Феноменология безнадежности и системный смысл депрессии

Я думаю, у нас ещё хватит сил послушать доклад о возможностях нашего собрания. Уже многие ораторы говорили о том, что мы работаем преимущественно с субъективным миром пациента, со второй сигнальной системой, с переживаниями. Я попытаюсь изложить собственные, а также обобщённые на основе опыта коллег представления о системных смыслах депрессии — выйти в более широкий контекст за пределы утрированной биологической точки зрения, представленной в первой половине. Мы её не отрицаем, но современные гипотезы возникновения депрессии уже не рассматривают традиционную полярность эндогенного и психогенного расстройства.

Обычно мы придерживаемся упомянутой Дмитрием Викторовичем континуальной модели, которая понимает развитие депрессивных состояний как переход от экзогенных, психосоциальных факторов к биологическим. Прежде всего этот переход связывают с явлением стресса, превосходящего субъективные возможности контроля личности, и с кортизолом — гормоном стресса, уровень которого, как можно было заметить по слайдам Дениса Валерьевича, растёт с возрастом.

Кортизол призван мобилизовать выработку гормонов совладания, прежде всего адреналина и норадреналина. Но, находясь в организме достаточно долго, он обладает повреждающим действием: запускает цепь аутоиммунных реакций, которые приводят к снижению уровня серотонина, повреждению проводящих путей и присоединению других патофизиологических процессов. Эти реакции закрепляют развитие депрессии, в частности через аутоиммунные конфликты с факторами нейропротекции, и образно говоря, закрывают синдром от внешних влияний. Тогда происходит переход от экзогенного, психогенного расстройства к эндогенному. Исходным состоянием, которое на схеме обозначено как нарастающее, является дистимия; развитию депрессии способствует и специфический социальный стресс.

Кроме того, мы обычно рассматриваем депрессию исключительно через призму индивидуального существования. Тем не менее всё существующее в природе имеет определённые задачи. Специалисты в области эволюции человека рассматривают депрессию как видовое преимущество, связанное с отбором удачных стратегий. С их точки зрения, индивид, попавший в ситуацию хронического стресса, несёт некий неадаптивный генетический материал, не способствующий лучшей адаптации, а депрессия способствует его выбраковке. Эволюция конкурентна, и интересы вида в ней ставятся выше интересов индивида.

Снижение статуса и ранга при депрессии уменьшает привлекательность человека для противоположного пола или его продуктивный потенциал. Такой человек по разным причинам может не размножиться и не оставить потомства. Это выгодно для вида, но, конечно, очень обидно для индивида.

В то же время при массивном стрессе депрессивные паттерны способствуют снижению внутривидовой агрессии. Наша общечеловеческая мораль нередко имеет депрессивный оттенок, потому что позволяет выживать виду, который в условиях массивного стресса развивает альтруистическое поведение. Альтруизм часто мотивирован депрессивной личностной организацией. Живые существа, обладающие высшей нервной деятельностью, прежде всего млекопитающие, начинают объединяться в группы; легче развивается реакция группирования и взаимной поддержки.

Мы хорошо знаем по человеческому опыту: как писал Кьеркегор, тот, кто не познал вкуса отчаяния, не способен по-настоящему заботиться о другом. Мы понимаем другого на основе эмпатии, а эмпатия содержит компонент пережитой боли.

Ещё одно измерение депрессии, о котором говорил Константин Викторович, — её экзистенциальный смысл. Депрессия выступает как определённое послание к Я. Понижение общей активности, составляющее ядро патофизиологии депрессии, отражает неуспешность используемых моделей адаптации. Это простой сигнал: не стоит продолжать движение по прежней траектории, нужно остановиться и задуматься о том, как ты живёшь, чтобы перестроить имеющуюся модель поведения.

На когнитивном уровне это проявляется снижением уровня мышления, регрессией к дооперациональной стадии. Такая регрессия позволяет снизить концептуальную жёсткость наших конструктов и трансформировать достаточно ригидные личностные смыслы. Они часто не выработаны индивидом в процессе собственной адаптации, а принесены прошлым опытом, который может уже не соответствовать актуальной ситуации.

В гештальт-модели депрессия возникает вследствие игнорирования потребности, логики ситуации и подмены этой логики логикой интроицированных целей — опытом прошлых поколений. При этом снижается общее переживание смысла и удовольствия. Суть процесса также адаптивна: привлечь внимание человека целостно, через систему организмических сигналов, к собственному выбору и собственному способу жить.

Если говорить о психологических механизмах развития депрессии, здесь, конечно, действуют взаимосвязанные факторы. Это биологическая предрасположенность к интенсивным аффектам и аффективная инерция, плохо сформированная идентичность, недостаточная сепарация от родительских фигур, преданность, например, материнской фигуре, нормативность, гиперномия, часто зависимая патриотичность. Люди, страдающие депрессией, нередко находятся в амбивалентных отношениях с объектом и пытаются сохранить хорошую мину при плохой игре.

У них нарушены отношения с агрессией как фактором регуляции отношений: имеющаяся агрессия перенаправляется на самого себя, а объект интенсивной связи идеализируется. Это делает человека избирательно уязвимым к утратам. Пусковым фактором становится ситуация утраты контроля и то, что Зигмунд Фрейд назвал утратой нарциссического объекта, — утрата способности управлять жизнью и потеря самоуважения. Как мы знаем, это запускает целый ряд физиологических и психологических реакций.

Под влиянием этих процессов мышление регрессирует к дооперациональной стадии: становится глобальным, сверхобобщённым, подчиняется аффективной логике и закрывается от логики других. Поэтому при тяжёлых эндогенных патологиях очень трудно переубедить человека: он захвачен собственной аффективной логикой. Возникает глубокий эгоцентризм — неспособность прислушиваться к тому, что говорят окружающие, — и монологическая коммуникация. Теряется способность к диалогу и обмену мнениями: человек стремится передать монологическое сообщение, не слишком интересуясь обратной связью.

Снижается способность к подлинной эмпатии. Когда человек сочувствует, он часто сочувствует ригидно, автоматизированно. Кроме того, специфически меняется восприятие времени. Даже на материале клиники неврозов мы обследовали 47 пациентов с депрессией, используя тест семантического дифференциала времени, позволяющий представить субъективное переживание времени. У этих пациентов преимущественный акцент делается на прошлых, как правило негативно окрашенных событиях. Доминируют негативные воспоминания, в контакте с которыми находится человек.

Характерно плохое восприятие настоящего, низкая включённость в восприятие другого, который также присутствует в настоящем, и болезненная саморефлексия. Человек замыкается в себе — в прямом и переносном смысле. Его внимание избирательно настраивается, тренируется, репетируется в отношении отсутствующего: не увидеть возможности, которые есть, а увидеть то, чего нет. Такая негативная фиксация становится психологическим эквивалентом обеднения.

Она, конечно, не меняется просто приёмом антидепрессантов. Антидепрессанты дают человеку возможность посмотреть на этот процесс со стороны и разотождествиться с физиологическими компонентами, которые его подпитывают. Важен и объяснительный стиль, описанный Мартином Селигманом: глобальный, экстернальный и стабильный. Проблема тогда существует всегда, везде и во всём; она связывается с влиянием внешних факторов. Человек начинает думать, что изменить ситуацию невозможно, винит правительство, внешний мир или иные внешние обстоятельства, уходит от себя. Экстернальный личностный стиль приводит к беспомощности. В некотором смысле влияние антидепрессантов также экстернализирует результат. Стабильность же означает, что человек вообще не верит в возможность изменить ситуацию.

Основные направления интервенций при терапии депрессии связаны с конфронтацией с беспомощностью. Это повышение самоуважения, часто за счёт разблокирования механизма и переадресации агрессии на внешние объекты; активизация действий для преодоления регрессии, чтобы заработала обратная связь между действием и результатом; репрезентификация поведения в настоящем и минимизация временного горизонта цели. Не журавлиная, а синичная цель, позволяющая получить синицу в руках здесь и сейчас, поддерживает систему удовольствия и вознаграждения.

Необходима коррекция негативной оценки результата, конфронтация с обесцениванием и объяснительным стилем, восстановление позитивной обратной связи в межличностном аспекте — то, о чём говорил Константин Викторович, работая со стыдом. Важны девитализация системного смысла депрессии, переход от понимания депрессии исключительно как болезни к пониманию её как активного процесса, которым человек страдает, а также распознавание голоса блокированных потребностей.

В гештальт-анализе мы движемся вглубь от поверхностных эмоций, часто маскирующих переживание тревожной депрессии, — тревоги, раздражения, скуки — к более глубоким конфликтным эмоциям. Там мы можем обнаружить витальные эмоции тоски или психической обиды. Фокусируясь на них, мы приходим к ядерным аффектам. Я бы выделил три основных: стыд, зависть и вину. Стыд — это отсутствие права быть, связанное с лишением этого права в раннем детстве. Зависть — переживание собственного дефицита и желание разрушить обладание другого человека, токсический, по сути аутоагрессивный процесс. Вина часто отражает амбивалентные отношения и перенаправление агрессии на самого себя.

Немного о фармакологии. Триттико — препарат сочетанного действия, который позволяет достаточно быстро преодолеть безнадёжность при тревоге. Когда человек уверен, что ему ничего не поможет, важен антидепрессант, быстро дающий результат. Мы приходим к общему выводу, что употребление транквилизаторов часто препятствует достижению эффекта в терапии. Причина не только в бензодиазепиновой зависимости и вреде, который они вызывают: снижая тревогу, они могут мешать терапевтическому процессу. Однако тревога должна быть снижена до переносимого уровня.

При тяжёлых тревожных депрессиях Триттико может стать хорошим входом в терапию. Быстрый результат делает возможными психотерапевтический альянс и дальнейшее применение антидепрессантов, поскольку пациент видит эффект. Препарат снижает тревогу, в отличие от большинства антидепрессантов действует быстро, улучшает засыпание, что особенно важно при инсомнии, часто проявляющейся нарушением засыпания при тревожных и невротических депрессиях. Он не снижает, а может усиливать потенцию и либидо, чтобы пациент не испытывал дополнительного разочарования.

Триттико способствует лояльности пациента к психофармакотерапии: если препарат уже помог и не дал побочных эффектов, можно присоединять более этиотропное средство. Он доступен по цене и часто позволяет уйти от бензодиазепиновой зависимости, которая у таких пациентов встречается. Поэтому препарат хорошо сочетается с психотерапией у людей с невротической депрессией, которым не нужен длительный курс. Как говорил Дмитрий Викторович, антидепрессанты скорее выступают поддержкой, а основным фактором остаётся психотерапевтическая интервенция.