Терапевтические отношения

Сегодня я буду говорить о терапевтических отношениях. Какие-то вещи затрону в целом и постараюсь сделать акцент на том, что происходит у нас на интенсиве.

Начать хочется издалека. Здесь несколько раз упоминали психоанализ, с которого началась психотерапия. В психоанализе врач — это экран для проекций клиента: используется метод свободных ассоциаций, врач находится за изголовьем, и речь как будто не идет об отношениях. Пациент — это человек, над которым производятся определенные действия. Он выдает ассоциации, врач их интерпретирует, и за счет этого происходят изменения, лечение.

Если говорить о гештальттерапии, то Перлзы вводят диалогические отношения как одну из опор. Это именно про отношения. Уже само слово «клиент», а не «пациент», говорит о некоторой равности. Мне хочется поговорить о том, где в отношениях клиента и терапевта равность, а где неравность, что это за специфические отношения и в чем их специфика.

Когда я говорю об отношениях, я говорю и об ответственности. Это дорога с двусторонним движением: есть ответственность клиента и есть ответственность терапевта. Так же и в парных отношениях, с которыми мне нравится работать: есть ответственность одного участника и ответственность другого, и мы смотрим на этот танец ответственностей — кто за что отвечает.

Ответственность клиента меньше. По большому счету, от него требуется ходить и платить. У нас специфическая профессия: клиент платит за свою работу. Пожалуй, похожая ситуация бывает только в фитнесе, когда человек нанимает тренера и платит за собственную работу. Во всех остальных случаях клиент платит за то, что контрагент что-то будет делать. А здесь он платит за свою работу. Это важный момент.

Ответственность терапевта значительно больше. Первая ответственность — не навреди. Это идет еще от медицинской парадигмы. Если понятно, что клиента нельзя бить, то второй важный момент — не унизить его. Сама ситуация, в которой один приходит к другому с просьбой, предполагает: у меня чего-то нет, а у него есть, он этим обладает. Позиция клиента может переживаться как более низкая. Здесь появляется феномен стыда: клиент думает, что чего-то не умеет, не знает, что-то у него отсутствует.

Те, кто уже практикует, особенно в начале терапии могут это замечать. Мы используем феноменологический подход, описываем то, что есть: «Ты сейчас почесал за ухом», «У тебя сейчас руки на груди». И первое, что делает клиент: «Да нет, ничего, все нормально», — или убирает руку. Как будто вы его оцениваете, именно так он может это воспринять. Важно быть внимательными к феномену стыда и оценки, думать о том, как не застидить клиента. Не обязательно специально можно причинить стыд, но если держать это в голове, вероятность такого действия становится меньше. Если клиент оказывается застиден, доверие уходит.

Доверие очень важно. Если в первые несколько сеансов, иногда до десяти, удается его выстроить, тогда терапия возможна. Если доверия создать не удается, не работают ни техники, ни методики. Нужна эта база. Доверие дает клиенту возможность разместить травматичные переживания — из детства или те, которые сопровождают его сейчас, — и поделиться ими.

Глобально терапию можно разделить на кризисную и всю остальную. В кризисной терапии клиент охвачен своими переживаниями и часто почти не замечает терапевта рядом. Терапевт работает, как говорят на нашем психологическом сленге, «теплой мягкой обезьяной»: принимает, чувствует, сопровождает клиента, но сам не выходит на границу контакта. Клиент его не замечает. Во всей остальной терапии в центре именно отношения — поддерживающие отношения, тот базис, на основе которого строится вся работа, взаимодействие, техники и помощь.

Здесь важны три качества терапевта: надежность, предсказуемость и доступность. Доступность — это возможность клиента связаться с терапевтом. Последовательность и предсказуемость — это когда мы встречаемся в одном месте и в одно время, например в среду в семь вечера. Клиент знает, что в это время и в этом месте терапевт будет его ждать. Такая предсказуемость работает на безопасность — на ту безопасность, которой клиент в свое время был лишен. В детстве с ним происходило что-то, что в итоге и привело его во взрослом возрасте в терапевтический кабинет.

Вторая ответственность терапевта — не использовать клиента для своих целей: для жажды власти, наживы, сексуальной эксплуатации, получения от клиента поддержки. Это тесно связано с оплатой. То, что и сколько клиент платит терапевту, — гарантия и защита клиента от того, что терапевт не возьмет с него что-то другим способом: властью, поклонением, восхищением в духе «какой прекрасный терапевт».

Один коллега говорил: если вы берете с клиента меньше той суммы, которую считаете своей обычной оплатой, стоит посмотреть, чем еще вы дополучаете ту скидку, которую ему дали. Это важный момент.

Следующий пункт ответственности — осознанность терапевта. Я осознаю, что со мной происходит во время сеанса. Внимание к себе, понимание того, что со мной происходит, — это то, чему мы учимся всю базовую программу, а затем и на третьей ступени. Сюда относится индивидуальная терапия, работа в тройках, стремление лучше знать и понимать себя как инструмент.

Терапевт работает собой. А если я работаю собой, мне важно осознавать, что со мной происходит в каждый момент. То, что происходит со мной в сессии, не случайно: это некоторая результирующая того, что происходит в отношениях. Весь путь развития терапевта — это путь развития знания о себе, осознанности себя. Благодаря обучению, индивидуальной и групповой терапии, работе в тройках, в программах и на интенсивах терапевт оттачивает эту осознанность. Тогда он может быть полезен клиенту: обращая внимание на то, что с ним происходит, он может этим поделиться.

Еще одна ответственность терапевта — делиться с клиентом тем, что происходит с ним самим. Здесь много пластов. Насколько стоит раскрываться? В аналитическом подходе аналитик — чистый экран для проекций: клиентские проекции направляются на терапевта, а терапевт работает с ними методом интерпретации. В гештальттерапии мы говорим о взаимодействии. Я живой человек рядом, что-то испытываю, что-то переживаю и могу этим поделиться.

Но, опираясь на Лору Перлз, важно разделить с клиентом столько своих переживаний, сколько он готов вынести. Это очень важный момент. Терапевт делится — и это архиважно, но мера имеет значение. У меня была терапия, в которой в какой-то момент я почувствовал, что у меня заболело сердце. Я сказал клиентке: «Когда вы говорили вот это, у меня заболело сердце». Она ответила: «А у меня сердце последние два месяца болит постоянно». Так работает резонанс: через свои переживания можно на что-то обратить внимание, что-то высветить у клиента.

Важно, чем мы делимся и зачем. Чем раньше этап терапии, тем меньше терапевт присутствует на границе контакта. Постепенно, по мере развития отношений и терапии, появляется возможность предъявить что-то большее, потому что клиент уже может это услышать и взять для себя. В начале этого меньше, дальше — больше.

Но самораскрытие всегда несет риск. Например, на терапевтической группе клиентка говорит: «Мне сейчас страшно». Терапевт отвечает: «Да, и мне сейчас страшно». А клиентка спрашивает: «И что же мне тогда делать? Мне страшно, тебе страшно — и нет возможности на тебя опереться». Поэтому, если вы выбираете чем-то поделиться, важно в какой-то момент спросить: «Как тебе было то, чем я поделилась? Насколько это подошло или не подошло, продвинуло или, наоборот, остановило?» Так вы получаете обратную связь: стоило ли этим делиться или клиент, наоборот, теряет ощущение опоры на терапевта.

Есть и другая опасность: клиент может подумать, что теперь должен вас обслуживать, заботиться о вас. Вы говорите, что у вас в жизни происходит что-то трудное, а он начинает думать, что нужно вас поддержать, как-то о вас позаботиться. Это тоже важно учитывать, когда вы делаете самораскрытие.

Где граница: раскрываться или не раскрываться, предъявляться или нет? Это очень сильный инструмент, я бы даже назвал его явлением резонанса. Когда чувства клиента находят отклик в чувствах терапевта, переживание усиливается. Как говорят, разделенное горе становится в два раза меньше, а разделенная радость — в два раза больше. Когда я реагирую чем-то своим и говорю: «Вот так у меня сейчас», это может усилить переживание.

Я рассказывал на своей группе: в самой первой моей терапии было девять встреч. Я применял много разных техник. Но в какой-то момент история клиентки меня тронула, и я проронил скупую мужскую слезу. Когда терапия закончилась, я спросил, что для нее было самым значимым. Думал, она назовет технику пустого стула, которую мы хорошо отработали. Но она ответила: «Нет, та самая скупая мужская слеза, которую ты проронил на пятой встрече, мне больше всего запомнилась за всю терапию».

Терапевт постоянно решает для себя: что я делаю, зачем я это делаю, насколько это будет терапевтично для клиента? Это важный центр работы. Терапевт работает как челнок: что с клиентом, что со мной, что с клиентом, что со мной, что происходит между нами. В каждый момент я могу описать, что происходит с клиентом, поделиться своей фантазией, чувствами, переживаниями. Палитра огромная.

Ego-функция терапевта постоянно включена: что выбрать, что предъявить? Критерий — насколько я считаю, что это будет полезно клиенту, насколько то, что я сейчас предъявлю, поможет ему продвинуться в удовлетворении потребности или в понимании сбоя этого удовлетворения. Почему-то он не получает в окружающей среде того, чего хочет, во взаимодействии со мной.

Данил Хломов говорит, что клиент платит терапевту за остановку терапевтом себя, за остановку своих потребностей во взаимодействии с клиентом. Чем отличается разговор на кухне от клиентско-терапевтических отношений? На кухне подруга говорит: «У меня такая беда, меня Васька бросил, ночевать сегодня не пришел». Другая отвечает: «Разве это беда? Мой уже неделю не приходит». В терапии терапевт останавливает свои потребности. Он ставит свою чувствительность на службу исследованию процесса удовлетворения потребностей клиента.

Плата как раз за эту остановку: я не размещаю здесь свои потребности. Я смотрю и высвечиваю, как клиент удовлетворяет свои потребности, получается у него или нет, что происходит со мной, когда это получается или не получается. Это важный терапевтический инструмент.

Особенно в начале бывает трудно обратить на это внимание, но клиент не приходит к терапевту, чтобы выстраивать с ним отношения. У него есть множество людей в окружении, с которыми он строит разные отношения. Мы используем то, как клиент выстраивает отношения с нами и что в них происходит, как инструмент. Через эти отношения мы показываем клиенту, что он делает такого, что способствует развитию отношений, а что работает на их развал.

Это вопрос и о границах. Исторически у аналитиков границы более жесткие, чем у гештальттерапевтов. В частности, в сеттинге: у аналитиков чаще всего оплачиваются все пропуски — неважно, в групповой или индивидуальной терапии. Если брать гештальттерапию и наше сообщество, то я когда-то был на мастерской, где присутствовали тридцать тренеров, ведущих тренеров. Мы обсуждали, брать ли оплату за пропуски. Аудитория разделилась ровно пополам: пятнадцать человек брали оплату, если клиент не предупредил за сутки, а другие пятнадцать вообще не использовали такого правила. То есть можно было не платить по факту: если позвонил и сказал, что у тебя что-то случилось, — не платишь.

Вам решать, как вы будете делать. Но важно понимать, для чего нужны более жесткие границы. Они нужны, чтобы все время можно было о них говорить. Любое нарушение границы становится предметом обсуждения и работы на осознавание. Ты не пришел вовремя — что с тобой, что это для тебя? Или ты постоянно выдвигаешь самую значимую тему за две минуты до конца терапии. Я замечаю, что который раз у нас идет работа, и в конце, когда остается две минуты, я уже не успеваю ни отреагировать, ни что-то с этим сделать, потому что терапия заканчивается.

Важно понимать эту функцию границ и использовать их. Если одной фразой говорить о том, на что работает гештальттерапевт, да и психотерапевт вообще, — мы поддерживаем процесс осознавания клиента.

Важно заранее предупреждать клиента, если встреча отменяется или переносится. Также важно заранее говорить о планировании отпусков и перерывов: например, что в июле и августе вы не работаете. И спрашивать: «Как тебе это?» У меня сейчас в практике, если говорить о постоянных клиентах, где-то от двадцати до двадцати пяти человек. Из этих двадцати пяти один человек сказал: «Два месяца перерыва для меня непереносимы, это очень большой перерыв». И мы договорились провести Skype-консультацию, потому что у меня была такая возможность. Для этого человека это было важно.

Но важно вообще проговаривать такие вещи. Когда вы предупреждаете заранее, у клиента есть возможность на это отреагировать и рискнуть вам сказать, например: «Да, мне это тяжело». Однажды у меня был случай: человек попросил дать ему телефон какого-нибудь терапевта, который будет в это время в Москве и с которым можно будет встречаться, пока меня не будет. Он сказал: «Мне так будет легче». Я дал телефон, договорился с коллегой, она была готова принять. Клиент к ней не обратился, но потом говорил: «Меня грело все эти два месяца, что у меня есть этот номер, что в случае чего я могу обратиться».

Все эти вещи — забота о клиенте, забота о безопасности. Они как раз работают на формирование доверия. И здесь важно быть последовательным: если вы что-то объявляете, нужно это выполнять. Очень важно быть внимательным к себе.

Вот живой пример из моей практики. Предыдущим летом мы расставались с клиентом на лето, и, как он потом сказал, я пообещал ему, что приеду в сентябре и выйду на связь. Я, убей бог, этого не помню. А он весь год думал, что я пропал, куда-то делся, а потом я обнаружил, что он пошел к другому терапевту. Благо удалось поговорить и с терапевтом. Через год клиент пришел на завершающую встречу, и на ней у него появилась возможность сказать мне об этом. Я не помню, чтобы так говорил, но такое вполне могло случиться: я мог оказаться непоследовательным. Я сказал ему: «Если это так, то я прошу тебя простить, это моя ошибка. Если я сказал за два месяца, что появлюсь в сентябре, значит, надо было появиться в сентябре».

Потеря последовательности чревата потерей доверия, уходом человека из терапии, невозможностью сказать вам о том, что произошло. Понятно, в жизни бывает по-разному. Он говорил: «Потом мне вроде не нужна была терапия, а когда понадобилась, вот эта штука фонила. Я думал: да нафиг я к тебе пойду, пойду к кому-то другому». Такое может случиться. Это пример того, насколько важна последовательность: сказал — сделал, отвечаю за свои слова. Это работает на безопасность. Нарушаешь — можешь потерять клиента.

Но здесь есть важный парадокс: стопроцентная последовательность убивает все живое. Если всегда делать только так, как положено, это действительно становится чем-то слишком застывшим. Поэтому терапевту иногда важно осознанно позволить себе быть немного непоследовательным.

Пример из практики. Клиентка ходила ко мне три года и ни разу не нарушала сеттинг: одно и то же время, одно и то же место, как часы. Я удивлялся, восхищался, радовался. И вдруг случился транспортный коллапс, она опаздывала на двадцать минут. Для нее опоздать было совершенно невозможно, каким-то огромным нонсенсом. А у меня так сложилось, что следующего сеанса не было и была возможность продлить нашу встречу.

Когда она пришла, она очень переживала, много извинялась, говорила, что это была реальная ситуация, в которой никак невозможно было попасть ко мне вовремя. Я ей верю: три года она попадала, а тут вдруг не попала. Метро, пробки в метро все чаще случаются, и, даже если ты оттуда выберешься, не факт, что наземным транспортом доберешься быстрее. Я сказал: «У меня сегодня как раз есть возможность продлить сессию на двадцать минут и не останавливаться вовремя». Она заплакала. Сказала: «Очень редко мир идет мне навстречу и подвигает свои границы».

На мой взгляд, это тоже терапевтично. Если бы клиент все время опаздывал, я бы никогда не продлил ему сессию, и в этом была бы моя последовательность. Но если я вижу, что моя непоследовательность будет терапевтична, я выберу непоследовательность ради терапевтичности.

Мне хочется завершить фразой Жан-Марии Рабина. Он говорит, что в отношениях всегда есть две полуправды: полуправда одного человека и полуправда другого. Правда одного человека — это фикция, мираж. А соединив эти две полуправды, мы получаем правду момента. И в этом, говорит он, для него суть терапии. Я с ним полностью согласен: соединить его полуправду и мою полуправду — это и есть то, что дает терапевтический эффект, тот самый резонанс, за счет которого происходит рост человеческой личности в терапии.

Спасибо. У нас сегодня в 21:15 child-free вечеринка, то есть детей здесь не будет.