Диагностика в психотерапии

Меня зовут Громова Ирина. Я работаю в психоаналитическом направлении и не вижу ничего страшного в том, чтобы говорить о вещах, касающихся психоаналитической диагностики. При работе очень важно иметь критическую основу, на которой потом можно строить терапию, определять ее направления, делать прогнозы.

Сегодня я хочу поговорить не о привычных методиках, которым нас учили, когда мы становились психологами, — не о количественной, а о качественной диагностике. О той диагностике, которая происходит непосредственно в общении с пациентом. Мой опыт работы — больше 18 лет, и только последние пять-шесть лет я начала понимать, насколько важна начальная диагностика и насколько она на самом деле сложна. В терапии бывают очень неприятные ситуации, когда этот этап не пройден до конца и мы не вполне понимаем пациента.

Психодиагностика, вообще диагностика, связана с диагнозом. И здесь есть большая проблема: насколько я вижу в супервизионной практике, сама терминология диагноза часто начинает приносить вред. Профессионалы создают термины для обозначения определенных психических состояний, но ими пользуются не только специалисты, а и обычные люди. Например, пациент приходит и говорит: «Я травматик». Спрашиваешь: «Что вы под этим понимаете? Почему вы называете себя травматиком?» — и он отвечает: «Мама ругалась, для меня это была очень большая травма». Или человек говорит: «У меня глубокая депрессия». Просишь описать ее — оказывается, что у него просто плохое настроение уже десять дней, чего раньше с ним не бывало.

Диагнозы и термины начинают приписываться самым разным состояниям. С одной стороны, диагностика, безусловно, нужна, а с другой — она может сужать наше видение пациента. Поэтому я хочу рассмотреть и то, чем диагностика может быть опасна, и ее достоинства.

Диагностика может работать против терапевта, когда диагноз выносится на основе внешних проявлений проблемы. Мы посмотрели на человека: «А, нарцисс», — и дальше уже не копаем, не пытаемся понять, что за этим стоит. Обычные реакции могут быть нарциссическими, но это еще не значит, что сам человек — нарцисс. Это могут быть просто нарциссические защиты, а не нарциссическая структура личности. То же самое можно сказать практически о любом диагнозе.

Прикрепленный диагноз может ограничивать наше видение пациента. Если мы решили, что он пограничный по уровню организации личности, то можем не дать ему шанса проявить свою невротическую часть, не увидеть, что у него есть здоровая часть, и обращать внимание только на патологические проявления. Именно обучение в психоаналитическом направлении дало мне очень гуманное понимание: прежде всего нужно обращать внимание на здоровую часть пациента. Пусть она маленькая, но она здоровая. Работать нужно именно с ней, а не с развертыванием патологических особенностей.

Кроме того, диагноз может служить терапевту защитой. Если терапевт не выносит каких-то переживаний или эмоций, он может защищаться диагнозом: избегать тревоги, непонимания, незнания.

Но диагностика нужна для планирования лечения. Если мы хорошо продиагностировали пациента и хорошо сформулировали проблему, нам становится понятно, что мы можем делать: с одним пациентом — одно, с другим — другое. Она дает информацию о прогнозе: чего можно достичь, а чего нельзя. И об этом необходимо говорить пациенту, не обещая ему того, чего никогда не будет.

Диагностика также защищает интересы пациента: нельзя требовать от него того, чего он не может сделать, и реагировать на его ограничения так, будто это его сознательный выбор. Наконец, она дает информацию о переносе и переносных отношениях. На каждый определенный тип личности у нас будет своя реакция, свой контрперенос, и пациент будет предъявлять нам свой перенос. Когда пациент только приходит, он сразу создает первичный перенос. Если мы сможем его уловить, то поймем первичные отношения человека с близкими людьми, его ранние объектные отношения. Если не сможем, пациент будет дальше разворачивать этот перенос, и тогда мы сможем его исследовать.

Цель любой диагностики — определить симптом, выявить проблему. Но то, о чем я буду говорить, — это скорее выделение взаимосвязи между проблемой и построением терапевтических отношений. На основе той проблемы, которую мы находим, мы начинаем строить отношения с пациентом.

Думаю, всем знакомы уровни организации личности, но я коротко напомню. Первый — это нормальная гибкость и приспособляемость. Мне кажется, процент таких людей очень небольшой, как и процент людей с невротической организацией личности. Сейчас по большей части мы встречаем пограничные уровни организации личности. При этом важно помнить, что пограничный уровень разделяется на высокий и низкий: это два разных уровня. Есть также психотический уровень организации личности.

Очень важно правильно определить, где находится пациент. Например, приходит мужчина и на обычный вопрос «Расскажите о себе» отвечает: «Я ненавижу своего брата, хочу его убить». Спрашиваешь: «Хорошо, а что-нибудь еще о себе?» — «Я очень злой, я ненавижу своего брата». Человек словно не понимает, зачем его спрашивают о нем самом. Дальше он говорит, что вокруг жуткие люди, что он всех ненавидит, что нет ни одного человека, который бы к нему нормально относился. Возникает вопрос: это психотические реакции или все-таки пограничная организация, проявляющаяся так в состоянии сильной тревоги, из которого он сейчас выходит? Важно поместить пациента туда, где он действительно находится, а не определять его уровень только по отдельным реакциям или текущим проявлениям.

К высокому уровню пограничной организации относятся избегающий тревожный тип, садомазохистический, зависимый, гистрионный и нарциссический типы. Истерический уровень мы относим к невротической организации, а гистрионный — к пограничной. К низкому пограничному уровню относятся параноидный, шизоидный, ипохондрический, шизотипический, гипоманиакальный типы, пограничное личностное расстройство, тяжелый перфекционизм и антисоциальное расстройство, антисоциальная личность. В ситуациях тревоги и стресса человек может переходить с одного уровня на другой. Гипомания — это повышенная активность, скачка идей, невозможность сосредоточиться на чем-то одном.

Один из важных параметров — идентичность. Это способность человека рассуждать о себе и о своем внутреннем опыте, различать, где «я», а где «не я», где внутренний опыт, а где внешняя реальность. Его ощущение себя не должно меняться в зависимости от ситуации или времени: например, утром человек понимает себя, а вечером уже не очень. Также важны гибкость и реалистичная оценка происходящего.

Нормальная идентичность характерна для невротического уровня. Когда мы спускаемся к пограничному уровню, там, к сожалению, возникает диффузия идентичности. При этом нормальность идентичности нужно проверять каждый раз, потому что пациент может прийти в состоянии стресса или острых переживаний и действительно чего-то не понимать. В таких состояниях могут включаться защиты, например потеря ассоциаций.

Диффузная идентичность характеризуется наличием противоположных Я-репрезентаций, отсутствием интеграции значимых других и интеграции между Я и значимыми другими, а также диссоциацией. Например, человек говорит: «Я всегда очень добрый, вообще очень хорошо отношусь к людям», а затем рассказывает: «Буквально две недели назад я убил собаку, такая сволочь попалась, совершенно не жалко было ее». Возникает разрыв: человек одновременно представляет себя очень добрым и спокойно говорит о таком поступке. Так же может проявляться отсутствие интеграции образов значимых других и отношений между собой и другими: человек постоянно перескакивает, то он «такой», то все окружающие «такие».

Следующий важный параметр — объектные отношения, то есть ранние отношения. Они будут прогнозом того, какие отношения человек станет строить в будущем. Как бы мы ни хотели, мы все равно выбираем партнера или другого близкого человека, который в чем-то напоминает наши ранние отношения с близкими. Хотя, конечно, возможна контридентификация, когда человек выбирает прямо противоположное. При оценке объектных отношений важно выяснять, какими были отношения с родителями, были ли значимые другие, какими были отношения с ними, были ли отношения, которые особенно нравились и по которым человек скучает.

Также мы оцениваем защиты, копинг и ригидность. Есть примитивные механизмы защиты и более зрелые. Но важно помнить, что любой из нас может использовать примитивную защиту в определенной ситуации, и это не означает, что он находится на пограничном или психотическом уровне. Например, диссоциация в напряженной ситуации может спасать психику от разрушения. То же касается отрицания и других примитивных защит.

Оценивая защиты, мы обращаем внимание на их диапазон: насколько человек постоянно пользуется одной и той же защитой или может варьировать их в зависимости от ситуации, состояния и переживаний. Например, параноидная личность может постоянно пользоваться проекцией, а психопатическая — отрицанием и всемогущим контролем.

Мы исследуем и копинг — привычный способ справляться с трудностями. Можно спросить: «Когда вы тревожитесь, когда у вас что-то не получается, что вы делаете, как справляетесь?» Один человек скажет: «Я напиваюсь». Другой: «Я сажусь и пытаюсь разложить все по полочкам, понять, почему это происходит». Это разные способы, и они уже о многом говорят. Попытка понять причины и следствия ближе к невротическому уровню: даже в стрессовой ситуации человек остается на том уровне, на котором был. Но пойти напиться может быть и разовым способом, случайностью, а может быть привычным, естественным для человека действием.

Система ценностей тоже очень важна. Как говорит Кернберг, это особенно значимо при исследовании психопатических личностей, потому что у психопатов система ценностей бывает очень конкретной: кто сильнее, тот и прав; если ты не сильный, значит, ты никто. Обман, хитрость, отсутствие совести могут быть частью такой системы ценностей. Один человек, не пробив талончик, переживает из-за того, что поступил неправильно. Другой радуется, что никто не заметил, а расстраивается только в том случае, если его поймали. Все эти стремления обойти других, «сделать всех» связаны с всемогущим контролем, и на это важно обращать внимание.

С интеллектом ситуация сложнее. Для лечения и психотерапии необходим достаточно высокий интеллект, чтобы человек мог рефлексировать, понимать, выстраивать причинно-следственные связи. Но если мы говорим о психопатических личностях, то, по некоторым данным, около 90 процентов психопатов не находятся в тюрьме и обладают очень высоким интеллектом. Такой человек может легко обмануть терапевта, если увидит его слабое место. Поэтому интеллект одновременно необходим для терапии и может быть опасным фактором при встрече с психопатической личностью.

Тестирование реальности включает отсутствие галлюцинаций и бреда, способность различать Я и не-Я, внешнюю и внутреннюю реальность. Здесь же важна способность проявлять эмпатию — через аффекты, поведение и мысли. Может ли человек проявлять эмпатию — это очень значимый показатель. Пограничные и психопатические личности могут быть неспособны к эмпатии не потому, что их не научили, а потому, что соответствующая функция у них не развита. Говорят, что у психопатической личности в очень зрелом возрасте, примерно после 50 лет, когда гормоны перестают так активно выделяться, может появиться что-то похожее на эмпатию.

Далее идет известный кернберговский цикл. Отправная точка — с чем пришел пациент, что произошло, какая у него проблема. Пока он рассказывает о своих трудностях, мы смотрим прежде всего на невротическую часть, на невротический аспект: являются ли проблемы симптоматическими, то есть реакцией на что-то случившееся, или они характерологические.

Если это симптоматический невроз, мы остаемся в этом секторе и работаем с пациентом как с невротической личностью. Если же мы видим патологические черты характера, переходим к характерологической диагностике и смотрим, есть ли индикаторы пограничного состояния и какого оно уровня — высокого или низкого. Здесь важны синдром диффузной идентичности и тестирование реальности. Если видно, что ситуация еще тяжелее и человек не попадает даже в пограничный уровень, мы переходим к психозу: сначала рассматриваем функциональные нарушения, затем — нарушения головного мозга.

И то и другое влияет на человека. В терапии необходимо говорить о телесной реальности: как я себя чувствую, какая я и какой вы. Об этом нужно говорить серьезно. Если мы этого не делаем, пациент может думать, что мы его игнорируем и не обращаем на него внимания. А если, наоборот, слишком сочувственно к нему относимся, он может воспринять это как унижение.

Есть неизменяемые жизненные обстоятельства. Иногда звучит идея, что жизненные обстоятельства можно изменить, если очень захотеть. Это не так. Например, существуют стигматизированные группы. Если человек зависимый и окружающие об этом знают, к нему будут относиться определенным образом — хотим мы этого или нет. Пусть он не употребляет уже десять лет, находится в ремиссии, этот факт все равно будет виден. То же касается семей, в которых есть химическая зависимость, психические заболевания и так далее. К ребенку из семьи алкоголиков и к ребенку из семьи, где не употребляют, отношение будет различаться.

Когда человек приходит крайне недовольный своими обстоятельствами, мы не можем обещать, что изменим их. Мы можем быть рядом, говорить с ним об этом, оплакать вместе то, что невозможно изменить. По-другому не бывает.

Нельзя изменить и личную историю. Если было физическое, социальное или эмоциональное насилие, плохое обращение, мы не можем сделать так, чтобы этого не было. Даже если в терапии мы разыграем образ хорошего родителя, это не изменит реальных родителей. Иногда терапевты пытаются изменить отношение пациента к его реальным родителям. Но родители, с которыми у человека связаны проблемы, во многом находятся внутри него: это его отношение, его переживание, его проекция на реальных родителей.

Поэтому люди нередко выступают в позиции жертвы, и эту позицию начинают поддерживать: «Я страдал, значит, я буду жалеть тебя». Или появляется чувство, что все должны. Здесь особенно важен синдром ложных воспоминаний. Мы никогда не можем утверждать, что рассказ пациента — это объективная правда. Это его представление, его нарратив. Мы не знаем, что именно происходило в прошлом, но можем работать с тем, как человек об этом рассказывает, что он об этом думает и как к этому относится.

На этом легко ошибиться, особенно из-за переноса на терапевта. Пациент может ожидать, что терапевт обязан его жалеть или должен занять определенную позицию по отношению к его родителям. Тогда терапевту как будто не остается ничего, кроме как стать именно таким.

При оценке развития, о которой мы говорили в связи с Кернбергом и диагностикой объектных отношений, можно спрашивать о самых ранних воспоминаниях. Важно обсуждать истории, которые ребенку рассказывали о нем самом, какие-то семейные шутки: все это что-то отражает. Даже если событие в реальности не происходило, но о нем постоянно говорили, ребенок может в это поверить. Проводили интересный эксперимент: человеку специально внедряли историю, которой не было, и он настолько в нее верил, что описывал свои переживания так, словно это действительно случилось.

Нужно выяснять, был ли ребенок желанным, насколько его ждали. Важно наличие сиблингов, разница в возрасте между ними, их пол. Значимо описание родителей и отношений с ними: какими ребенок их воспринимал — добрыми или злыми. Если человек говорит: «Я не знаю, какими они были тогда, сейчас я вижу их иначе», — стоит попросить его вспомнить, какими они могли выглядеть в его детском восприятии. Иногда существуют два разных переживания и два отношения: раньше родители казались хорошими, а теперь человек смотрит на них и говорит, что ничего хорошего в них не было.

Очень важен тип привязанности. Тому, как ребенок научился строить привязанность в детстве, он будет следовать и в будущем. Если привязанность была тревожной, человек может искать отношения, в которых эта тревога снова проявится, потому что он знает, как в них себя вести и что чувствовать. Безопасная привязанность, напротив, может вызывать тревогу: кажется, что чего-то не происходит, чего-то не хватает, даже если в прежнем опыте это «что-то» было негативным.

Нужно учитывать ранние проблемы: с едой, туалетом, сном, двигательной активностью, возможный энурез и любые другие трудности, связанные с базовыми функциями. Важны болезни и госпитализации: как часто ребенок болел, в каком возрасте, лежал ли в больнице с мамой или без нее.

Необходимо спрашивать о физическом, эмоциональном и сексуальном насилии. Особенно это важно для людей, выросших в семьях с агрессивными родителями: им часто стыдно вспоминать об этом, а понимание насилия у них может быть искажено. Спрашиваешь: «Наказывали ли вас физически?» — а человек отвечает: «Да ничего не было. Ну, каждый вечер стояли в углу на горохе, били иногда. Это же раз в неделю, ничего страшного». То есть насилие воспринимается как обычное воспитание.

У меня была пациентка-подросток, пережившая серьезное насилие со стороны отца. Отец сильно ее бил, но при идентификации с агрессором человек начинает оправдывать происходившее: «Папа правильно делал. Если бы он меня не бил, я бы не стала человеком». Тогда это уже не воспринимается как насилие, а считается обычным воспитанием.

Эта тема очень стыдная, поэтому важно расспрашивать о ней в начале терапии. В начале пациенту часто проще об этом сказать, чем тогда, когда отношения уже стали долгими и развился перенос. Мы можем предполагать, каким он будет, но не знаем наверняка. Может возникнуть перенос, при котором человеку будет стыдно говорить о насилии: «Если я такое скажу, терапевт от меня отвернется, а сейчас у нас такие теплые отношения». Терапевты описывали много случаев, когда пациент не мог признаться именно по этой причине. В начале говорить об этом обычно проще, как и о братьях и сестрах.

Важны переезды семьи. Они позволяют понять, мог ли ребенок сохранять продолжительные отношения со сверстниками. Постоянные переезды означают смену школ, разрыв связей, отсутствие долгосрочных отношений, и это сильно влияет на развитие. Количество переездов в раннем возрасте входит в критерии диагностики психопатической личности: у таких людей, помимо других критериев, нередко отмечаются частые ранние переезды.

Нужно смотреть на отношения со сверстниками буквально с трех лет: был ли ребенок одиноким, имел ли возможность общаться с другими детьми. Иногда родители не пускают ребенка в детский сад, держат возле себя, выводят только гулять. Если доступа к общению со сверстниками не было, человеку потом может быть очень трудно строить отношения с себе подобными.

Нужно спрашивать о проблемах в учебе и поведении, о возрасте полового созревания, сексуальном опыте, ориентации и влечении. Важны первые влюбленности: как они складывались, была ли любовь несчастной или нет.

Некоторые проявления могут возникать в тяжелых стрессовых и травматических ситуациях. Отдельно следует рассматривать аффективные процессы. Сейчас нейропсихологи и психоаналитики радуются тому, что аффекты, то есть эмоции, наконец вышли на первый план. Когнитивная терапия и когнитивная наука больше смотрели на мысли и поведение, а эмоции считались чем-то более низким, свойственным скорее животным. На самом деле по аффективным процессам тоже можно диагностировать, и они многое говорят о личности.

Например, важна способность к интеграции аффекта: насколько человек понимает, как реагирует, может ли удерживать и соединять свои чувства, а не просто выплескивать их. Существенны аффекты в переносе и контрпереносе. Например, мазохистические и депрессивные пациенты могут быть очень похожи. Как понять при первой встрече, кто перед нами? Можно опираться на собственные чувства и на то, насколько мы умеем ими пользоваться. Если возникает садистическое желание сделать что-то, чтобы человек «закрыл уже рот», можно предположить, что перед нами мазохистическая организация. Если возникает сочувствие, это может говорить о депрессивности.

У меня был интересный случай с пациенткой, которую я знаю уже около четырех лет. У нее была тяжелая жизненная ситуация, и, когда она жаловалась и плакала, у меня возникало много сочувствия — это было связано с ее депрессивностью. Позже она поднялась на совсем другой уровень функционирования. Через несколько лет она снова пришла и начала как-то ныть, и я заметила, что чувствую уже не сочувствие, а желание наказать ее своими фразами. Тогда я поняла, что включилась жертвенная, мазохистическая часть. Это можно довольно четко отслеживать по себе, по тому, как вы реагируете.

Нужно также обращать внимание на аффективные нарушения при психопатологии: депрессивные, маниакальные, шизофренические состояния, когда аффективные проявления обусловлены определенным нарушением. Важно смотреть, насколько у пациента развита способность различать аффект и действие. Для некоторых людей признание аффекта автоматически означает необходимость действовать.

Есть термин «алекситимия» — это нарушение способности вербализовать аффективные состояния, называть собственные чувства и понимать чувства другого человека. Алекситимия встречается при многих заболеваниях. Например, с зависимыми людьми, у которых она выражена, иногда работают очень буквально: рисуют карту чувств и предлагают учиться различать их. Берут ситуации из опыта человека: «Вот когда вы могли радоваться — это радость». То есть чувствам приходится обучать почти как в начальной школе.

Важно также посмотреть, с кем человек идентифицировался в детстве, с каким родителем и какими вообще были родители.

В конце первичной работы можно спросить: «Как вам со мной? Как мне с вами? Могу ли я вам помочь?» Затем вы делаете обобщение и договариваетесь о дальнейшем. Это предполагает длительную терапию. Если человек приходит с целью решить проблему за десять встреч, возникает вопрос: как он определяет эти десять встреч и как вы можете гарантировать результат?

Можно составить контракт, но важно понимать, почему именно он задает такие условия. Если говорить о защите терапевта, стоит спросить: насколько вы можете гарантировать, что за десять встреч решите эту проблему? По сути, пациент ставит вас в рамки, и вы как будто обязаны это сделать. Лучше говорить о том, что может потребоваться более длительный период.

Я работаю в долгосрочной терапии. Я, например, не умею за день убрать симптом, да и не ставлю себе такой цели, потому что знаю: послезавтра он может проявиться в другом месте. Для изменений нужно время. Человек жил с этим много лет, его мозг приспособился, создались определенные нейронные связи. Чтобы что-то изменить, нужно по-новому почувствовать и получить новый опыт.

Если говорить профессиональным языком, исследователи нейропсихологии считают, что в мозге существуют определенные карты событий, отношений и так далее. Чтобы эта карта изменилась и человек не регрессировал постоянно, не повторял одни и те же ошибки, нужно создать новую карту. Для этого необходим новый опыт отношений, который сможет наложиться на прежний.

Запрос, с которым приходит клиент, тоже может меняться. Человек приходит с одним запросом, но в процессе диагностики этот запрос нередко трансформируется.

Из литературы можно посмотреть работы Габбарда, возможно, «Психодинамическая психотерапия». У него есть материал об оценке пациентов, в том числе о диагностике невротических состояний, хотя это изложено более общо. Я очень рада, что перевели «Формулирование психологического случая» Деборы Кабанисс, это свежая книга. Если кто-то читает по-английски, ее стоит почитать: там подробно разбирается каждый фрагмент работы — с чего она начинается, как формулируются гипотезы, как пациент говорит и как строить фразы, чтобы эти гипотезы проверять. Там приведены фрагменты сессий, и это очень здорово.

Единой жесткой схемы здесь нет: каждый автор выделяет что-то свое. Когда я сама интересовалась супервизиями, особенно в таком виде, с огромным объемом записей, мне нужно было как-то структурироваться. Поэтому я собирала все, и в основном это было на английском.