Гештальт-терапия фобических и обсессивно-компульсивных расстройств

Тема лекции — терапия фобических и обсессивно-компульсивных расстройств: их теоретическое устройство и практика работы. Основой для лекции послужили несколько работ итальянского психотерапевта Джани Солония, некоторые из которых я перевёл, а также клинические случаи, которые хотелось обобщить и обсудить.

Мне хотелось бы, чтобы в какие-то моменты мы могли быть в режиме диалога. Если слова, которые я буду использовать, станут непонятными или превратятся в журчание ручья, пожалуйста, спрашивайте. Я не гарантирую, что у меня всегда будет ответ, но обратная связь мне важна.

Сначала я попробую рассказать о том, как современная европейская школа гештальт-терапии смотрит на психопатологию в целом, как она определяет и классифицирует психопатологию в рамках своей философии. Затем будет общее теоретическое описание фобий, обсессий и компульсий, а после — терапия таких клиентов.

Любопытно, что сегодня фобические, обсессивные и компульсивные расстройства в рамках теории гештальт-терапии объединяются в единую группу фобически-обсессивно-компульсивных расстройств. Дальше мы поймём, почему они рассматриваются вместе.

Один из интересных тезисов Джованни Солония состоит в том, что фобии, обсессии и компульсии он описывает не столько как клинические нозологии или состояния, сколько как фобический, обсессивный и компульсивный стили отношений. Тем самым он сразу делает важную связку, ключевую для работы с такими клиентами: их симптомы трудно перевести в отношенческую сферу. Теоретический взгляд сразу предлагает рассматривать их как стиль того, как человек вступает в отношения.

Фобически-обсессивно-компульсивное расстройство представляет собой существенную сложность в установлении организмом питательного контакта с окружающей средой. Слово «питательный» здесь важно: это контакт, благодаря которому организм растёт. Чтобы понять, в чём именно состоит эта сложность, нужно вспомнить, как в гештальт-подходе устроен цикл контакта.

Условно в нём выделяют четыре стадии. Первая — ориентировка организма в себе, когда он отвечает на вопрос: «Куда я иду, куда я хочу прийти?» Вторая — продвижение в среде, когда я двигаюсь к тому, чего хочу. Третья — момент, когда организм сдаётся своей потребности: потребность ясно распознана и идентифицирована. Четвёртая — переваривание, или ассимиляция.

Ключевыми для развития или неразвития психопатологии являются переходы из одной стадии контакта в другую: от ориентировки организма в себе к выходу в среду, от ориентировки в среде к отдаванию потребности, от момента, когда я уже сдался своей потребности, к ассимиляции и росту. Это очень тонкие моменты, своего рода места наименьшего сопротивления, в которых организму требуется много поддержки.

В переходные моменты возбуждение нарастает: с одной стороны, растёт интерес двигаться дальше, энергия, продвигающая меня вперёд; с другой — возрастает страх. С точки зрения теории развития ребёнку в этот момент особенно важна поддержка родителя. Если такой поддержки нет, происходит обрыв питательного контакта, и организм не развивается дальше. Симптом возникает там, где должно было происходить развитие, — вместо развития.

Под обрывом понимается не столько поведенческий, сколько телесный и отношенческий аспект. Например, если во время телефонного разговора прервалась связь, это поведенческий обрыв контакта, но не тот фокус, который рассматривает гештальт-терапия. Другой пример: я разговариваю с коллегой, в какой-то момент чувствую на него обиду, но не выражаю её. Тогда изменения происходят в двух плоскостях: телесно я становлюсь зажатым, а в отношениях чувство не живёт между нами.

При фобически-обсессивно-компульсивном расстройстве обрыв питательного контакта происходит на стадии продвижения организма сквозь среду. У меня уже достаточно ориентировки в себе, чтобы понимать, чего я хочу, но я не могу продвинуться дальше в своём возбуждении. По Гудману, это соответствует стадии контактирования, то есть выбора способов удовлетворения потребности. На этой стадии происходит обрыв возбуждения.

Фобии, обсессии и компульсии отличаются глубиной, на которой этот контакт обрывается. При фобиях возбуждение купируется в самом начале: я только-только начинаю его распознавать, и оно уже оказывается остановленным. При обсессиях возбуждение продвигается дальше: я уже достаточно возбуждён, чтобы двигаться, но не перехожу к действию, словно замираю в напряжении. При компульсиях я выхожу в действие, но это действие не удовлетворяет мою потребность.

Рассматривая каждую из этих патологий, мы будем обращать внимание на две вещи: на то, что происходит в контакте, например с возбуждением, фигурой и фоном, и на то, что происходит в семейных отношениях, какие предпосылки с точки зрения теории развития могли создать условия для существования этой патологии.

Есть и другая классификация: она связана с источником агрессии, которая движет меня к достижению цели. Три гештальт-терапевта считают принципиально разными для развития психопатологии обрыв дентальной и обрыв анальной агрессии. Это два разных источника.

Дентальная агрессия связана с жевательной активностью и впервые проявляется в тот момент, когда ребёнок при грудном вскармливании впервые кусает маму за грудь. Это очень хрупкий момент психического развития: ребёнок получает опыт реакции мира на новый способ проявления своего возбуждения. Он получает этот отклик через телесную реакцию матери: она может улыбнуться, раздражиться, проигнорировать происходящее. Всё это будет влиять на то, как ребёнок в дальнейшем обращается с собственным возбуждением.

Есть интересный ритуал в одном из архаических африканских племён — Удху. Когда ребёнок впервые кусает мать за грудь, существует специальный ритуал: своего рода мантра, длинная песня, которую поёт мама.

При фобии человек боится не столько самого объекта, сколько собственных ощущений, возникающих рядом с ним. Фокус внимания смещён: нет идентификации того, что я боюсь своих ощущений, и кажется, будто я боюсь самого объекта. Например, если у меня фобия кузнечиков, я, скорее всего, боюсь не того, что они меня физически съедят, а тех непереносимых ощущений, которые возникнут при близости с ними, — того, что будет происходить со мной.

При этом эти переживания описываются не столько как страх испугаться, сколько как смутные, но очень интенсивные ощущения. Можно приблизительно представить этот опыт так: над ухом всё время слышится высокий, тихий звук, похожий на комариный писк. Ощущение постоянно есть, я поворачиваюсь — а комара нет. Это примерно передаёт качество переживания при фобии: я всё время ищу фигуру того, что со мной происходит, но не нахожу её.

Для понимания фобии важен феномен фобического избегания. Несмотря на то, что я очень боюсь объекта, я парадоксальным образом всё время ищу его присутствие. Если у меня фобия кузнечиков, входя в комнату, я должен убедиться, что кузнечиков в ней нет. В результате они оказываются в фокусе моего внимания. Объект фобии одновременно притягивает и пугает.

Фобия — это страх, выученный в отношениях, где не было поддержано телесное возбуждение. Мой импульс к выходу в мир блокируется в самом начале. Телесные ощущения не ведут к контакту с окружающей средой: блокируются моя интенциональность, мой импульс и порыв в окружающую среду. Ребёнок связывает внутренние ощущения с внешним объектом: не «я возбудился, и моё возбуждение остановилось», а «во мне есть нечто опасное, что провоцирует это состояние».

Почему происходит фиксация на внешнем объекте? Потому что внешний объект, кажется, проще контролировать. Возникает иллюзия: контролируя внешний объект, я смогу проконтролировать собственное возбуждение.

Возбуждение — это любой мой импульс, любая энергия, направленная в окружающую среду.

Фобии могут быть очень разными по тяжести — от невротического до психотического уровня. Одной из достаточно тяжёлых с точки зрения терапии является фобия заражения, когда объект, проникновения которого внутрь организма я боюсь, ничтожно мал: пыль, грязь, мелкое стекло, бактерии, вирусы. Я испытываю ужас от того, что нечто может проникнуть в тело без моего контроля. Как будто моя кожа не обладает достаточной барьерной силой, как будто я буквально проницаем для внешнего мира.

Исследования показывают, что такая фобия часто оказывается выученной в очень ранних отношениях, когда родитель физически назойлив. Например, клиентка вспоминала, что мама очень сильно обнимала её и, целуя, покусывала — будто бы любя. Но укусы однозначно переживались ребёнком как неприятные. При малейшей попытке это выразить — она ещё даже не говорила, что ей неприятно, а только возникало возбуждение от этого переживания, — мама мимически или прямо обвиняла её: «Ты холодная, ты не любишь маму». Так возбуждение блокировалось в самом начале. Опыт человека с фобией заражения — это буквальное ощущение, что кожа не защищает и окружающий мир может проникнуть внутрь.

Отдельную группу составляют посттравматические фобии. Их мы сейчас не будем подробно рассматривать: они относятся к комплексному лечению последствий посттравматического стрессового расстройства и к работе с травмой. Но это отдельная категория фобического опыта.

Бывают и диффузные истощающие фобии, когда у человека нет одной монотематической фобии: например, страха кузнечиков, высоты, самолётов или видеосъёмки. Одного объекта недостаточно, чтобы справиться с сохраняющимся возбуждением, и тогда всё новые объекты приходится идентифицировать как опасные. Это те самые почти кинематографические картины, когда фобия достигает катастрофического уровня: человек закрывается дома, боится окружающего мира и оказывается в ситуации регресса, словно дом становится утробой.

Это одни из самых тяжёлых фобий, потому что они распространяются буквально как лесной пожар: один объект, затем другой, третий, четвёртый — и так далее.

Важно отметить общий для терапии фобических и обсессивно-компульсивных расстройств момент: значение имеет то, почему клиент обращается за помощью именно сейчас. В жизни клиента есть задача, с которой он столкнулся в данный момент. Это может быть задача нового уровня профессионального развития или новый уровень отношений. Именно эта задача, вынуждающая обратиться за помощью, может стать ключом к двери, закрытой фобией, обсессией или компульсией.

Такие клиенты, как правило, долго живут со своим состоянием. Поэтому важно спрашивать: почему именно сейчас ты обращаешься за помощью? Быстрого ответа может не быть, но на первых сессиях важно собирать ощущение того, какая задача развития сейчас не может быть удовлетворена.

Теперь об обсессивном стиле отношений и обсессиях. Обсессии — это неудержимые, агрессивные, повторяющиеся мысли или образы, которые возникают иррационально и без моего желания. Считается, что обсессивный стиль несколько более зрелый, чем фобический. Моё возбуждение уже осознаётся и начинает выходить наружу, но я не перехожу к действию.

Если при фобии я телесно словно очень маленький, с характерным паттерном телесных зажимов, то при обсессии я очень напряжён. Буквально напряжён каждый мой мускул, если представлять это как телесный паттерн: мне необходимо удерживать возбуждение, которое присутствует в теле. В работах Перлза можно встретить метафору обсессии как куклы.

Обсессивная симптоматика часто связана с периодами сепарации. У меня есть сильный импульс двигаться дальше, отделяться, но при этом недостаточно поддержки, чтобы действительно продвинуться. Например, родители могут обращаться с тем, что ребёнка невозможно оставить дома: он начинает сильно переживать, не разбились ли родители на машине. Это может совпадать с какой-то жизненной задачей ребёнка — походом в школу, переходом из младшей школы в среднюю, — то есть с сепарационным периодом.

Обсессия не успокаивает в прямом смысле, но поддерживает желание, которое во мне противоречиво. С точки зрения теории развития за обсессиями стоит желание быть отдельным в отношениях, желание сепарироваться — и одновременно моя неготовность это сделать.

Дальше идут компульсии, или компульсивный стиль отношений. Компульсии — это действия, которые пациент вынужден совершать, чтобы снизить колоссальное внутреннее напряжение. Буквально: если я этого не сделаю, произойдёт что-то ужасное. Важно рассмотреть два вида компульсий: компульсии сдерживания и экспульсивные компульсии.

К компульсиям сдерживания относятся ритуалы — систематизированные действия, которые я совершаю, чтобы проконтролировать мир. Например, если перед выходом из дома я сосчитаю до трёх, ничего страшного не произойдёт. Всем известны такие действия: когда чёрная кошка перебежала дорогу, три раза плюнуть через плечо. Совершив действие, я выдыхаю и на какой-то момент успокаиваюсь.

Экспульсивные компульсии устроены иначе: если я начинаю что-то делать, успокоение не наступает, пока я не истощусь. Например, это навязчивое мытьё рук или навязчивая мастурбация — как в подростковом возрасте, так и не только в нём. Был случай, когда девочку младшего подросткового возраста родители звали гулять, а она начинала чистить зубы и делала это до тех пор, пока в семье не возникал скандал и она в итоге не оставалась дома. Это действие истощает, но не приносит окончательного успокоения, в отличие от ритуала.

К этому же клиническому полю относятся тики, не имеющие органической природы. Тик — это рефлекторная разрядка возбуждения в виде сокращения тех или иных групп мышц. При тиках важно с помощью микроанализа исследовать, что именно вызывает напряжение. Как и при другой симптоматике этой клинической области, клиенту бывает очень трудно связать симптом с тем, что именно его задевает. Здесь особенно важна терапевтическая наблюдательность.

При фобиях, обсессиях и компульсиях, чтобы перевести симптом в сферу отношений, современная европейская клиническая школа гештальт-терапии рекомендует обязательно проводить несколько семейных встреч. Важно наблюдать, как симптом живёт в семье прямо во время сессии. Например, у мальчика тик возникал ровно в тот момент, когда родители начинали говорить о нём в третьем лице. Как только с ним вступали в прямую коммуникацию, тика не было. Но когда родители обсуждали его между собой, у мальчика начинал дёргаться глаз.

К этому же полю относится заикание — как невозможность или страх выразить агрессию. Чаще всего это злость или несогласие, направленные на члена семьи, перед которым я испытываю страх и отношения с которым для меня очень важны. Здесь интересен сам телесный паттерн: если я боюсь, я вдыхаю; чтобы проявить агрессию, мне нужно говорить и выдыхать. Заикание — это отчаянная телесная попытка одновременно выражать агрессию и быть напуганным, как будто говорить, несмотря на вдох.

В заикании также видна связь симптома с сепарацией, с моей уникальностью и отдельностью. Интересно, что люди, страдающие заиканием, практически никогда не заикаются при хоровом пении. Там нет ощущения собственной уникальности: есть хор, много людей, есть «мы», ощущение принадлежности.

Самая сложная частная задача терапии — перевести симптом в зону отношений. Из технических действий мне кажется очень полезным следующее. Если есть страх, фобия, необязательно рационально объяснимая, стоит работать с тем страхом, который человек переживает в пространстве своей жизни. Можно попросить клиента представить, что страх актуализировался: например, объект фобии находится рядом, на такой дистанции, где клиент ещё не в ужасе, но уже очень телесно чувствует страх.

Затем важно заметить, что именно в теле оказывается сжатым, какая часть тела напрягается. После этого можно предложить игру, сказку: представить, что у клиента есть волшебная палочка, которой он может позвать любого человека в мире для телесной поддержки. Кого бы он позвал? Как именно этот человек телесно его поддерживал бы: куда прикасался, как обнимал, держал ли руку на голове, с какой силой? Что помогло бы легче пережить страх? Такое техническое действие позволяет рассмотреть происходящее с клиентом в рамках отношений.

Также важны несколько первичных сессий с семьёй. Чем тяжелее форма симптоматики, тем сильнее обычно тревожится семья. Но важно не упустить феномен назначенного пациента, когда кто-то в семье оказывается назначенным ответственным за общую проблему: «Вот у нас больной, вы его лечите. Мы вас всячески поддержим, но болен именно он». На это важно не поддаваться и пояснять родственникам, как симптом влияет на жизнь каждого члена семьи.

С помощью опросов и циркулярного интервью нужно выяснять, как симптом вплетён в день семьи, её неделю, праздники и быт, как он входит в ткань отношений. Стратегически важно удерживать баланс между созданием доверительного терапевтического альянса и отказом от слишком ранней конфронтации с симптомом. Прямая конфронтация с фобией, обсессией или компульсией, попытка переубедить клиента, что это иррационально и нужно просто перестать, может оказаться преждевременной. Техники, конечно, могут быть очень разными.