Панические атаки

Здравствуйте, друзья! Вы смотрите медиажурнал «Психотерапия в России». Меня зовут Кирилл Шарков. Сегодня у нас в гостях врач-психотерапевт, кандидат медицинских наук Антон Владимирович Ежов. Говорить будем о панических атаках.

— Антон, несколько раз я слышал от коллег мнение, что пять—десять лет назад был бум панических атак и панического расстройства, а сейчас эта динамика как будто пошла на спад. Вы согласны с этим?

— По последним официальным цифрам, которые мне удалось найти, речь идет примерно о 5% населения. Но это только официально диагностированные случаи. Недавно в разговоре со знакомой я столкнулся с симптомами, однозначно соответствующими критериям панических атак. Она стереотипно вызывает скорую помощь, ей ставят тахикардию, нарушение сердечного ритма. Но симптоматика совершенно не связана с соматическим заболеванием и, скорее всего, представляет собой психическое расстройство. Поэтому официальная статистика и реальная распространенность панических атак, думаю, требуют более объективного исследования.

— Панические атаки в некотором смысле стали мемом: люди называют этим словом то, чем оно на самом деле не является. Человек приходит и говорит: «У меня панические атаки», сам ставит себе диагноз. Начинаешь разбираться — и оказывается, что это не они. Могли бы вы описать реальную феноменологию этого состояния?

— Прежде всего, паническая атака сама по себе не является диагнозом. Проблемой является паническое расстройство — серия повторяющихся панических атак. Одного эпизода недостаточно: нужна повторяющаяся история. По критериям МКБ-10 — хотя бы четыре приступа в месяц, если речь идет о редких атаках.

У панических атак есть достаточно четкая клиническая картина. Они, по крайней мере на поверхности, не связаны с каким-либо конкретным контекстом, не запускаются определенными событиями или явлениями жизни. Например, интенсивная тревога у школьника, которого вызывают к доске, или во время публичного выступления — скорее проявление социофобии, а не паническая атака.

Панической атакой нельзя назвать и интенсивную тревогу, которая продолжается более получаса, длится часами или даже днями. Пациенты иногда описывают это как паническую атаку, особенно если жалобы возникают в кардиальной зоне, но чаще речь идет о генерализованном тревожном расстройстве. Сюда же относятся различные нарушения дыхания: поверхностное, «собачье» дыхание, невозможность вдохнуть полной грудью. Это часто имитирует астматические жалобы, и пациенты ошибочно принимают такие состояния за приступы удушья.

В целом панические атаки — это кратковременные, повторяющиеся переживания выраженного психического и соматического дискомфорта. При сочетании этих критериев можно говорить об эпизодической пароксизмальной тревоге, как это называется в МКБ-10, или о паническом расстройстве.

— Если человек впервые замечает у себя нечто подобное, какой алгоритм действий вы бы ему предложили?

— Одна паническая атака — еще не диагноз. Более того, паника сама по себе физиологична, эволюционно это очень древнее состояние. Вопрос в том, что сейчас мы редко сталкиваемся с угрозами, в которых паника была бы естественным ответом. Поэтому первый приступ обычно возникает как гром среди ясного неба — в совершенно неожиданном, обычном контексте. Одно дело, когда есть реальная опасность и паника становится естественным физиологическим откликом. Другое — когда это происходит в торговом центре или во время прогулки с дочерью на детской площадке.

Люди часто помнят дату и время первого приступа. Это яркий эпизод, после которого жизнь действительно разделяется на «до» и «после». Он вызывает сильнейшее переживание, потому что паника вырывает человека из привычного контекста существования, лишает опоры. Многие процессы протекают фоново: мы не замечаем сердцебиения, дыхания, того, как стоим и как функционирует тело. Паника своими симптомами вырывает человека из этого привычного слияния с телом, из ощущения его надежности. Возникает трещина в опыте: человек начинает спрашивать себя, что произошло и почему его тело оказалось настолько ненадежным, что может так себя вести.

Особенно сильно это отражается на людях с определенными личностными особенностями. Панические атаки часто сочетаются с истерическим характером, ипохондрическими и нарциссическими расстройствами. Если человек изначально ипохондричен, он начинает фиксироваться на этих переживаниях. Но даже без этого первый приступ — достаточно экстремальный опыт, вызывающий замешательство и удивление: оказывается, со мной такое может быть.

Поэтому я не стал бы давать специальных рекомендаций относительно одного эпизода. Скорее стоит допустить, что это в принципе возможно, что это не обязательно патология и не диагноз. Для психотерапевта это скорее символический звонок, сигнал задуматься: почему это могло произойти именно сейчас, на этом этапе жизни, в таком контексте? Но не стоит сразу чрезмерно погружаться в экзистенциальные объяснения: один эпизод диагностически незначим, а вот серия эпизодов уже имеет клиническое значение.

Я бы скорее предостерег от попыток контролировать панические атаки. Именно это нередко приводит к формированию вторичных синдромов — в частности, агорафобии и социофобических проявлений. У человека возникает понятная мысль: если это случилось так внезапно, нужно найти хотя бы какие-то причины и избегать их. Например, если приступ произошел на детской площадке, человек решает больше не гулять там с ребенком; если в торговом центре — перестает ходить в торговые центры. Такое избегающее поведение усиливает напряженное ожидание и создает еще больше предпосылок для новых панических атак.

— Какие внутриличностные конфликты, на ваш взгляд, приводят именно к паническому расстройству, а не, например, к депрессии?

— Достаточно часто люди интерпретируют паническую атаку как нечто абсолютно безумное. В фантазиях возникают картины, где они будут вести себя социально неадекватно: размахивать руками, выкрикивать нецензурные слова, валяться на улице и вызывать у прохожих неприятие и отвержение. То, что мы называем лиссофобией, страхом безумия, парадоксальным образом обычно отражает желание этого безумия.

Часто это очень нормативные, конвенциональные люди, приверженные морали и правилам. Но какая-то их часть хочет раскрепощения, свободы, хочет совершать безумные, милые с точки зрения обычного человека, но не встраивающиеся в личную систему нормальности поступки. Другая часть это запрещает. Иногда система запретов доходит до абсурда: человек боится выпить бокал вина, потому что опасается стать алкоголиком; боится высказывать идеи, идущие вразрез с общепринятым; носить определенную одежду или вести себя так, как, по его представлению, не будет социально одобрено.

В основе таких фантазий лежат и древние эволюционные страхи. Быть отвергнутым обществом еще несколько веков назад могло быть равнозначно смерти. Поэтому страх отвержения имеет глубокие личные, культурные, социальные и эволюционные корни. И в фантазиях о безумии можно искать немало ресурсов освобождения для человека.

У меня была пациентка с паническими атаками, которую я принимал на кафедре. Там висел стенд с рисунками душевнобольных. Когда она приходила в кабинет, то проходила мимо него, отвернувшись. Это была очень нормальная женщина, подчеркнуто нормальная. Я спросил: «Почему ты так идешь?» Она ответила: «Я боюсь туда смотреть. Я знаю, что эти рисунки рисовали сумасшедшие, и боюсь, что меня туда затянет». У нее было столько избегающего поведения, связанного с любыми отклонениями от нормы, что это принимало чрезмерные формы.

Наконец, отдельный конфликт связан со страхами замкнутого пространства: панические атаки субъективно переживаются как состояние, из которого не будет выхода, которое невозможно избежать. В этом случае отражается напряжение, связанное с откладыванием важных решений. Большинство людей проживают жизнь так, словно они бессмертны: «Я всегда успею, это подождет, потом, потом, потом». Жизненно важные выборы, определяющие судьбу человека и базовые аспекты его существования, размываются повседневным функционированием, прокрастинацией, малозначимыми звонками, просмотром телепередач.

Исследуя эти фантазии, можно заметить, что в панических атаках человек как будто сообщает себе: смерть — мощная граница. Можно долго бежать, делать вид, что ты бессмертен, откладывать все на потом, но приступ напоминает о конечности и о том, что выбор когда-то придется сделать. Какая-то часть человека уже знает, что этот выбор давно необходим. Это напряжение сдерживается, сдерживается, сдерживается, а затем прорывается.

Такая трактовка имеет достаточные клинические основания. В психотерапии важно исследовать связь внутриличностного конфликта и панических атак как компромиссного образования, в том смысле, в каком говорил Фрейд. Невротический симптом, а панические атаки относятся к группе невротических расстройств, еще на заре психоанализа описывался как компромиссное образование. Долго вытесняемое, долго удерживаемое конфликтное напряжение может приводить к таким формам. Человек пытается решить свой конфликт, но болезненным и довольно странным способом.

— Симптомы панического расстройства могут встречаться и при других состояниях, в том числе соматических. У человека действительно могут быть проблемы с сердечно-сосудистой системой. Он ходит по врачам, ищет диагноз, иногда уверен, что у него есть нечто, что пока просто не удалось обнаружить, но это точно не связано с психикой. Затем ему рекомендуют обратиться к психотерапевту, он приходит, но не верит в психотерапию. Что вы делаете в такой ситуации?

— Это сложность. Одна из первоочередных задач психотерапии — создание общего концептуального поля между клиентом и терапевтом, чтобы обе стороны договорились о том, с чем имеют дело, каковы причины происходящего и какие стратегии работы из этого следуют.

Когда человек приходит с соматоцентрированной картиной болезни, он понимает паническую атаку как сбой физиологических процессов. Терапевт же воспринимает ее как событие, связанное с личностью. Для него паническая атака — не хирургическая проблема, которую нужно удалить, а проводник смысла, экзистенциальный опыт, через который человек может что-то узнать о себе. То есть речь идет об исцелении через фон, а не через фигуру: панические атаки в данном случае выступают фигурой, которую человек приносит.

Конечно, это большая проблема. Социальная концепция в большей степени приветствует исследования в области генетики, традиционной и доказательной медицины. Поэтому разговоры о внутриличностных конфликтах и сложных контекстах нередко не приветствуются традиционной медициной и обесцениваются как нечто несерьезное.

К сожалению, я встречал совершенно жуткие примеры. Одна пациентка с паническими атаками в итоге пришла к психотерапевту, потому что поняла: если за долгое время ничего не помогает, нужно обратиться к специалисту в области психического здоровья. До этого ЛОР-врач объяснила ей симптомы искривленной носовой перегородкой: якобы из-за этого в мозг поступает мало кислорода, поэтому и возникают панические атаки.

Важно найти те связи, порой скрытые и фоновые, на которых строится, во-первых, генез, то есть развитие панических атак, а во-вторых, их поддержание. Почему они не исчезают и продолжают сопровождать человека как компромиссное образование, как симптом? Это работа с фоном: с жизнью человека, его отношениями. Порой клиента удивляет, когда я говорю: то, что мы не обсуждаем панические атаки на какой-то конкретной сессии, не означает, что я их игнорирую. Мы можем говорить о жизни, об отношениях, но, поверьте, когда мы говорим о жизни и отношениях, мы все равно говорим и о панических атаках.

В полевой концепции все имеет определенные связи, и нельзя рассматривать какой-либо феномен изолированно от общего контекста. Мы пытаемся найти эти связи, и порой это приводит к очень любопытным открытиям. Люди приносят панические атаки в очень спутанной, телеграфной форме: «Я шел, и у меня это случилось». Но когда начинаешь исследовать контекст, выясняется, что этим атакам предшествовала масса мыслей и переживаний: отстраненные воспоминания о прошлом, мысли о партнере или муже.

Для человека иногда становится инсайтным открытием, что нескольким паническим атакам предшествовали разговоры с определенным человеком, воспоминания о нем и так далее. Мы идем в эту сторону, выясняем, как могут быть связаны отношения и панические атаки, что именно они изменили в жизни человека, в частности в этих отношениях. И порой, когда начинаешь работать с фоном, с отношениями и жизнью человека в целом, симптоматика начинает проходить. Для клиента это не всегда очевидно, но для терапевта это понимание, что мы движемся в правильном направлении. Проработка фоновых аспектов действительно дает многое для динамики состояния.

Но здесь мы имеем дело и с вытеснением: человек на каком-то уровне не хочет что-то знать, поэтому у него и возникает паническая атака. Есть также избегание. Как психотерапевт работает с вытеснением и избеганием? Сначала это должно стать наблюдаемым феноменом в терапии. Нужно заметить, как клиент разворачивает это в процессе работы. Когда вытеснение, избегание или различные защиты становятся повторяющимися феноменами, их можно исследовать.

По сути, все высшие психологические защиты основаны на вытеснении, а дальше возникают различные рационализации. Человек может прийти с искривленной носовой перегородкой и собственной концепцией того, что с ним происходит. Сначала защиты нужно обнаружить, затем в виде обратной связи показать пациенту: «Я наблюдаю вот это. Каждый раз, когда мы об этом говорим или когда ты это описываешь, происходит вот что». Этот феномен должен стать для него достаточно объективным: важно, чтобы его не вытеснял и не избегал сам терапевт, чтобы он был внимателен к нему и возвращал его клиенту.

Когда клиент признает, что это есть, можно вместе задаться вопросом: если мы признаем факт избегания или вытеснения, то что именно мы вытесняем и от чего бежим? Не стоит сразу конфронтировать. Сначала нужно создать общее концептуальное поле: давай признаем по этим моментам, что это есть. Я это наблюдаю, а видишь ли это ты? Если человек допускает такую возможность, соглашается и разделяет идею, что мы имеем дело с защитой, тогда возникает резонный вопрос: от чего мы защищаемся? Это уже другой уровень работы.

С паническими атаками нужно быть деликатным. Они могут быть для человека достаточно важным, организующим симптомом его жизни. Например, у меня была клиентка, у которой панические атаки, по сути, поддерживали трещащий по швам брак. В этом плане убрать паническую атаку означало бы привести отношения к коллапсу без осознавания того, что произошло. Поэтому важно, чтобы симптом оставался смыслообразующим феноменом, чтобы не убирать его механически, а дать человеку возможность понять, почему он появился, что он создает и каково авторство самого человека в этом.

Если говорить о Skype-терапии в контексте панических атак, то Skype стал естественной частью работы психотерапевтов и в нашей стране, и в мире. Однако я стараюсь по возможности не брать в Skype пациентов с клиническими трудностями. У пациентов с паническим расстройством есть несколько вариантов развития. После первой, второй, третьей, четвертой панической атаки уже можно говорить о паническом расстройстве. Очень небольшой процент пациентов остается только с этим расстройством, без вторичных невротических синдромов, если они не получают помощи.

Примерно у трети пациентов, а может быть и несколько больше, к паническому расстройству присоединяется агорафобия: страх открытых пространств, большого скопления людей, избегание торговых центров, метро и подобных контекстов. У других достаточно часто возникает ипохондрическое расстройство — болезненная фиксация на здоровье, многочисленные обследования, поиск мнимых заболеваний, иногда даже ненужные операции. Все это вторично по отношению к паническому расстройству: сначала оно стартует, а затем к нему присоединяются другие нарушения.

У меня были тяжелые случаи панических атак с агорафобией, когда человек вообще не мог выйти из дома. Для динамики состояния и терапии было очень важно то, как это разворачивалось. Одна клиентка не могла приехать ко мне в кабинет, поэтому сначала я консультировал ее дома. Но затем принципиально важным ресурсом стало то, что она все-таки начала приезжать на очные консультации. Конечно, это произошло не сразу, но необходимо было конфронтировать с избегающим поведением.

Мне кажется, Skype может усиливать риск агорафобической регрессии, потому что создает безопасную и уютную среду. А с фобиями все-таки нужно конфронтировать: именно в этом напряжении симптом актуализируется, дает повод для исследования, работы и оценки динамики. Поэтому Skype может скрыто поддерживать ограничение и регрессию.

Отдельная проблема в лечении панических и других психогенных расстройств — самолечение. Человек понимает, что его что-то беспокоит, и находит интуитивный способ справиться с этим, например алкоголь или транквилизаторы. Уровень симптоматики и интенсивность переживания снижаются, но сама проблема не решается.

Здесь важна психообразовательная работа. В большинстве случаев самолечение происходит от невежества: люди просто пытаются привычными, доступными способами справиться с тем, чего не понимают. Они попадают в очень сложную ситуацию, с ними что-то случается, и они пытаются это преодолеть. Алкоголь действительно доступен и действует как транквилизатор, но это грозит зависимостью и состоянием абстиненции, похмельем. Более того, многие говорят, что панические атаки в похмелье становятся еще тяжелее.

С помощью психотерапии мы формируем опору — надежную опору, состоящую из смысла, понимания того, кто ты есть, способности рефлексировать не только телесные проявления, но и чувства, мысли. Это позволяет интегрировать переживание в совершенно другой уровень жизни, в другое качество жизни. Именно это и стоит транслировать пациентам и клиентам. Это гораздо более цивилизованный и гуманный способ, чем просто убрать симптом с помощью препаратов.