Этика и конфиденциальность

Лекция посвящена этике, в частности её истории в культурном пространстве. Мы будем говорить о вещах, которые вы уже много раз слышали, чтобы их вспомнить, и о том, что, возможно, будет для вас новым.

Что такое этика? Этика — раздел философии, изучающий мораль и нравственность. Обычно под этикой понимают некоторую совокупность правил, по которым живёт человек, профессиональное сообщество или общество в целом. Как только возникает общество, появляются и нормы, необходимые для его существования.

Как раздел философии этика возникает ещё во времена Сократа и Платона. Тогда предметом изучения было то, что законы, по которым живёт социум, отличаются от законов природы. Человеческие законы динамичны: они различаются в разных культурах и субкультурах. Если поместить человека в определённую культуру, он будет существовать в её этическом поле, где действует свой набор норм.

Когда мы вступаем в профессиональное сообщество или начинаем какой-то проект, нам нужны правила: что мы будем делать, каким образом и в каких границах будет строиться наша деятельность. В психотерапии одним из важнейших оснований является конфиденциальность. Если она не обеспечена, человеку очень трудно вступить в терапевтические отношения: тревога о том, что информация о нём может куда-то попасть, не позволяет быть открытым, искренним и говорить о действительно волнующих вещах.

Мне кажется, психотерапевтическая этика начинается даже не с компетентности, а с конфиденциальности. В профессиональном поле мы делаем всё возможное, чтобы клиент не мог быть идентифицирован. Даже если умные люди могут по отдельным деталям что-то предположить, мы как участники профессионального сообщества обязаны поддерживать конфиденциальность.

Дальше можно говорить о компетентности. Компетентность — это представления, которые у нас есть о реальности, действительности и терапевтических отношениях. Человек, называющий себя психотерапевтом, должен обладать определённым набором навыков и знаний. Психотерапия при этом базируется на философии.

Начиная терапевтические отношения, мы должны договориться, какими они будут и как будет устроена работа. Например, сколько раз в неделю проходят встречи, какова их продолжительность, в каких условиях они происходят. В начале заключается договор: вот такие условия, вот так мы работаем, вот так выстраивается терапевтическое пространство. Это тоже этика.

Пределы компетентности психотерапевта определить достаточно сложно, потому что компетентности всегда как будто не хватает. Появляется новый клиент, принадлежащий к какой-то группе или субкультуре, и терапевт может быть совершенно некомпетентен в том, чем этот человек живёт. У меня была клиентка, которой на тот момент было двенадцать лет и которая была очень увлечена американской культурой. Я был в этой культуре абсолютно некомпетентен и поэтому старался узнать о ней больше, смотрел фильмы, разбирался настолько, насколько мог.

Зачем нам нужно знать жизнь клиента? Практически говоря, экспертом в своей жизни является сам клиент. Мы не становимся вместо него экспертами, но понимание его контекста необходимо, чтобы мы могли с ним коммуницировать и говорить на одном языке. Язык многозначен: одно и то же слово может иметь множество смыслов. То, что для одного человека звучит понятно и привычно, для другого может быть чужим или непонятным. Наша компетентность — это возможность выстроить мостик к опыту клиента, хотя бы приблизиться к нему.

Профессиональная этика не предполагает близких отношений с клиентами и не допускает контактов вне кабинета, если они выходят за рамки профессиональной помощи. Грубо говоря, прошла терапевтическая сессия — и потом нельзя просто пойти вместе тусоваться или продолжать отношения в дружеском формате. В терапии есть определённый обмен: терапевт предоставляет профессиональные условия и работу, клиент оплачивает эту работу. Всё остальное уже выходит за рамки профессиональных отношений и профессиональной этики.

Есть интересный вопрос о границах профессиональной этики. Понятно, что терапевт может неэтично действовать непосредственно с клиентом. Но относится ли к профессиональной этике то, что терапевт делает в своей частной жизни? Например, загорает на пляже. Человек свободен пойти на пляж, где, как он предполагает, нет его клиентов. А если он увидел там клиента, должен ли он одеться и уйти? На мой взгляд, это уже не вполне относится к компетенции профессиональной этики. Иначе пришлось бы постоянно контролировать собственную жизнь, исходя из того, где можно случайно встретить клиента.

Интересно, что первый этический кодекс в Америке был написан только в 1983 году. То есть всего около тридцати пяти лет мы пользуемся более или менее определёнными рамками того, что можно и нельзя; до этого ограничений было гораздо меньше. В кодексе, например, было сказано, что нельзя брать в терапию друзей, соседей, коллег и родственников.

Там же говорится о компетентности терапевта и даются некоторые пояснения, что под ней подразумевается. Есть рекомендация, чтобы у терапевта в практике был супервизор. Более того, если терапевт переживает личный кризис, он должен обратиться в супервизию или даже приостановить практику и передать своих клиентов другим терапевтам.

В отношении компетентности есть и такое правило: рекламируя свои услуги, нельзя обещать гарантированный результат. Нельзя говорить: «Приходите, я вас вылечу, помогу, и вы будете здоровы и счастливы». Терапевт не может давать таких обещаний.

В европейских и американских этических кодексах есть ещё два момента, касающиеся рекламы. Нельзя заниматься чёрным пиаром коллег: нельзя строить рекламу на том, что все остальные терапевты плохие, а один вы хороший. Возможно, у нас это применяется не так часто или не так явно, но такие способы рекламы всё же встречаются.

Есть особые условия, связанные с компетентностью и конфиденциальностью. Если мы знаем, что клиент находится в опасном психическом состоянии и может причинить вред себе или другим, возникают исключительные обстоятельства. В такой ситуации терапевт может сообщить информацию о клиенте тем, кто способен предотвратить опасные действия по отношению к нему самому или к другим людям.

Иначе обстоит дело, когда информацию запрашивают правоохранительные органы. Здесь возникает вопрос: можем ли мы рассказывать о том, что происходило на сессиях, давать клиенту какие-то характеристики? Наверное, делать этого не стоит, если нет непосредственной критической угрозы. В таких сложных случаях решение остаётся этическим вопросом для терапевта, который ведёт собственную психотерапевтическую практику.

Когда мы говорим об этике, часто обсуждаем, что должны соблюдать мы, терапевты, где проходят наши границы и как с ними обходиться. Но важно сказать и о том, что клиенты тоже ответственны за конфиденциальность. Они могут рассказывать о терапевте всё, что захотят. Я всегда говорю клиентам: вы также отвечаете за то, что говорите. Если вы не хотите, чтобы никто в вашей жизни узнал о чём-то, возможно, не стоит рассказывать это в группе.

Особенно важна эта тема в групповой работе. Иногда существует установка: раз группа открытая, нужно рассказывать о себе всё. Я с этим не согласен. Каждый клиент, каждый участник группы сам выбирает, насколько много он хочет о себе рассказать и какую часть личной конфиденциальности оставить при себе. Мы не обязаны говорить вообще всё.

Ещё один важный вопрос — ответственность терапевта за жизнь и счастье клиента. Мы не должны поддерживать клиента в его решениях или отговаривать его от них. Например, человек приходит и говорит: «Я хочу развестись». Наша задача не сказать ему: «Да, разводись», — и не остановить его словами: «Нет, стоп». Наша задача — понять, что происходит в его жизни, какая потребность стоит за желанием разрушить семью.

Возможно, за этим стоит потребность увеличить степень свободы. А возможно, наоборот, потребность её уменьшить: например, если партнёр всё разрешает, говорит: «Иди, пожалуйста», — и человек сталкивается с пугающей неограниченностью собственного выбора. Задача терапии — поддерживать не конкретное решение клиента, а его возможность выбирать и брать на себя свободу этого выбора.

Но что такое свобода? Обычно мы говорим: свобода — это выбор. Есть альтернативы, и мы можем выбрать одно или другое. Конечно, существует и детерминистический философский подход, согласно которому всё предопределено. Но есть важный нюанс: свобода требует ограничений.

В литературе о свободе описывается состояние, в котором нет верха и низа, правого и левого, нет никаких границ. Кажется, что это и есть абсолютная свобода, отсутствие ответственности. Но затем автор говорит, что на самом деле это описание ужаса рождения: человек оказывается в совершенно иной ситуации, где всё впервые зависит от него самого.

Поэтому свобода невозможна без некоторого ограничения. Кто-то предлагал поставить рядом со Статуей Свободы статую ограничений, а кто-то — переименовать её в Статую Ограничений. В этом есть смысл: если нет никаких ограничений, мы вообще не можем говорить ни о свободе, ни о самом концепте свободы. Рамки психотерапевтических отношений поддерживают и терапевта, и саму возможность свободы в этих отношениях. Без них психотерапия невозможна.

Есть простой социальный пример. Одной группе людей предлагают выбрать товар из тридцати пяти вариантов, а другой — из пяти. Удовлетворённость оказывается выше у тех, кто выбирал из пяти, а не из тридцати пяти. Ограничения в этом смысле не только лишают возможностей, но и помогают человеку ориентироваться и быть более удовлетворённым своим решением.

Возможно, поэтому сейчас снижается удовлетворённость институтом брака и самим вступлением в брак. Люди понимают, что вступили в брак, но при этом всё можно в любой момент изменить: всегда остаются другие варианты. Но бесконечное количество возможностей не обязательно делает человека свободнее или спокойнее.

Вопрос нейтральности терапевта — тоже не простая тема. Нейтральность не означает отсутствия позиции. Если вы, например, секретарь политической партии, это уже определённая политическая позиция, а не нейтральность. У терапевта и клиента могут быть очень разные идеи, представления о реальности и политике. Через час после одного клиента может прийти другой человек с совершенно противоположными взглядами.

Мне кажется, этическая позиция психотерапии в большей степени соответствует гуманистическому направлению — и как философии, и как этике. Наша главная ценность — человек, а не идея и не идеология. Многие идеи, в том числе психотерапевтические, стремятся изменить мир. Но наша цель не в том, чтобы кого-то менять. Наша цель — помочь человеку, если он этого хочет, двигаться туда, куда ему важно, и что-то изменить в своей жизни.

Тема этики и границ очень важна. Я помню семинар, на котором мы обсуждали множество случаев, и заметил, что примерно 80% кейсов о том, что делать клиенту и какое решение принимать, были связаны именно с этикой и границами. Особенно с границами: эта тема постоянно возникает, и почти никогда нет совершенно ясного ответа, как лучше поступить.

В этом смысле важно иметь супервизора или супервизионную группу, где можно обсудить ситуацию и посмотреть, в каком месте лучше действовать так или иначе. А если совсем неясно, как поступать, и возникает тема нарушения границ, то самый лучший способ — говорить об этом с клиентом.

Например, клиент и терапевт живут рядом, встречаются возле дома, видят друг друга и как-то общаются, но при этом оба чувствуют неловкость. Лучше перенести эту ситуацию в терапию. Проговорить её с клиентом — самый надёжный инструмент: буквально выработать общую договорённость, которая соответствует вашему контакту, и общую этическую позицию на основе договора с клиентом.

Во многих школах, например в психоанализе, этическая позиция занимает очень важное место. Таких вопросов всегда много: они зависят от конкретной ситуации, от характера контакта, от того, на каком уровне находятся отношения с клиентом, и от множества других обстоятельств.

Как говорил Артур Данковский, все правила и вся литература о границах и конфиденциальности написаны кровью. Этика отличается от других систем тем, что она основана не только на принципах, но и на опыте: на том, что уже происходило. Поэтому, если мы хотим изменить какой-то пункт или отступить от какого-то правила, мы должны ясно понимать, зачем это делаем, с какой целью и что хотим получить. Но ещё яснее нужно представлять, что может произойти, если мы этого не сделаем.

Важно не выводить клиента из правового и этико-профессионального поля. Нужно понимать, зачем мы хотим что-то сделать: пригласить клиента куда-то, встретиться вне терапии, пойти не на профессиональное мероприятие, а, например, на день рождения или в кино. Здесь недостаточно сказать, что это не является нарушением в юридическом смысле. Нужно также понимать, этично ли это.

Если ситуация может быть противозаконной, в ней всегда возникает много юридических вопросов. Юрист может помочь разобраться, что именно делать. Если вы работаете с клиентом и видите, что какая-то ситуация требует правовой оценки, полезно обсудить её с юристом. Хорошо иметь рядом специалиста, у которого можно спросить, как действовать правильно.

Мы живём в конкретной стране и существуем в поле гражданского права. При этом возможны столкновения между профессиональной этикой и требованиями гражданского общества. Такие случаи нужно отдельно анализировать: смотреть, какие претензии могут возникнуть и как соотносятся этические и юридические основания. Этот вопрос мы сейчас подробно разбирать не будем.