Терапевтические отношения

И дальше мы будем импровизировать, танцевать джаз на этой лекции. Начнем с терапевтических отношений. Самый простой и важный вопрос: чем отличаются отношения с терапевтом от отношений на интенсиве, на кухне, в столовой или дома с соседями? В чем они похожи и в чем различаются?

Терапевт и терапия создают особое пространство, которое влияет на отношения. Само слово «терапия» в греческом языке сначала означало ухаживание за богами, то есть было связано со священными ритуалами. Второе значение — ухаживание за родителями. И только третье — лечение тела. Четвертое значение, которое нам ближе, — лечение словами, лечение через другого человека.

Слово «клиент» тоже интересно. В разных психотерапевтических направлениях человека, пришедшего на терапию, называют по-разному: где-то пациентом, где-то клиентом. В гештальттерапии мы используем слово «клиент». Оно подразумевает человека, который приходит за услугой, платит за нее и получает что-то за свои деньги. Это важно еще и потому, что в гештальттерапии мы подчеркиваем относительную равноправность отношений в сессии. Слово «пациент» скорее задает тон, при котором терапевт — эксперт, а пациент — тот, кого лечат, кто пассивно принимает то, что ему говорят.

Иногда говорят, что терапевта и клиента в гештальттерапии стоило бы называть партнерами: это лучше отражало бы то, что происходит в терапии. Два человека встречаются горизонтально, на одном уровне, вместе создают реальность и переживают то, что между ними происходит. Но мы все-таки говорим «терапевт» и «клиент».

Меня часто спрашивают, за что терапевт берет деньги, если сессия порой похожа на разговор друзей. Здесь важно сказать: равноправие в терапии не стопроцентное. Если бы оно было полным, клиент не платил бы терапевту. Я беру деньги, во-первых, за то, что очень фильтрую то, что говорю. Я включена в каждый момент всеми своими чувствами, ощущениями, телом, разумом и душой. Но если бы мы с Бригитой были просто подругами и разговаривали, я могла бы выносить в разговор все, что приходит мне в голову: все чувства, все свои истории. Я могла бы сказать: «Подожди, пожалуйста, а теперь я расскажу про свое».

В терапии я так не делаю. Если я рассказываю свою историю, то понимаю, что она важна для клиента и для процесса. Мне может прийти в голову три истории, но я выберу ту, которая, как мне кажется, будет действительно нужна.

Другое отличие состоит в том, что в разговоре друзей на кухне кто-то может сказать: «Боже мой, что ты говоришь, забудь об этом, лучше я расскажу тебе анекдот». Терапевт готов слушать разные истории, в том числе тяжелые и неприятные, и оставаться рядом с клиентом. Все, что происходит в сессии, происходит для клиента, на его стороне: я работаю для него. И чтобы сохранить этот баланс, чтобы клиент не чувствовал себя мне обязанным, я тоже должна что-то получить. Клиент платит деньгами.

Еще важно сказать о сеттинге. Сеттинг — это основа терапии: время встреч, их продолжительность — 50 минут, час, 40 минут или полтора часа, — а также их частота. В предыдущих лекциях говорилось о том, что родители бывают очень разными. Нередко сложности клиента формируются из-за непостоянства матери: то она есть, то ее нет, то ее слишком много, то ее нет именно тогда, когда она нужна. Поэтому терапевту важно быть. Если сессия начинается в 10:00, терапевт находится на месте в 10:00. Он не исчезает, он будет здесь.

Именно отношения, а не техники, помогают клиенту: другие отношения, не те тяжелые и сложные, которые его сформировали, а новые, более здоровые. Этим мы и лечим.

Иногда на сессии поднимаются очень тяжелые темы. Поэтому важно, чтобы сессия, как и группа, заканчивалась вовремя. Клиент должен знать, что этому придет конец и что он наступит в определенное время. В травматических ситуациях одна из самых мучительных вещей — непонимание, когда это закончится: кажется, что это будет всегда. В терапии известно, когда встреча завершится. Иначе возникает сильная тревога, иногда даже неосознаваемая. Клиент может хотеть продлить сессию, но все же хорошо, когда и сессии, и группы заканчиваются вовремя.

Иногда обучающиеся говорят: «Ну как же так? За минуту до конца наконец поднялась самая интересная тема. Неужели нужно держаться за сеттинг?» Но клиент тоже понимает, что до конца осталась одна минута. Возможно, его послание звучит так: «Я называю эту тему, но ресурсов на ее проработку у меня сейчас нет». Это важно услышать.

У гештальттерапевтов часто возникают две крайности. Первая связана с тем, что мы изучаем теорию Self, способы обходиться с клиентом, множество стратегий, техник и приемов. И сначала многие начинают активно все это применять: «Как классно я поработал, сделал три-четыре эксперимента, я доволен». А клиент при этом ничего не понял. Нужно время и опыт, чтобы понять: лечат не техники и не стратегии, а сам контакт и принятие, то, что я вместе с клиентом, разговариваю с ним, могу быть рядом.

Для клиента иногда уже сам опыт того, что кто-то сидит и слушает его, может оказаться первым в жизни. Возможно, его никогда никто не слушал. А здесь его не только слышат, но и принимают, могут восхититься, поплакать вместе, посочувствовать. Это и есть главное в терапии; это уже меняет и готовит клиента к изменениям.

Другая крайность возникает, когда человек приходит в терапию с мыслью: «Как здорово быть терапевтом: я могу делиться, общаться, все рассказывать». А потом оказывается, что с клиентами нельзя рассказывать все подряд. Сначала может быть так: чувствую злость — делюсь злостью, чувствую ярость или любовь — тоже делюсь. Но чему тогда клиент может у этого научиться, неясно.

Поэтому в гештальттерапии есть понятие контролируемого участия. Мы участвуем в процессе, делимся чем-то о себе, говорим о том, что чувствуем. Но всегда спрашиваем себя: это сейчас про меня или про клиента? Если это не про клиента, а только про меня, я отхожу и удерживаю это.

Например, клиент смотрит на терапевта влюбленными глазами, доверяет ему и рассказывает очень важные вещи. Терапевт, забывая о необходимости фильтровать себя, в ответ начинает рассказывать самые интимные истории и думает: «Вот она, любовь». Но эта ситуация возникла в терапии. Не факт, что если бы эти люди встретились в поезде, на дискотеке или на улице, клиент вообще подошел бы к терапевту или рассказал ему все это. В определенном смысле это искусственные отношения.

В психоанализе говорят о переносе и контрпереносе, мы говорим о проекциях и механизме проекции. Бывает, что люди пытаются построить любовную или семейную пару после окончания терапии, но чаще всего это не получается. Для клиента очень важно понимать: он может смотреть на терапевта влюбленными глазами, но его не будут использовать. Здесь безопасно.

Я знаю случай, когда клиентка с травмой насилия попала к мужчине-терапевту, и во время сессии у них произошел секс. После этого она вообще перестала доверять мужчинам и искала только женщину-терапевта. Работа с ней продолжалась пять лет и была очень тяжелой: это работа с травмой и ретравматизацией. Я не сомневаюсь, что она могла неосознанно соблазнять терапевта. Но особенно важно было бы, чтобы терапевт тактично, вежливо и мягко по форме, но твердо по содержанию сказал: «Нет. Здесь этого не будет, между нами этого не будет».

При этом можно сказать клиенту: «Ты красивая женщина» или «Ты прекрасный мужчина». Это возможно. Но черту важно не переступать. И речь не только о сексуальных отношениях. Например, я узнаю, что моя клиентка — прекрасный врач именно той специальности, которая нужна моему папе. Возникает сильный соблазн сказать: «Давай мой папа придет к тебе». Но тогда я начинаю использовать информацию, которую клиент случайно сообщил в своем самораскрытии. Я уже не имею на это права. Что бы клиент ни рассказал о себе, я буду искать для папы другого врача.

В гештальттерапии границы — это не только простые правила «можно» и «нельзя». Есть жесткие правила, о которых уже было сказано, но есть и более тонкие вещи, например прикосновения. Иногда взять клиента за руку может быть целительно. Но важно либо спросить клиента, либо очень внимательно чувствовать его реакцию. Я смотрю на микродвижения, двигаюсь медленно и наблюдаю, что происходит с клиентом. Если клиент хотя бы слегка отодвигается назад, я останавливаюсь.

Я вспоминаю тяжелую ситуацию в группе. Девушка, пережившая групповое изнасилование, начала рассказывать об этом, а участники группы бросились ее обнимать. Они сделали это с любовью, хотели поддержать, гладить ее, быть рядом. Но для нее это стало повторением нападения, тяжелой ретравматизацией. Мне пришлось ее из этого выводить. С тех пор я очень настороже: достаточно ведущему на несколько секунд отвлечься, и люди могут снова броситься обнимать клиента из лучших побуждений. Поэтому, если вы ведете группу, важно этого не допускать. А в индивидуальной работе нужно спрашивать и наблюдать. Лучше не сделать шаг к телесному контакту, чем сделать его не вовремя.

Здесь есть и культурные нюансы. В одной обучающей программе Светланы Гощиной, связанной с французскими терапевтами из Туниса, демонстрационные сессии часто заканчивались тем, что терапевт и клиент сидели, держась за руки. Телесный контакт был очень важен: терапевт мог предложить клиенту иначе поставить ноги, сесть определенным образом и смотреть на него. В обучающих программах с американцами, напротив, прикосновения почти невозможны: нужно многократно спросить клиента, можно ли его обнять, а затем подробно обосновать, почему это было сделано и действительно ли это было во благо клиента. Важно учитывать не только индивидуальные границы, но и культурные различия.

Терапевтам важно осознавать и собственные потребности. Одна из распространенных потребностей — помогать другим, быть нужным, спасать. Об этом говорят часто. Но есть и другая потребность, о которой в терапевтическом контексте говорят меньше, — потребность во власти, в имидже, в возможности управлять другим, манипулировать. К сожалению, и такое бывает. Поэтому терапевту важно спрашивать себя: какие мои потребности связаны с этим клиентом? Не предлагаю ли я эксперимент потому, что хочу манипулировать? Не даю ли совет потому, что хочу власти или признания? Необходимо различать, где я использую клиента для своих потребностей, а где работаю с потребностями клиента.

На интенсиве часто возникают практические вопросы. Например, клиент после терапии идет расстроенный, ему очень плохо. Вы подходите, а он говорит: «Мне нужна терапия, мой терапевт не помог, он такой-то и такой-то». Что делать: сразу садиться с ним в отдельную сессию, поддержать и выслушать или сказать: «Я понимаю, сочувствую тебе, но завтра у тебя будет сессия, и ты сможешь продолжить разговор со своим терапевтом»? Где проходит эта граница? Как поддержать клиента так, чтобы он не начал получать терапию у одного человека, потом у другого, у третьего, обходя собственную работу с основным терапевтом?

Был случай: человек приехал работать терапевтом, а не клиентом. Я думала, то ли мне все бросать и не проводить свою сессию, то ли самой с ней работать. Я сказала: «Попробуй сейчас обратиться к своему супервизору». Конечно, я сильно подставила человека: супервизор с ней еще не был знаком, это был первый день. Но я подумала: вот и произойдет хорошее знакомство — вот ее терапевт. И, слава богу, это сработало.

Это сработало еще и благодаря моей чувствительности. Я уже знала эту клиентку и понимала, что она очень видит во мне свою маму, готова в любой момент бросаться мне на шею. Если я опять поддержу это, если ночью брошусь ее терапевтировать, то закреплю эту ситуацию. Я подумала: нет, этого нельзя делать, пусть она ищет помощь где-то еще. При этом я видела, что ей действительно плохо. Такие моменты бывают очень сложными.

На интенсивах, во время праздников и вечеринок, можно сидеть в беседке, пить чай, вино или что-то еще, а рядом оказываются терапевты, клиенты, супервизоры. Как я различаю границы? Я все время смотрю, чем мне придется платить. Если я с каким-то человеком уже нахожусь в более близких, дружеских отношениях — мы играли, сидели, пили чай, плавали на лодке или на водном велосипеде, куда-то вместе ездили, — а потом мне нужно вести группу, я понимаю, что этот человек стал мне ближе.

Я говорю об этом не просто потому, что так написано в кодексе. Можно выучить кодекс, но в силу своих личностных особенностей кто-то будет ему следовать, а кто-то нарушать. Важно смотреть, что произойдет со мной, как я справлюсь с тем, что о ком-то мне захочется заботиться больше, потому что у нас уже были какие-то отношения. Смогу ли я как терапевт фрустрировать клиента, если он стал мне ближе? Мне кажется, это важный момент: чувствительность, осознавание и понимание последствий.

В мае я была на супервизионном семинаре у Лебедева, Иванова. Мы обсуждали самые важные темы в терапии. К моему удивлению, через три дня все поняли, что главных проблем, которые мы постоянно обсуждали, было две. Первая — отношения между женой и мужем, как там все выруливать. Вторая — этические вопросы: конфиденциальность, границы, что можно и чего нельзя. Этот вопрос очень важен. Чем больше мы работаем, тем чаще встречаемся с разными ситуациями.

Там, например, обсуждали, сколько терапевтов может быть у клиента. Мы дискутировали два часа и пришли к тому, что мнений столько же, сколько терапевтов. Есть терапевты, которые говорят клиенту: «Я один и единственный, и ты больше ни к кому не ходишь». Даже медитация или йога не разрешаются — настолько жестко обозначены границы.

Другая группа терапевтов говорила: «Ты ходишь только ко мне, я твой единственный терапевт, но, если тебе нужно поработать с телом, можешь на какое-то время пойти к телесному терапевту, немного с ним поработать, а потом вернуться». А были терапевты, которые не знали, что, как и почему, и говорили: «Пусть идет к другому, ко второму, к третьему».

Но самое важное, как я всегда говорю: когда вы уже не знаете, как поступать с границами, об этом всегда надо говорить, все выяснять и пересматривать. Границы — это не то, что мы построили сегодня и сохранили на всю жизнь. Каждый раз нужно договариваться заново: как сейчас устроены наши границы, что мы можем, чего не можем, что я могу делать, а чего не могу. Обоим важно это проговаривать.

В последнюю минуту нашей лекции хочу сказать о конфиденциальности, потому что этот вопрос всегда возникает на интенсивных группах. На каждой обучающей программе идут споры о конфиденциальности. Для меня важно оставаться на земле и не говорить, что никто никогда никому ничего не расскажет. Таких людей я, скажу прямо, встречала очень редко. Поэтому важно очерчивать не жесткие, а выполнимые границы.

Например, если кто-то пересказывает что-то мужу или жене, точно не нужно называть имя и фамилию. Можно говорить просто: «участник группы». Мы с некоторыми группами договариваемся, что даже если речь идет о женщине, все равно говорят «участник группы» — и все. Понятно, что есть супервизор, который тоже каким-то образом становится свидетелем истории клиента. Многие клиенты поэтому опасаются: «Как это — супервизор? Он же узнает».

Самая жесткая граница конфиденциальности на интенсиве, как мне кажется, — это границы самого интенсива: все, что здесь произошло, произошло здесь. Людям, не имеющим отношения к интенсиву, мы в целом об этом не рассказываем. Можно говорить только о собственных переживаниях, потому что вообще ничего не рассказывать — это тоже трудно. Тогда я хорошо понимаю родных, которые говорят: «Да это секта». У нас в МГИ в этом году были разборки в этическом комитете с моей студенткой, которая слишком буквально приняла этот принцип: пришла к родителям и сказала, что ничего не будет рассказывать, только то, что они сидят в кругу. Так что это вполне возможно.

Когда я выношу свои случаи на интервизорскую группу, тоже возникает вопрос: как это делать? Это особое искусство, которым всем, кто уже является терапевтом или будет им, приходится овладевать. Нужно рассказать так, чтобы коллеги могли представить случай, но убрать узнаваемые детали. Этому приходится учиться.

Эта тема такая, что о ней можно было бы говорить все три дня, и каждому было бы что сказать. Но нам пора останавливаться. Спасибо.