в терапии важна, но она должна быть специально организована и точно не может быть первым терапевтическим действием. Если перед вами погранично организованный клиент, его пограничная часть обычно мощнее и «прокачаннее», чем ваша: он ведь пока не ходил в терапию. Если вы не очень уверены в себе, не стоит с порога вступать с ним в конфронтацию. Сначала терапевту необходимо хорошо понимать свои ресурсы и опоры, оценить, сможет ли он выдержать чужую осаду. И только когда обстановка становится достаточно безопасной, появляется конфронтация. Терапевтическая конфронтация — это не конфронтация с человеком, а конфронтация с его способом проявления.

В течение длительного времени мировая культура поддерживала нарциссическое нарушение — и продолжает это делать. Оно настолько поддержано культурой, что его даже хотели исключить из патологий. В каком-то смысле сегодня даже очень тяжёлый нарциссизм почти воспринимается как норма: мир стал очень нарциссическим.

Но после того, как мир стал нарциссичным, больше начали поддерживаться пограничные акцентуации. Пограничность — это основные параметры «наши — не наши», пограничное расщепление на хороших и плохих: «наши прекрасные разведчики — их ужасные шпионы». Это деление на плохое и хорошее, попытка жёстко обозначить границы.

Если мы говорим что-то достаточно резкое или неподдерживающее, терапевту важно осознавать: если я даю обратную связь об опасном в проявлениях клиента, это не значит, что я считаю опасным самого клиента, хотя он может именно так это интерпретировать.

Есть ещё одна важная незавершённая задача для погранично организованного клиента. Человеку в пограничной ситуации очень сложно одновременно удерживать в восприятии противоположные части опыта. Сложно понимать, что один и тот же человек в какой-то момент моей жизни может быть ко мне бесконечно добр, а в другой — жесток или строг, и я могу переживать его проявления как агрессивные.

Пограничное восприятие, конечно, стремится всё ужасное уничтожить, а всё хорошее сохранить. Но люди так не устроены, мир, к сожалению, не поляризован. Незавершённая задача человека в пограничной ситуации — отсутствие возможности интеграции, и именно этим мы усиленно занимаемся в терапии. Но чтобы человек мог это услышать, нужна уже довольно большая стабильность в отношениях.

Например, я встречаюсь с клиенткой по Скайпу. Терапия идёт пять лет. И вот я впервые опоздала на пять минут из-за пробок. Она говорит: «Ну ты вообще, ты что себе позволяешь? На пять минут задержалась!» Я отвечаю: «Извини, пожалуйста, я совершенно не планировала. Не позвонила, с пробками я не управляю, совершаю ошибки». Потом говорю: «Но ты же тоже иногда задерживаешься, в твоём городе тоже бывают пробки». Тут, конечно, мне прилетает: «Нет, ну ты сравни. Я-то по делу, а ты непонятно зачем».

И тогда нужно продолжать работу: «Смотри, что сейчас стало происходить с тобой, со мной, в твоей жизни, в наших отношениях, что для тебя это стало важным?» Я понимаю, что вся эта история не только обо мне. Конфронтация должна быть умеренной, своевременной и опираться на уже существующие отношения, которые выдержат эту зону напряжения.

Когда человеку в пограничном состоянии удаётся вызвать чувство вины у терапевта, ему становится легче: он тем самым избавляется от собственного чувства вины, которое его преследует. Он может пристроить это чувство вины терапевту, чтобы тот переживал чувства, эвакуированные из его внутреннего мира. Этот механизм называется проективной идентификацией.

Проективную идентификацию можно описать так: человек вообще очень разумно устроен. Если я очень сильно стараюсь чего-то в себе не замечать, если мне ужасно важно этого не замечать, оно не может бесследно исчезнуть. Оно должно где-то существовать рядом со мной — в окружающем мире, в другом человеке. Если я испытываю много злости к другому, но никак не могу признаться себе, что носитель этой злости я сам, что я агрессивен, тогда глаза человека, смотрящего на меня, будут казаться мне полными ярости.

Для всех тяжёлых личностных организаций, в том числе для пограничного уровня, характерно использование очень простых психологических защит. Для пограничной организации особенно типичны расщепление и проективная идентификация. Я отщепляю часть опыта — и она размещается снаружи. То, что не может быть осознано и обработано как собственная характеристика, отправляется к характеристикам другого, условно говоря, врага.

Это создаёт ощущение свободы, потому что с врагом можно бороться в полную силу: это он плохой. Если удастся избавить от него мир, значит, всё будет прекрасно. Возьмите, например, дурацкую борьбу с Трампом, совершенно пограничное действие в американском обществе.

У этой борьбы есть и позитивная часть — чувство собственной правоты. Я могу быть прав, только когда кто-то другой неправ. Для погранично организованного человека это и есть сказка — чувство собственной правоты. В отличие от нарцисса, он может попасть в ситуацию, когда правильно действует, когда он патриот, когда борется со злом в том или ином обличии. В этом есть очень ресурсное, энергетическое ощущение.

Люди, которые выглядят достаточно безнадёжными, потому что заливают избыточную энергию, которой не могут управлять, алкоголем, могут оказаться вполне эффективными, когда перестают потреблять. У меня была показательная история, когда я это понял. Один мой клиент — его отец пил — в какой-то момент решил попробовать посмотреть, как это работает. Он заявил, что алкоголик, что пьёт, хотя в принципе не пил вообще никогда, и отправился в двенадцатишаговую программу. Прошёл всю программу, хотя ничего не употреблял. Он просто наврал, что алкоголик.

Спустя много лет он приехал ко мне на сессию, а перед этим встречался с ребятами из той же группы. Он говорит: «Я что-то не понимаю, чувствую себя там каким-то слабым комаром. Приезжают ребята на шикарных машинах, всё у них упаковано, всё есть». Я говорю: «Так, конечно, у них есть эта энергия. Она включена в этот радикал. Когда энергия направлена не на аутоагрессию, не на то, чтобы себя убивать, она позволяет достичь очень многого, добиться серьёзных вещей».

Прогностически мой клиент не мог быть богатым человеком: у него больше всего особенностей ориентировочного, шизоидного характера. Он достаточно тревожный, внимательно ориентирующийся человек. Но чтобы богатеть, нужны риски. Нужно привязываться и эксплуатировать: привязываться у нас умеют пограничные части, а эксплуатировать — нарциссические. Если хотите богатеть, развивайте эти две свои части.

Не нужно разрушать пограничную часть, потому что она — источник большой энергии. В терапии мы не боремся с этой пограничностью. Но есть проблема причинения себе вреда разными способами, причём часто неосознанного. Это важно довести до осознавания, чтобы человек замечал, где начинает вредить себе. Мы не боремся с этой частью, а осознаём её, осваиваем и ищем возможность правильно её использовать.