Вorderline гештальт-терапия пограничных состояний

Пограничное расстройство личности как понятие оформилось в различных классификациях — МКБ и других — не так давно: чуть больше двадцати, может быть, до тридцати лет назад, точно не помню. Американские исследователи, больше связанные с практикой, чем с теорией, решили выделить категорию личностных расстройств, которую назвали пограничными, чтобы иметь с ней дело в клинической работе. При этом отдельного пункта пограничного личностного расстройства до сих пор, по-моему, нет: оно входит в более широкий спектр эмоциональных расстройств. Кажется, это F60.3 — эмоционально нестабильное расстройство личности, пограничный тип.

Есть исследователи, которые предпочитают работать со структурами, системами, расстройствами, болезнями, то есть пытаются как-то упорядочить этот безумный хаотичный мир. А есть те, кто занимается процессами. Гештальт-терапия, конечно, скорее представляет процессуальный подход. Поэтому я буду иногда привычно говорить о пограничных расстройствах или о пограничной организации личности, но в гештальт-терапии мы скорее говорим о пограничном процессе.

Мне кажется важным это уточнение, даже если я иногда буду говорить иначе. Любой человек, в том числе тот, кого считают условной нормой, может переживать события, находясь в пограничном состоянии, в пограничном процессе. Напомню: гештальтисты под условной нормой понимают людей, способных самоорганизоваться и приспосабливаться к окружающей действительности наиболее творческими и адаптивными способами. У пограничного процесса есть характеристики, по которым мы отличаем его от других процессов. Это не количественные характеристики, не какая-то условная единица, а качественные: они обозначают определённую глубину и качественное отличие от процессов невротического уровня или условного здоровья.

Так я подвожу вас к Кернбергу, наиболее известному в связи с этой темой, и к Нэнси Мак-Вильямс, которая в своё время тоже исследовала этот процесс. Они говорили именно об уровнях организации личности: невротическом, пограничном и психотическом. Пограничный уровень характеризуется расщеплённостью, наличием примитивных защит, невозможностью интегрировать собственное «я»; они выделяли и ряд симптомов, на которые следует обращать внимание.

Я много работаю с травмой, и сейчас объясню, зачем об этом говорю. В последнее время я слышала у когнитивистов разделение травм на острые и травмы развития. Острые травмы могут быть монотравмами или множественными травмами — это не так важно. Главное, что они происходят с уже сложившимся человеком: сформированным, более или менее очерченным в своих границах, способным устойчиво на себя опираться.

Если использовать метафору дерева, это дерево, которое успело вырасти: у него есть развитая корневая система, ствол, крона. И вот с кроной начинает что-то происходить: её срубили, побил град, ураган перекрутил ветви, возможно, дерево даже сломалось где-то посередине. Но всё равно остаются корневая система и ствол, на которые мы можем опираться, в том числе в терапевтических интервенциях.

Травма развития происходит тогда, когда человек был ещё слишком маленьким. В метафоре дерева это то, что случается, когда ещё не вырос ствол и даже корневая система только формируется. Тогда перед нами может быть разобщённый клубок корешков, который как мог, так и пророс: что-то здесь, что-то там, кусочек дерева в одном месте, пенёчек в другом, на нём какая-то зелёная поросль. Метафора, возможно, не очень точная, но образная: эта полянка, заросшая растениями одного вида и рода, и есть личность человека, травмированного в раннем детстве.

Практически все интересные мне работы о пограничном уровне организации личности говорят, что такая личность характеризуется очень сильным внутренним расщеплением. Если же мы говорим в гештальт-теории просто о пограничном процессе, то и у здоровой, невротически организованной личности в данный момент может происходить сильное расщепление: между мной и мной, между каким-то аспектом и знанием об этом аспекте, между тем, как я говорила о тебе вчера, и тем, как говорю сегодня. Чем серьёзнее расстройство или процесс, тем больше будет расщепления.

В наиболее примитивном варианте мы имеем дело с такими кусочками поросли, которые функционируют отдельно и, как нам кажется, почти не связаны друг с другом. Это создаёт определённый вопрос в терапии людей, для которых пограничный процесс — наиболее привычный способ контакта с собой и окружающим миром. Мы не можем напрямую конфронтировать с этим расщеплением. Оно, как и любая другая защита, когда-то было необходимо при травме, чтобы не переживать сильнейшую боль, близкую к страху смерти, фактически к уничтожению. Если мы попытаемся убрать эту защиту, то вернём человека в очень сильный аффект, а погранично организованные люди справляются с ним плохо.

Важно отличать пограничный процесс от психотического. В отличие от психотически организованных людей, у погранично организованных личностей на длительном периоде отсутствуют галлюцинации, бред, то есть продуктивная психотическая симптоматика. У любого из нас могут, например, возникнуть галлюцинации при токсическом отравлении, но речь не об этом. У погранично организованного человека обычно нет серьёзных нарушений мышления: мышление в этой части сохранно. Есть границы между «оно» и «не я»; в целом человек понимает, что происходит внутри него, а что снаружи. Присутствует критика к своим действиям и к тому, насколько они вписываются в условные рамки общества.

Одновременно погранично организованную личность важно отличать от невротически организованной. Вслед за многими исследователями можно сказать, что у погранично организованной личности всегда есть нарушение идентичности. Ей очень сложно удерживаться в контакте. Практически все, кто пытается описывать этот уровень, отмечают склонность к сложным, интенсивным, тяжёлым, возбуждённым отношениям, в которых всё время что-то происходит.

Это напрямую связано с тем, что человек может сильно идеализировать партнёра и столь же сильно его обесценивать. Если мы говорим о расщеплении, то соединить идеализацию и обесценивание в единый образ ему не всегда возможно. Фактически он всё время находится в отношениях с разными людьми. Сегодня клиент, знакомый или партнёр говорит, как прекрасен человек, с которым он состоит в отношениях, а буквально завтра что-то происходит — и этот же человек становится самым ужасным, страшнее которого он никого не встречал.

В терапии важно, чтобы терапевт становился вспомогательным Ego, связывающим эти две части. Он может напоминать: «Посмотри, вчера было так, завтра будет как-то иначе». Человеку постоянно трудно удерживать эту связность.

Я всё время повторяю слово «расщепление», но мне не очень нравится этот термин. Когда мы впервые слышим о расщеплении, обычно приходит в голову психологическая защита примитивного уровня. Но я склонна рассматривать людей, у которых почти ничего, кроме пограничного процесса, не происходит, как людей, у которых изначально не состоялась интеграция, не возник единый центр, который мог бы эту интеграцию обеспечивать. Поэтому я думаю скорее о первичном расщеплении: не о том, что человек мог бы иначе мыслить и переживать, мог бы объединить две полярности — например, добрую и любимую мать — в образ одного человека, но почему-то этого не делает. Речь о том, что такой способности может просто не быть.

Чтобы выжить, человеку когда-то пришлось разделить объект на двух и строить отношения с ними по отдельности. Точно так же он разделил себя на двух, трёх, пятерых и затем продолжает разделять события своей жизни. Поэтому мы говорим о расщеплении с той оговоркой, что не факт, будто там было нечто цельное, что затем раскололось.

Ещё одна важная характеристика — импульсивность. В классификациях, где пограничное расстройство относится к эмоциональной нестабильности, говорится об импульсивности эмоциональных реакций. Реакции бывают быстрыми, яркими, мощными, внезапными, иногда словно возникающими без всякого смысла. Это эмоциональная лабильность, а в ярких вариантах — очень сильный захват эмоцией. Не обязательно так бывает всегда, но это встречается достаточно часто.

Поскольку нарушена интеграция опыта, человеку трудно присвоить себе какую-то его часть и выработать план, что делать, когда эмоция сильно захватывает. За эмоциональной импульсивностью часто следует импульсивность поведения: компульсивное переедание, трата денег непонятно на что, самоповреждающее поведение, попытки разрушить что-то вокруг.

Отдельно важно говорить о суицидальных намерениях, попытках и угрозах — независимо от того, реализованы они или нет. Они могут встречаться при пограничной организации, но могут и не встречаться. Однако в пограничном процессе желание исчезнуть, раствориться, уничтожить себя — потому что жизнь ощущается сплошной болью, потому что ничего нельзя изменить или потому что хочется доказать другому: «Ты не можешь со мной так обращаться», — иногда бывает очень сильным.

При тяжёлом пограничном процессе могут появляться параноидальные мысли и диссоциация. Это иногда выглядит психотически, но психозом не является. Например, человек может быть совершенно уверен, что вы сейчас думаете именно о нём или что вы затеяли какую-то комбинацию действий специально, чтобы его оскорбить или унизить. Он может использовать всю свою логическую систему, выглядеть вполне интеллектуально сохранным, чтобы доказать эту мысль.

Диссоциация в травматике выглядит так: чувства могут существовать отдельно от знания о чём-то. Бывает и диссоциация внутри знания о себе. В гештальт-терминах у человека в пограничном процессе, или у погранично организованной личности, для которой этот процесс является ведущим способом связи с собой и миром, Personality работает дисперсно, кусочками. Например: «Я прекрасна, я замечательна, я многое умею и знаю, я хорошо живу, я хороший терапевт, хорошая мать, у меня всё замечательно». Потом что-то происходит: я разозлилась, а в моей картине мира это невозможно, я отшлёпала ребёнка. И тогда с той же абсолютной убеждённостью я буду считать себя плохой матерью, думать, что мир плохой и живу я ужасно. Тут же могут появиться суицидальные мысли: зачем находиться в таком количестве боли и злости, если ничего не можешь с собой сделать?

Это как будто два процесса, идущие параллельно или один за другим: здесь всё хорошо — а здесь всё ужасно. Энергия будет вливаться то в один, то в другой процесс, и оба могут быть очень интенсивно насыщены.

Наряду с сильным аффектом эти люди часто переживают гнев и агрессию. Их эмоциональность и поступки в целом импульсивны. При этом в истории человека нередко было так, что ему запрещали гневаться, ругали или отвергали за злость, особенно за гнев на важный объект, чаще всего на мать. Поэтому он не умеет управлять своим гневом, не очень понимает, что с ним делать, и переживает его как нечто затапливающее изнутри.

Ещё одна отдельная характеристика — переживание опустошённости, тоски, глубокого одиночества. Часть исследователей психоаналитического направления говорит, что так человек всю жизнь переживает потерю идеального объекта, которого у него, собственно, никогда не было.

Для межличностных отношений характерна очень сильная направленность на другого. Человек может не говорить об этом прямо, но фактически не мыслит своего существования без другого. Некоторые клиенты рассказывают, что, если партнёр уезжает из дома, они не могут спать: нарушается целый ряд витальных функций. При этом им трудно быть и в контакте с другим человеком.

У них сильна проективная идентификация. Им мало просто предполагать, что вы что-то о них думаете: они должны в этом убедиться, и это у них хорошо получается. В терапии это одна из больших сложностей, потому что они действительно могут вызывать у терапевта раздражение, отвращение, злость, панику, тревогу и другие чувства.

Классический пример, который я встречала в нескольких статьях и книгах о работе с пограничным спектром: клиент настойчиво утверждает терапевту: «Я тебя сейчас раздражаю, я раздражаю тебя», — и продолжает до тех пор, пока терапевт действительно не начинает раздражаться от этого бесконечного повторения. В этот момент у терапевта возникает вопрос, что делать. Классическая гештальтистская реакция могла бы быть такой: «Спроси меня, пожалуйста, что я чувствую, и я тебе отвечу». Это нормальная работа с проекцией.

Но к этому моменту погранично организованный человек, возможно, уже несколько раз успел сказать, что терапия ему не помогает, он не знает, зачем сюда ходит, и, наверное, ему придётся уйти, хотя хороших терапевтов, конечно, немного жалко. Или раздражение терапевта действительно уже начинает накапливаться. Тогда предложение спросить прямо либо подтвердит его реальность, либо потребует от вас лжи.

На ложь погранично организованные люди реагируют очень остро. Они чувствуют и слышат многое, потому что когда-то с ними происходило нечто такое, из-за чего им пришлось научиться распознавать даже малейшие сигналы окружающей среды. Поэтому они действительно замечают, когда вы раздражены, если, конечно, сами не находятся в аффекте: в аффекте они уже могут этого не замечать.

В такой ситуации стоит делать всё то же самое: связывать разные части опыта. Можно сказать: «Обрати внимание: прямо сейчас я, конечно, уже немного раздражён, но одновременно у меня есть и другие переживания, и они связаны с тем или иным опытом». Иногда будет казаться, что это бесполезно, и, вероятно, так будет часто. Но это длительная терапия, особенно если подобный процесс является базовым.

В терапии будут часты регрессии, то есть возвраты к первичным формам контакта. Тем не менее терапия таким людям очень показана. Медикаментозное лечение назначается только при сопутствующих нарушениях, например при депрессии. В остальных случаях работа идёт в терапии; показана в том числе и гештальт-терапия.

Важно не стремиться амплифицировать аффект, который пока неуправляем и с которым неизвестно, как справляться. Нужно быть достаточно устойчивым и толерантным к тому, что человек какое-то время не может брать на себя ответственность. У нас есть идея о личной ответственности каждого, но люди в пограничном процессе — и это касается также аффективных состояний невротического уровня организации — иногда не могут её брать: у них нет внутреннего места, на которое можно было бы опереться.

Если вы готовы какое-то время быть контейнером для его переживаний, осуществлять холдинг, то постепенно его способность выдерживать и перерабатывать опыт увеличивается. Его аффекты, знания о себе, мысли, истории вы перерабатываете и возвращаете ему в более удобной, переваренной форме.

Иногда, скрепя сердце и пряча под стол собственные сертификаты терапевта с идеей о том, как не надо работать в терапии, в том числе с идеей о том, что не надо давать советы, вам придётся давать человеку некоторые знания о том, как ему действовать. Это можно назвать полезным непрореагированием. Особенно это важно, когда нарушения выражены сильно. Конечно, это процесс времени, и неизвестно, сколько его понадобится для начала чего-то другого.

Возможно, вы будете первым человеком, который сможет сказать ему в форме, доступной и одобряющей: он живёт так, что его жизнь разрушается; если человек, с которым он живёт, его бьёт, это неправильно, так не нужно жить; если он пьёт или употребляет наркотики даже время от времени, это сильно разрушает его личность и мешает ему быть здоровым. В этот момент у него может возникнуть чувство вины, потому что логика будет очень быстрой: или плохой ты, или плохой я. Если ты хороший и говоришь мне это, значит, плохой я.

Тогда важно остановиться и сказать: «Нет, ты не плохой. Ты совершаешь определённые действия, которые причиняют вред. Но вообще ты не плохой».

Если вам удастся быть достаточно хорошим контейнером, достаточно хорошей матерью, клиент постепенно стабилизируется. Сначала может наступить интересный и довольно длительный период, когда у него вообще нет внутреннего ощущения собственной хорошести, и он будет говорить вашим голосом. Вы будете конфронтировать его самодеструктивное поведение, говорить: «Я не считаю, что ты плохой или плохая. Я думаю, что так поступают разные люди». А потом он будет разговаривать с собой вашими словами: «Я вспоминаю, как ты сказала…» Это будет его сильно стабилизировать.

Периоды, когда он сможет поддерживать процесс невротического уровня организации, будут увеличиваться. Он будет меньше беспокоиться о том, что его бросят; его личность станет более очерченной и интегрированной. Угрозы суицида или попытки суицида могут прекратиться либо сведутся к минимуму, и в терапии станет меньше тяжёлых срывов.

Но нужно быть готовым к тому, что любой стресс, любая стрессовая ситуация может вернуть человека в пограничный процесс. Восстановление после этого может занимать от нескольких дней до нескольких месяцев — в зависимости от тяжести нарушения. Если случается серьёзная травматизация, приходится снова многое подправлять. Как Дыка сказала в первый день, работать с пограничными клиентами — это работать для мортизов: работаешь, работаешь, работаешь. Созависимым людям это особенно трудно: они страдают, потому что старались, старались, старались, а результата как будто нет.

На вопрос о том, есть ли среди признаков пограничной личности некое ядро, можно ответить так: если границы действительно хороши, идентичность не может быть расщеплена. Но если с границами уже удалось немного разобраться, а идентичность остаётся нарушенной, это в большей степени указывает на пограничный процесс. Ориентироваться стоит на внутренний, ядерный процесс.

Погранично организованная личность может быть очень хорошо обучена. Человек старается, ему крайне важно, чтобы его любили, хотя он может никогда в этом не признаваться — даже самому себе. Поэтому он может идеально соблюдать рамки. Есть пограничные клиенты, которые рамок не соблюдают: могут пытаться попасть на терапию по нескольку раз в неделю, ночевать в прихожей, звонить ночью, а потом обижаться и ещё год продолжать терапию из-за того, что терапевт не взял трубку. А есть такие, про которых сразу и не скажешь: они научены, что так нельзя.

Проективную идентификацию не стоит конфронтировать в лоб. Если вы начинаете прямо говорить: «Нет, я так не думаю, это всё твои проекции», — вы, скорее всего, повышаете уровень его тревоги и начинаете его разрушать. Здесь важно принять происходящее и помнить, что человек очень хочет близости, но не может её организовать: стремится к ней, ужасно пугается и убегает со всех ног. Как только вы говорите: «Ну ладно», — он возвращается с переживанием: «Ты меня не любишь, как ты можешь?»

Когда человек делится чем-то или проективно идентифицирует вас с тем, кто его не любит и отвергает, важно замечать и поддерживать его попытку обозначить себя. Можно сказать: «Ты прекрасно сейчас стараешься отстоять себя. Ты делаешь для себя очень важную вещь. Похоже, ты сейчас обозначаешь свою территорию. Это важный процесс, люди должны это делать». Он всё равно может не доверять и продолжать втягивать вас в негативные представления, но успокоится и не так быстро убежит.