Симптом в фокусе системно-феноменологического подхода

Поздравляю с юбилеем конференции, Виолита Пылецкайте.

Добрый день. Я Виолита Пылецкайте, преподаватель Рижского Гештальт-института, и хочу поздравить вас с 15-й юбилейной конференцией Гештальта. Я очень рада, что знакома с белорусскими гештальт-терапевтами и студентами, что мы сотрудничаем: я приезжаю к вам, а ваши преподаватели приезжают к нам, в Вильнюс. Поскольку мы соседи, я думаю, это очень хорошее сотрудничество в профессиональной жизни.

Наши студенты всегда очень довольны. У нас уже были Наталья Олеферович, Геннадий Маличук и Алёна Воскресенская. Студенты очень хорошо отзываются о ваших преподавателях, и мы будем дальше сотрудничать и приглашать их. В прошлом году я тоже была на вашем интенсиве, мне очень понравилось. Теперь я рассказываю о нём литовским гештальтистам и студентам. Некоторые уже интересуются, планируют приехать, а кто-то даже купил билеты на ваш интенсив.

Я очень рада нашему сотрудничеству. Мы приезжаем к вам и приглашаем вас в Литву — в институт или на интенсивы. Добро пожаловать и спасибо.

Доброе утро. Спасибо всем, кто, несмотря на столь раннее время, пришёл сегодня на лекцию. Я понимаю, что у вас есть интерес, и надеюсь оправдать ваши ожидания. Сегодня я хочу поделиться своими представлениями о работе в психотерапии. Я назвал это работой с симптомом, но буду говорить не вообще о ней, а о том, как сейчас понимаю симптом: в расширенном смысле, как некоторый феномен и даже как проблему, с которой приходится встречаться терапевту.

Я немного расскажу о диагностике, о подходе, который использую в работе, а также представлю свою нынешнюю модель формирования и образования симптома. Я давно работаю с симптомом и размышляю о том, что он собой представляет. Меня всегда интересовало несовпадение нескольких близких, но неравнозначных понятий: симптома, феномена и проблемы.

Чаще всего клиенты обращаются к нам с некоторыми симптомами, оформляя их в виде жалоб. Обычно жалуются именно на симптомы. При этом я понимаю под симптомом не только соматические или психосоматические проявления, но вообще любые проявления проблемы. В широком смысле симптом — это некоторый признак чего-либо, признак нарушения.

Это клиническое представление: симптом как единичный признак заболевания или какого-либо нарушения. В психологии симптом понимается несколько шире, потому что мы имеем дело с большим количеством разнообразных симптомов. Это не только соматические и психосоматические проявления, но и поведенческие симптомы, часто представленные в жалобах клиентов, а также симптомы чисто психические.

Обращаясь к симптомам, которые клиент формулирует как жалобу, мы начинаем понимать, что симптом — лишь поверхность, лишь тот аспект проявления проблемы, который человек сейчас готов осознать, переживает и может видеть. Поэтому важно занимать правильную технологическую позицию: в зависимости от того, как мы рассматриваем явление, меняется и представление о его сути.

Я буду представлять системно-феноменологический подход и попытаюсь объяснить, почему именно его использую. Одна из его составляющих — феноменологический подход. Симптом и феномен — понятия близкие, но неравнозначные. Симптом не равен феномену. Феномен значительно шире: это явление, данное нам в переживаниях.

Феномены бывают двух уровней: внешнего и внутреннего мира. Когда мы имеем дело с феноменами внешнего мира, всё кажется достаточно понятным: мы стоим на твёрдой материалистической парадигме. В медицине так и работают: симптомы рассматриваются как внешние, объективные проявления заболевания, которые может запечатлеть и зафиксировать профессионал.

Но существуют и симптомы другого уровня. Об этом писал ещё Брентано, учитель Гуссерля. Он говорил о двух родах феноменов: внешних и внутренних. Внутренние феномены — это то, как человек сам переживает симптомы и свою проблему. С этим сложнее, потому что терапевт или исследователь не должен останавливаться только на внешнем уровне. Есть более глубокий пласт, связанный с переживаниями клиента, с тем, как именно он проживает свою проблему.

В медицине этой части часто уделяется недостаточно внимания. Психологи же, конечно, в большей степени акцентируют переживания. Когда мы исследуем симптом как внешнее и внутреннее проявление, мы уже имеем дело с феноменом. В этом смысле феномен шире симптома: это и внешнее проявление, и внутреннее переживание.

Чтобы понять и исследовать внутренние переживания, мы, как психотерапевты, вынуждены использовать другие методы: чувствование, сопереживание, такие механизмы, как эмпатия, чтобы ближе понять происходящее с человеком. Мой первый тезис состоит в том, что симптом не равен феномену. Если мы ограничиваемся чисто симптоматическим подходом, то теряем большой пласт информации — информацию о проблеме.

О проблеме я буду говорить дальше. Симптом шире отдельного признака, феномен шире симптома, а проблема ещё шире и глубже, чем феномен. Здесь мы переходим ко второй составляющей метода — системному подходу. Чтобы понять, как существует и живёт симптом, необходимо помнить: любой феномен не является чем-то оторванным и единичным. Он существует в определённом контексте, в связи с чем-то, то есть на уровне системы.

Системы могут быть разного уровня. Когда клиент приходит с жалобами, выраженными в симптомах, можно выделить несколько уровней: систему личности, семейную систему и метасистему. Любой симптом как феномен может быть симптомом одной из этих систем, то есть составной частью более широкого контекста.

Когда я начинал заниматься психотерапией и работать с симптомами, я рассматривал симптом исключительно как феномен системы личности. Я пытался понять, как он существует в личности, зачем нужен ей, как живёт в ней, какие функции выполняет. Я стремился мыслить системно и целостно, понимая, что ничего не бывает случайным, что в системе всё закономерно и подчинено системным связям.

Если симптом возникает, значит, он возникает зачем-то. Поэтому вопрос «зачем?» на самом деле важнее вопроса «почему?», хотя и он тоже интересен. Вопрос «зачем?» позволяет понять природу симптома, энергию, которая его движет, и функцию, которую он выполняет.

Далее мы можем говорить о семейных симптомах. Это происходит, когда мы видим у клиента зависимые отношения. Например, человек приходит с какой-то проблемой, но очень быстро переходит к рассказу об отношениях с семьёй. Оказывается, что в его личной истории не проработаны проблемы, связанные с автономией. Он включён в различные отношения слияния с другими участниками семьи.

Возможно, он уже создал собственную семью, но при этом остаётся включённым в расширенную семью и решает её проблемы. Или мы видим зависимые отношения в его нынешней семье: например, между матерью и ребёнком, между партнёрами, женой и мужем. Тогда становится понятно, что проблема человека не является только его личной проблемой. Она значительно шире и выполняет системную функцию.

Какие феномены могут помочь понять, что симптом относится к семейной системе? Это известные феномены триангуляции, идентификации, нарушения ролевых позиций, когда член семейной системы выполняет несвойственную ему роль. Если клиент быстро переходит к семейным отношениям, можно предположить, что он включён в них особым образом.

В семейной психологии есть понятие идентифицированного пациента. Это человек, который как раз оказывается носителем семейного симптома: его симптом выражает проблему системы.

Третий случай связан с ещё более высоким, широким уровнем — метасистемой. Иногда в работе мы сталкиваемся с ситуациями, когда существование симптома невозможно объяснить только семейной системой. Вроде бы есть зависимые отношения, мы работаем с ними, но остаётся ощущение чего-то недоговорённого. Можно бесконечно прорабатывать отношения, а симптом всё равно продолжает жить. Кажется, будто за ним стоит нечто ещё, какая-то тайна.

В своё время я познакомился с методом системных семейных расстановок, и это стало для меня своеобразным открытием, расширившим взгляд на симптомы. Оказывается, многие симптомы и проблемы человека передаются от предков. «Дар» — это, конечно, метафора. Если какие-то проблемы остались неразрешёнными у родственников, они могут передаваться дальше.

Самый простой пример — проблема автономии. Человек находится в зависимых отношениях и воспроизводит их из поколения в поколение, передаёт этот паттерн отношений по наследству: мать — дочери, дочь — своим детям и так далее. То, с чем человек приходит на терапию, может быть тем «даром», который он получил от предков. И для него это становится задачей, которую необходимо решить.

Если человек решает эту задачу в своей личной истории, выходит на уровень автономии и преодолевает зависимости, он прерывает для себя эту связь. Если нет, всё продолжается дальше, с неизвестным исходом. В таком случае мы имеем дело с более широкой системой — метасистемой.

Таркан Таша написала интересную книгу «Семейная тайна». В ней много историй о существовании семейной тайны. Тайна — это место, где всё мутно и неясно. А в этой неясности всегда есть возможность для слияния и зависимости. Через механизмы слияния и зависимости проблема одного участника семьи передаётся другому.

Что даёт системно-феноменологический подход? Феноменологический подход позволяет увидеть симптом не как отдельный, оторванный признак или только внешнее проявление. Мы начинаем наполнять его индивидуальным содержанием, вступаем в контакт с человеком, который переживает, и видим, каким содержанием он наполняет свой симптом.

Системный подход даёт возможность увидеть, как симптом живёт в более широком контексте, понять, что он не оторван от происходящего, а является частью определённой системы. Чтобы понять логику его жизни и существования, нужно понять систему в целом: как она работает и, главное, зачем в ней нужен этот симптом.

Таким образом, системно-феноменологический подход позволяет и углубиться во внутреннее содержание феномена, и увидеть его целостно, использовать холистический подход. Обычно в работе с клиентом мы первоначально используем феноменологический подход: подробно расспрашиваем не только о внешних проявлениях проблемы, но и о переживаниях, о том, как человеку с этим, какие чувства возникают по отношению к симптому. Мы стараемся понять внутреннюю живую ткань этого симптома.

Одновременно мы пытаемся занимать некоторую метапозицию и смотреть, как симптом вообще существует. В какой-то момент возникает терапевтическая гипотеза, связанная с целостным видением: где и как живёт симптом, для чего он нужен. Но, чтобы не остановиться на уровне гипотезы и не перейти к чистой интерпретации, мы вновь возвращаемся к феноменологическому исследованию, спрашиваем, как это разворачивается в опыте клиента.

Возникают постоянные челноки между феноменологическим и системным подходами. Так и работает системно-феноменологический подход. Если использовать метафору, симптом воспринимается не как отдельный признак, который почему-то возник и живёт сам по себе, не как нечто совершенно ненужное. Для самого человека он, конечно, именно так и выглядит: как проблема, как болячка, вызывающая в основном негативное отношение.

Но, когда мы включаем симптом в более широкий контекст, начинаем понимать, что он зачем-то нужен. Если оставаться на уровне представления клиента о симптоме, то психотерапевт ведёт своеобразное расследование: симптом оказывается уликой. Можно уничтожить эту улику — так действует симптоматический подход. Некоторые направления терапии идут за клиентом и пытаются убрать симптом, устранить то, что мешает. Я называю это хирургической парадигмой в психотерапии: убрать лишнее, не задаваясь вопросом, может быть, этот симптом зачем-то нужен человеку.

Эта проблема существует не только сейчас, она обсуждается с конца XIX века. Иногда клиенты по полгода пытаются разобраться, с кем им строить жизнь, и в этой ситуации возникает глубокий внутренний конфликт.

Есть яркий пример. Во время эпидемии женщина купает детей и видит, как младший ребёнок берёт губку с водой и подносит ко рту. Она знает, что вода может быть заражённой, но не удерживает его руку. Ребёнок заражается и умирает. Женщина попадает в психиатрическую больницу, сходит с ума. Почему? Чтобы не встречаться с переживаниями вины, не сталкиваться с реальностью, она уходит в психотическую реальность.

В описании этого случая говорится, что близкий человек долго сомневался, говорить ей об этом или нет. Он понимал, что это может стать для неё серьёзным потрясением, но решил сказать, поскольку считал это единственным способом вернуть её в реальность. Произошёл сильный взрыв, было много рыданий. Но затем она начала последовательно переживать горе, признала и приняла свою вину — и таким образом вернулась в реальность.

Это пример того, как часть опыта не принимается и не проживается человеком, а затем существует в виде симптома. Здесь речь идёт об индивидуальном уровне, о личной истории. Но симптом может существовать и на уровне системы, например семейной.

Один из наиболее ярких примеров — работа с девушкой, которая обратилась с проблемой отношений с мужем. Внешне всё было хорошо: муж положительный, без вредных привычек, есть любовь, чувства, ребёнок. Но ей всё время хотелось куда-то сбежать, прежде всего — к маме. В процессе работы она стала замечать, что постоянно провоцирует мужа, словно ищет повод уйти. Но муж упорно не давал ей такого повода.

Когда стали разбирать её историю, выяснилось, что это не первый подобный круг. Так было у её матери: мать вышла замуж, но её муж оказался не таким стойким, как муж клиентки, и достаточно быстро дал повод, чтобы она ушла и осталась одна воспитывать дочь. Похожая история была и у бабушки. Мы рассмотрели несколько поколений и увидели, что по женской линии постоянно повторяется один сюжет: женщина выходит замуж, а потом почему-то остаётся одинокой, не находя достойного мужчину и самостоятельно воспитывая ребёнка.

Клиентка была умной женщиной и понимала, что у неё всё хорошо. Но при этом ощущала постоянную тягу, которую сама называла «зовом предков», зовом системы. Это пример уже на уровне метасистемы, хотя есть ещё и собственно семейная система.

На системных расстановках мы с Наташей наблюдали другую историю. Работали с девочкой-подростком, у которой были выраженные агрессивные тенденции в поведении: немотивированная ярость, жестокость. Мать пришла с жалобой на её агрессивность. Если смотреть несистемно, можно было бы сказать, что это возраст, плохое поведение, что девочку нужно воспитывать. Но речь шла о других причинах.

Во время расстановки выяснилось, что в семье есть тайна. У девочки был дядя, родной брат матери, который покончил жизнь самоубийством. Девочка об этом не знала. История оставалась тайной, но, как Наташа много писала, тайна всё равно присутствует в семейной системе. В расстановке заместитель этого брата начал не просто лежать, а стучать кулаками, скрежетать зубами. Выяснилось, что у этого мужчины была энергия убийцы: он не просто совершил суицид, а раньше, в какой-то трагической ситуации, убил своего друга.

Его сестра, мать девочки, не пережила и не приняла эту историю: то, что её брат был убийцей. Эта часть её опыта не была прожита. В семье существуют близкие связи, и ребёнок многое считывает, хотя не понимает, откуда это берётся. В данном случае девочка несла в себе энергию агрессии.

Поскольку мы имеем дело с восприятием, работать нужно не через отсечение и не через вырезание симптома, а через увеличение дифференциации человека на любом уровне — на уровне личности, семьи, системы. Нужно делать жизнь более осознанной, понимать непринятые и непережитые аспекты Self, делать их явными, принимать, осознавать, переживать и ассимилировать.

На уровне личности важны более чёткие границы: понимание, что есть я и что есть не я, что моё и что не моё. На уровне трансгенерационных связей также необходимо яснее различать, где моя история, моя жизнь, а где — не моя жизнь.