Душевные патологии

Это третья трёхдневка о душе. Мы решили, что важно хотя бы штрихами обозначить проблему душевной, психической патологии. Сделать обзор, касающийся сколько-нибудь значимого количества душевных расстройств, точно невозможно. Поэтому я хочу расставить ключевые вешки в направлении опознания того, с чем вы можете сталкиваться как терапевты, супервизоры и, конечно же, клиенты.

Наверное, каждый из вас в своей индивидуальной истории соприкасался с феноменами психических расстройств: в практике, в семье, у соседей или каким-то ещё способом. Наверняка это вызывало эмоции, находило чувственный отклик внутри. Диапазон этих откликов достаточно широкий, и об этом мы обязательно будем говорить.

Я хочу немного продолжить лекцию Геннадия о разуме и картине мира. Сейчас я продолжу эту идею через другой феномен — внутреннюю картину болезни. Этот термин в 1935 году ввёл Роман Альбертович Лурия, отец знаменитого нейропсихолога, прославившегося фундаментальными нейропсихологическими исследованиями.

Внутренняя картина болезни складывается из нескольких составляющих. Первая — сенситивная, то есть чувственная картина: все чувства, которые человек переживает. Я подчёркиваю: речь идёт о душевной болезни, не о гастрите или геморрое, хотя и при них тоже существует внутренняя картина болезни. Мы говорим о психических расстройствах и о том, как человек эмоционально переживает происходящее с ним.

Вторая составляющая — рациональная сторона внутренней картины болезни: то, что человек думает по поводу переживаемого им заболевания. Он концептуализирует происходящее, создаёт разные идеи на эту тему и часто предъявляет их терапевту. При первой встрече человек, который на что-то жалуется, нередко пытается предъявить не то, что с ним происходит, а причины того, что с ним происходит. Он начинает объяснять: переутомился, влюбился, расстроился, что-то случилось в жизни. Подобные идеи могут быть очень далеки от реальности.

Здесь важно выдержать баланс: выслушать даже самые фантастические, порой нелепые версии, быть к ним толерантным и до поры до времени не навязывать свои. Разъяснение в терапии может занимать своё место, но для него всегда нужно найти подходящий момент. Тогда человек сможет сформировать внутреннюю картину болезни, более или менее конгруэнтную тому, что происходит на самом деле.

Третий компонент — мотивационный: то, что человек делает, чтобы изменить течение своей жизни. Например, устанавливает режим, налаживает питание. Если речь идёт о душевной болезни с бредом, человек может забаррикадироваться в квартире, заложить окна кирпичом, защищаясь от внешнего облучения таинственными лучами, организовать металлическую сетку. Фантазия здесь бывает совершенно неописуемой.

Встречаясь с человеком, вы обязательно встречаетесь и с его внутренней картиной болезни. При этом важно иметь некоторый аналитический аппарат — не в психоаналитическом смысле, а хотя бы диагностический, чтобы немного сориентироваться в том, о чём идёт речь.

Прежде всего мы оцениваем качество сознания. Сразу скажу: сознание в психиатрическом, психологическом, философском и теологическом понимании — совершенно разные вещи. В психиатрическом плане качество сознания, упрощённо говоря, определяется ориентировкой в месте, времени и собственной личности. Не обязательно задавать топорные вопросы вроде «где вы находитесь?»: за две-три минуты беседы обычно можно в этом сориентироваться.

У человека могут обнаруживаться грубые продуктивные расстройства сознания, то есть состояния, сопровождающиеся феноменами, дополняющими психику тем, чего быть не должно: галлюцинациями, грубыми иллюзиями. Иллюзия — это восприятие реально существующего объекта, но в искажённом виде, с приданием ему определённого смысла. Иллюзии могут быть и сценоподобными. Например, человека в состоянии белой горячки могут привести к психологу днём, когда внешне он выглядит относительно ориентированным в реальности, но при этом он рассказывает, как кто-то приходит к нему, бьёт его, преследует. Это уже психотическая настроенность.

Бывают и непродуктивные расстройства сознания: от лёгкой оглушённости и обнубиляции — буквально «облачности» сознания — до оглушения, сопора и комы. Кома и сопор, конечно, не предмет психотерапевтической работы. Но важно понять, что вообще происходит с человеком: получил ли он черепно-мозговую травму, чем-то отравился или у него опухоль мозга. Естественно, вы этого не определите, но сможете понять, что человека нужно консультировать и направлять к соответствующему специалисту.

Далее оценивается качество памяти. Здесь существует множество приёмов, и я не буду говорить о патопсихологических методиках: большинство из вас имеет о них достаточное представление. Но важны простые вещи — например, как человек воспринимает время. Для депрессивных больных оно может становиться бесконечно долгим, ужасающе долгим. Важна и ориентировка в последовательности событий: насколько человек способен рассказать, когда что происходило, насколько он может удержать и запомнить то, о чём идёт речь.

Расстройства сознания и памяти обычно возникают при органических расстройствах головного мозга. В незначительной степени они попадают в дирекцию психотерапевта или психолога. С органическими больными желательно работать либо в паре с психиатром, либо направлять их к специалисту, который сможет хотя бы привести состояние в порядок.

Следующий очень важный момент — расстройства мышления. Мышление может быть расстроено по темпу: ускорено или замедлено. Оно может быть расстроено по форме: быть конкретным, формальным, паралогическим, разорванным, бессвязным. У каждого из этих видов есть свои характеристики.

Формальное мышление часто проявляется у людей с лёгкой умственной отсталостью, а также у больных с хроническими психозами. Простейший пример: «Часы идут». «Нет, как же они идут, они висят». Формально всё правильно. Или: «Ходить большими шагами в обуви большего размера можно». С этим можно спорить, но смыслового движения в таком рассуждении нет.

Паралогическое мышление — это состояние, когда посылки и выводы никак не связаны между собой. Это тоже маркер того, с кем вы столкнулись. При встрече с человеком, страдающим шизофреническим расстройством или шизофреническим психозом, часто возникают удивление, растерянность и беспомощность. Очень трудно понять, как построить даже самую безобидную интервенцию, которая в ускоренном воображении психотика может превратиться во что-то совершенно другое и принести ему вред. Это связано с грубыми расстройствами мышления.

Если вы встречаетесь с психопатом, нужно помнить, что психопат в психиатрическом понимании — не то же самое, что психопат в психоаналитическом понимании. Существуют прекрасные типологии психопатических личностей вместе с их динамикой, о которой часто забывают. Психопаты — не только люди, которые выглядят негодяями, издеваются над близкими, манипулируют и не дают никому жить. Это лишь одна категория, а их значительно больше.

В работе с психопатами обычно возникает много раздражения, и с ним важно как-то обходиться. В зависимости от типа психопатической личности могут проявляться различные агрессивные реакции, но чаще всего это состояния раздражения и злости. Однако далеко не обо всех своих чувствах обязательно говорить клиенту. Когда мы говорим о чувствах и делаем такого рода интервенцию, нужно понимать, зачем она нужна, куда направлена и какую цель имеет. Если психопат пришёл и вызвал у вас раздражение, а может быть, и агрессию, недостаточно просто сообщить ему об этом: от такого самораскрытия может не быть никакого толку.

Мы говорили о сознании и памяти. Не обязательно проводить громоздкое исследование: достаточно наблюдать, насколько внимательно человек фиксирует происходящее, следит ли за последовательностью событий. Это тоже имеет значение.

Очень важна речь — функция, создающая возможность коммуникации. Кроме речи существуют мимика и пантомимика, не менее важные, хотя замечать их сложнее, чем слышать то, что человек говорит. Важно, как человек говорит о себе, какие использует формы глаголов и фигуры речи. Помимо метафор, аллегорий и прочего, значение имеют глаголы. Например, безличные формы: «случилось», «приключилось», «произошло», «накрыло», «меня шатает». Это диагностические штрихи, из которых складывается картинка.

Расстройства восприятия могут возникать в любой чувственной сфере. Например, слуховые галлюцинации или псевдогаллюцинации. Истинные галлюцинации слышатся вне тела: из окна, слева, справа, снизу, сверху, откуда-то извне. Псевдогаллюцинации переживаются как звучащие внутри тела: в голове, груди, конечностях, хотя чаще говорят, что «в голове». Это очень грозный симптом тяжёлого эндогенного психоза.

Есть и зрительные расстройства восприятия. Вряд ли вы часто будете сталкиваться со зрительными галлюцинациями: обычно они сочетаются с расстройствами сознания, бредом, нарушением ориентировки в месте и времени. При этом собственная личность может быть сохранна. Возможны массивные микропсии — восприятие мелких предметов, «зайчиков», «тараканчиков» и так далее. Бред может быть значительно более сложным. Тем не менее делирий — не тема для психотерапевта. Делирий, в том числе эпилептический, — состояние опасное: четыре-пять дней нелеченого делирия позволяют спокойно прогнозировать, что человек может умереть.

Есть и другие зрительные галлюцинации, которые чаще всего не являются предметом психотерапевтической работы. Но существует такой феномен, как деперсонализация и дереализация. Деперсонализация — это ощущение изменённости себя. Например, человек не узнаёт себя в зеркале, чувствует, что он какой-то не такой, каким был: словно стал плоским или нескладным. При метаморфопсии человек может ощущать, что у него удлинились конечности, вытянулись глаза. Он смотрит в зеркало и видит, что вроде бы всё нормально, но ощущает, что тело устроено иначе. Метаморфопсия — это изменение восприятия собственного тела.

Деперсонализация и дереализация, с точки зрения гештальт-подходов, — один из способов ухода от реальности в изменённую реальность. Дереализация — это ощущение изменённости окружающего мира. Чаще всего она возникает при аффективных расстройствах, к которым мы сейчас и перейдём.

Аффективные расстройства — это расстройства настроения: депрессивные, с которыми вы будете встречаться постоянно, а также маниакальные и гипоманиакальные состояния. С маниакальными и гипоманиакальными состояниями вы, вероятно, будете сталкиваться реже, потому что люди в них чувствуют себя изумительно. Они гиперактивны, бодры, сексуально расторможены, тратят деньги, строят планы, совершают огромное количество хаотических действий — и всё это порой заканчивается полной глупостью.

Бывают и очень продуктивные мании. Как в Болдинскую осень Пушкин написал огромное количество стихотворений за три месяца. Но чаще мания оказывается малопродуктивной. Темп деятельности и речи при ней резко ускорен.

Депрессивные больные, напротив, замедлены, гипомимичны, говорят медленно и скупыми фразами. Им очень трудно сформулировать мысли и жалобы. Они находятся в состоянии глубокой подавленности, часто отчаяния и ещё чаще тревоги. Именно такие больные составляют большую часть приходящих на приём.

Депрессия — практически классическое заболевание, которое тихо, но неуклонно выходит на первое место в мире по распространённости. И это очень грозно. Все депрессивные больные, независимо от того, ситуационная ли это депрессия или эндогенная, меланхолическая, во многом связанная с нейрохимическими расстройствами, нуждаются в психотерапевтической поддержке. Альянс психиатра и психотерапевта здесь считается золотым стандартом.

Важно помнить о стратегии работы с депрессивными больными: ни в коем случае не нужно пытаться их подбадривать, демонстративно удивляться их состоянию или ставить кого-то в пример. Иногда очень хочется сказать: «Ну ты что, посмотри вокруг: столько интересного — аквапарк, кино, жизнь». А человеку хочется только завернуться, лечь, а иногда у него нет сил даже помыться.

Очень важна стабильность фигуры терапевта. Когда приходит депрессивный больной, сама возможность устойчивого, надёжного контакта с терапевтом уже становится частью помощи. Это хорошо описано у Франчесетти и Рупала.

Суицидальность — одна из тем, на которых мы будем спотыкаться и которых будем сильно бояться. Это нормально, но о суициде необходимо говорить. Как правило, суицид совершается в первой половине дня, точнее ранним утром. Это связано с суточной ритмикой: настоящим депрессивным больным хуже утром и немного легче вечером.

Суицид совершается не обязательно тогда, когда человек находится в наиболее тяжёлой депрессии. При крайне тяжёлой, «сухой» депрессии у человека может уже не быть способности действовать. Более опасной может быть «улыбающаяся» депрессия, когда депрессивный больной слегка улыбается, но эта улыбка остаётся очень мрачной. Именно такая депрессия особенно опасна с точки зрения суицида.

Суицидальное решение обычно развивается по нарастающей. От мыслей о бессмысленности жизни до появления реальных суицидальных мыслей проходит некоторое время. Между принятием решения и поиском способа могут пройти дни. Если способ уже найден, поиск момента и места занимает часы. Между этими часами и попыткой могут оставаться минуты. Процесс идёт по наклонной плоскости, как снежный ком с горы: промежутки между этапами становятся всё короче. Если человек уже размышляет о том, каким способом совершить суицид, риск попытки очень высок.

Суициды бывают истинными и парасуицидами. Парасуициды обычно носят демонстративно-шантажный характер и не имеют прямого отношения к тяжёлому депрессивному расстройству. Однако парасуицидальные действия могут закончиться завершённым суицидом, потому что человек что-то не рассчитал, например количество выпитых препаратов. Обычно парасуициды совершаются способами, которые в меньшей степени предполагают смерть. Истинные суициды, как правило, совершаются жёсткими способами: падением с высоты, повешением, под поездом, тяжёлым отравлением кислотами и так далее, то есть теми средствами, которые гарантированно приводят к смерти.

Важно помнить, что существуют депрессивные расстройства в рамках МДП, собственно биполярного расстройства, циклотимии и других состояний. В рамках невротических расстройств также бывает масса депрессивных включений. В рамках психогений — психотических и невротических расстройств, а также психопатий, хотя это разделение во многом носит теоретический характер, — депрессивные включения тоже встречаются очень часто.

Поэтому важно попытаться найти свою сферу применения у пациента, который страдает не обязательно депрессивным расстройством в целом, но хотя бы его отдельными элементами. И тем, кто реально практикует и соприкасается с психической патологией, необходимо понимать границы своей работы. Не все хотят идти к психиатру или к психологу, и здесь возникают две стандартные ситуации.

Первая ситуация — психолог перетягивает пациента на себя. Я постоянно вижу, как люди условно год ходят к психологу уже при психотическом состоянии. Они ещё не совершают каких-то радикальных психотических поступков, но психотическая симптоматика уже дебютирует, постепенно нарастает, а с ними продолжают работать как обычно. Но это совершенно другой вид терапии. У меня сейчас нет времени рассказывать о работе с психотиками, постпсихотическими состояниями или психотической депрессией.

Тогда психиатр в какой-то степени становится существеннее психотерапевта или психолога: он назначит препараты, поможет выстроить необходимый порядок и объяснит технику безопасности, которая в таких случаях особенно нужна. Поэтому эта граница чрезвычайно важна. В моей практике множество психологов обращаются с вопросом, как профилактировать такие состояния или как совместно вести подобного больного.

Если речь идёт о переживаниях, которые ощущаются как происходящие внутри головы, это не значит, что они менее тяжёлые. Но то, что ассоциируется с галлюцинациями, со звучанием чего-то внутри головы, всегда очень грозно с точки зрения прогноза. В частности, это может встречаться при галлюцинозах другого происхождения, например при алкогольном галлюцинозе.

Точного универсального рецепта здесь нет, но можно сказать человеку, что происходящее сейчас несколько выходит за рамки вашей компетенции и ему нужна помощь психиатра, чтобы лучше разобраться в ситуации. Обращение за психиатрической помощью предполагает право на полную конфиденциальность. Человек может обратиться к психиатру, даже не называя свою фамилию и представившись так, как считает нужным. Можно честно сказать: «Я испытываю затруднение, и мне необходимо мнение коллеги, который сможет лучше сориентировать нас в том, что происходит».