Ограничения и возможности терапевта в работе с антивитальными переживаниями

И завершающий доклад в нашей сегодняшней программе. Я приглашаю выступить врача-психотерапевта, кандидата медицинских наук Антона Владимировича Ежова. Его доклад называется «Ограничение возможностей терапевта в работе с антивитальными переживаниями». Антон, пожалуйста.

Мне волнительно и в то же время очень приятно выступать после моего учителя и друга Леонида Третьяка. Мы с ним немножко таким мрачным дуэтом выступаем: он — про депрессию, а я — про антивитальные и суицидальные тенденции, которые возникают в практике психотерапевта. Я готовил эту тему, не сверяясь с программой, и так любопытно получилось. Но, я думаю, это неплохо, потому что темы отчасти взаимодополняемы. Мы просто двинемся дальше, к определённым аспектам работы с депрессивностью и не только.

На протяжении долгого времени во всех ведущих источниках депрессия остаётся на первом месте среди клинических причин, связанных с различными формами аутоагрессивного поведения. Поэтому уместно развернуть эту тему в сторону понятия антивитальности, антивитальных переживаний.

Ещё на этапе преконтакта с организатором, с Фёдором Сергеевичем, мы подбирали название доклада так, чтобы оно не было пугающим, слишком острым. На самом деле это отражает феноменологию самого вопроса, связанного с темой смерти в практике психотерапевта: как мы встречаем эту тему, какие фантазии, тревоги, формы сопротивления, реакции и контрперенос она у нас порождает. Моя работа будет сфокусирована именно на эмоциональных реакциях контрпереноса в ответ на манифестацию различного спектра антивитальной и суицидальной активности клиента.

Сразу стоит несколько разгрузить эту тему. Суицидальное поведение объединяет разнообразные внутренние, в том числе вербальные, и внешние формы психических актов. Оно проявляется не только в виде действий, хотя именно с ними обычно связывается понятие суицидальности. К суицидальному поведению относятся также фантазии, мысли, представления, в которых хотя бы в минимальной степени присутствует мотив намерения умереть.

С практической точки зрения полезно разделять внутренние и внешние формы суицидальных тенденций, условно выделяя определённые этапы. Завершённые суицидальные попытки достаточно редко возникают абсолютно спонтанно, импульсивно, стремительно и внезапно. До перехода к действию им предшествует определённая когнитивная, мыслительная деятельность. Действие отражает определённые когнитивные процессы.

Эти этапы предложены Московским центром суицидологии при НИИ психиатрии. Для практического удобства я бы метафорически сравнил их с уровнями опасности, которые использует МЧС в прогнозах погоды. Зелёный уровень опасности — это антивитальные переживания, о которых мы в основном и будем говорить. Это размышления об отсутствии ценности жизни без чётких представлений о собственной смерти. Скорее философские рассуждения о ценности жизни: например, если мы не выбираем своё рождение, то почему не можем выбрать уход из жизни как некий волевой акт? Это тексты экзистенциальных философов, тексты Камю. По сути, это антивитальные размышления и переживания о смысле жизни. Если мы рассуждаем о смысле жизни, почему бы не рассуждать о смысле смерти?

Само по себе это ещё не тревожный сигнал, требующий специальных интервенций, тем более госпитализации. Но это определённый тренд, фундамент, на котором при определённых условиях и обстоятельствах могут развиваться следующие этапы.

Жёлтый уровень опасности — это пассивные суицидальные мысли. Особо волноваться здесь не нужно, но важно быть внимательным. Коллеги из Центра описывают их как фантазии на тему собственной смерти, но не лишения себя жизни. Это особенно типично для подростков. Думаю, многие в ситуации подросткового кризиса, а возможно, и уже во взрослом возрасте фантазировали: вот я умру, придут меня хоронить, будут плакать, говорить, какого человека мы не поняли, какого блестящего специалиста или друга потеряли. Это и называют пассивными суицидальными мыслями.

Следующий, оранжевый уровень опасности — разработка плана суицида без перехода к активным действиям, то есть без двигательного компонента. Это уже конкретные размышления, создание определённой концепции: как именно я это сделаю? Человек думает: «Да, у меня депрессия, лечение неэффективно, и, наверное, единственный вероятный способ для меня — принять дозу препаратов, которыми меня же и лечат». Достаточно типична клиническая ситуация, когда пациенты используют антидепрессанты для совершения этих действий.

Красный уровень угрозы — собственно суицидальное намерение. К когнитивному компоненту здесь присоединяется двигательный, моторный акт: человек уже совершает определённые действия. Например, от замысла принять смертельную дозу амитриптилина он переходит к выполнению плана: перестаёт принимать антидепрессанты и складывает таблетки в специально отведённый ящик, начинает их старательно копить. Это уже непосредственный переход к поведенческому компоненту.

Далее всё переходит во внешние формы, которые чаще всего и ассоциируются с самим понятием суицидальности. Но я не буду фокусироваться на тяжёлых клинических проявлениях. Скорее речь пойдёт об антивитальных переживаниях и пассивных суицидальных мыслях, достаточно часто проявляющихся в практике, порой в индифферентных посланиях.

Клиент говорит: «Я полтора года в терапии, а всё одна». Или, как сказала одна моя клиентка: «Хоть иди в Москву-реку топись». Это мимолётно брошенные высказывания, но они свидетельствуют о достаточно высокой степени безнадёжности. Это ещё не оранжевый и не красный уровень, но вполне ощутимые сигналы, призывающие терапевта к определённому типу реагирования, а порой и к действиям.

Если мы активно практикуем, то в той или иной мере сталкиваемся с такими тенденциями. Здесь важно, как мы встречаем подобные сигналы: не всегда явные, активные или демонстративные, но возникающие в контексте клиент-терапевтических отношений.

Когда я готовил доклад, ещё до приезда в Петербург на конференцию с участием Отто Кернберга, моё понимание антивитальности в терапии расширило понятие нарциссизма смерти, о котором он упоминал как об одном из значимых открытий последних десятилетий в психодинамическом направлении. Его независимо друг от друга ввели Герберт Розенфельд и другие исследователи.

Здесь может проявляться страх признания зависимости, постоянное переживание беспомощности. В этом смысле человеку гораздо легче разрушать, чем поддерживать отношения. Розенфельд пишет, что в этой точке такие пациенты начинают испытывать сильную депрессию и суицидальные настроения. Иногда они открыто выражают желание умереть или исчезнуть в забвении. Смерть идеализируется как решение всех проблем.

Например, одного пациента очень очаровывает мысль о том, что суицидальная попытка определённого рода всегда остаётся возможным запасным выходом. На сессиях он говорит об этом с улыбкой, даже с некоторым наслаждением, как о чём-то очень приятном, глубоко его возбуждающем и радующем. И с этим очень трудно конфронтировать.

Суицидальные и антивитальные тенденции в психотерапии не ограничиваются тяжёлыми клиническими проявлениями. Они могут скрыто проявляться в желании бросить терапию, окончательно разрушить свою жизнь, сделать невозможной любую динамику; в разговорах о безнадёжности, в желании умереть, во всяческом поддержании той безнадёжности, о которой говорил Леонид Ильич.

И здесь возникает вопрос: что происходит с нами, терапевтами, когда клиент приносит это в терапию? Как мы специфически реагируем на подобные проявления? Я сфокусируюсь именно на эмоциональных реакциях, которые могут возникать в ответ на эту тему.

Первая потенциальная эмоциональная реакция терапевта — чувство вины. Вина возникает после того, как человек нарушил своим поведением определённые моральные нормы либо нанёс реальный или мнимый ущерб окружающим. Как она возникает у терапевта? Прежде всего, в профессию психотерапевта часто идут люди, которых называют спасателями. Мне нравится, как Гросс пишет об этом: терапевт с потребностью лечить и пациент с потребностью в поражении и страдании образуют одну из самых стабильных, устойчивых и неизменных пар в цивилизованном мире.

Лесли ему вторит: желание терапевта видеть себя спасителем может заслонить от него реальность, в которой пациент предназначает ему роль палача. Чем больше терапевт инвестирует в отношения и старается поддержать динамику жизни, тем чаще пациенты, особенно нарциссического, деструктивного склада, разрушают эти попытки, испытывая торжество и наслаждение от своей власти над хорошими, добрыми, но наивными людьми, которые искренне пытаются им помочь.

В основе тенденций к спасательству у этой категории профессионалов лежит и гиперответственность. Когда я преподавал врачам, мы исследовали мотивы, которые приводят людей в профессию психиатра и удерживают их там при достаточно низкой зарплате. Один врач очень искренне сказал, что для него важно ежедневно помочь хотя бы минимум четырём людям. Если этого не происходит, он считает, что прожил день зря, и испытывает глубокую онтологическую вину за то, что прожил его именно так. Можно представить, какая депрессивная организация лежит в основе подобных тенденций к спасению.

Об этом же МакВильямс рассказывала на своей конференции в Киеве. В Австралии проводили исследование, которое выявило, что терапевты чаще всего имеют депрессивную организацию личности, а на втором месте по частоте находятся шизоидные люди. И, конечно, тенденции к спасательству и гиперответственности неминуемо рождают чувство вины.

Порой это невротическое чувство вины. Вина как аффект важна: она показывает, что у человека есть моральная система и что он несёт ответственность в своей деятельности и жизни. Она, например, не позволяет ему плевать на пол в Эрмитаже. Я говорю о нормальном чувстве вины, регулирующем наши профессиональные и социальные действия. Но есть и онтологическая вина, когда человек виноват просто потому, что родился, а также вина, связанная с невротическими, абсолютно ригидными моральными установками, которые мы как специалисты тоже отчасти интроецируем из общественных посланий.

Нам в институте постоянно говорили: «Светя другим, сгораю сам». Это чуть ли не висело у входа. За этим стоит идея, что мы несём ответственность за суицид или любые проявления пациента даже вне терапии. Важно различать реальную и невротическую ответственность.

Если я как специалист оценил степень риска, направил пациента на первый пост, сделал отметку в истории болезни о суицидальном риске, то могу спокойно спать ночью. Первый пост — это круглосуточное наблюдение, и следить за пациентом ночью становится задачей санитаров и медсестёр, а не моей. Но, общаясь с коллегами, я не раз слышал, что они не спят ночью, переживая, что пациент что-то сделает.

Надо разделять эти вещи. Я делаю свою работу: правильно диагностирую, даю рекомендации. Но ответственность разделена между другими специалистами, самим пациентом, родственниками. Важно определить для себя границы ответственности и различать онтологическую, интроецированную и реальную ответственность, которая поддаётся конкретным действиям. Если я забыл сделать отметку в истории болезни, я могу позвонить ночью и сообщить об этом. Но если всё сделано, я могу быть спокоен.

Второй аффект, который может порождать тема суицида и желания уйти, — стыд. Он может возникать у практикующих специалистов. Стыд часто трудно распознать клинически, он близок к чувству вины. Как сегодня говорил Леонид Ильич, вина связана с действиями, а стыд — с переживанием собственной плохости: «Я плохой», «Я хороший», «Я идеальный». Стыд связан именно с личностными конструктами.

Стыд чаще всего публичен: в нём присутствует реальный или фантазийный зритель. Вина же может возникать и наедине с собой. Стыд трудно распознать ещё и потому, что он часто порождает множество вторичных аффектов. Он может быть настолько непереносим, что человек начинает испытывать защитные чувства: ярость, злость, раздражение, желание хлопнуть дверью, обвинить в ответ. Возможны и реакции, напоминающие ступор или слабоумие.

Когда терапевт сталкивается с желанием клиента уйти, это может задевать его нарциссические представления о себе. Наверное, нет другой специальности, в которой было бы столько нарциссической подпитки, как в нашей. По мнению Мальцбергера и Бью, три наиболее распространённые нарциссические ловушки терапевтов состоят в стремлении всех излечить, всё знать и всех любить. В этой ловушке оказываются идеализированные представления о себе как о грандиозном терапевте, который может всех вылечить, всех любить и всё понимать.

Когда человек сообщает о желании уйти из терапии, он словно обесценивает то, что делает терапевт. Если он говорит о своей смерти, это может рождать у специалиста чувство стыда, некомпетентности, ощущение собственной плохости. В ответ ненависть начинает проявляться в скрытых, пассивно-агрессивных формах. Например, мы начинаем игнорировать определённые нужды пациента, включая его сигналы о суицидальном бедствии. Можем защищаться, трансформируя эту ненависть в проекцию: «Не я хочу тебя убить, а это твоё желание». И затем не вполне осознанно отыгрывать ненависть в работе именно таким образом.

Я закончу эту часть цитатой из классической работы Винникота «Ненависть в контрпереносе». Он пишет: «Если терапевт ощутил грубое чувство, вызванное в нём пациентом, ему нужно быть осторожным, внимательным и восприимчивым. Прежде всего, он не должен отрицать реально присутствующую в нём ненависть. Ненависть, которая оправдана в том или ином случае, должна быть выделена, сохранена и доступна для возможной интерпретации».

Думаю, это может быть использовано в любой терапевтической модели. Ненависть — потенциально важная часть контакта с такого рода пациентами. Но, будучи отрицаемой, она может перейти в бессознательную попытку поддержать динамику антивитальности и отыграть свою ненависть на пациенте.

Последнее, о чём я буду говорить, — это страх. Мне было любопытно то, что Дмитрий Ильинич сказал о страхе в контексте депрессии. Я раньше об этом не думал, но это действительно интересно. Страх, наверное, одна из самых распространённых реакций терапевта на появление любых тем, связанных со смертью. Я уже говорил о том, как мы с Евгением Сергеевичем тревожились о реакции аудитории.

Я много лет веду курс психиатрии для психологов. Как только по плану мы доходим до темы суицида, у группы поднимается очень много энергии и страхов архаического характера. «Зачем притягивать плохое? Если я об этом подумаю, это обязательно случится. Лучше об этом не знать». Это звучит буквально. Тема смерти тесно сплетена с архаическими пластами, магией, культурой, религией, различными ритуалами и убеждениями. Мы связаны с этим интроектами и разного рода катастрофическими проекциями.

И хотя страх имеет этот архаический пласт, он поддерживается и реальностью. В сети очень любят публично казнить специалистов, которые в какой-то степени пропустили суицид подростка или неосторожно высказались на тему смерти. Не дай бог мой коллега сказал: «Зачем забирать у человека право на смерть?» Эта борьба с суицидом, такая одержимость, рождает и противоположные тенденции. Я помню, как люди возбудились: как это специалист сказал о праве на смерть? Подразумевалось, что такого права у человека быть не должно.

В разговорах с коллегами я часто встречаю совершенно дикие вещи: насколько люди, в том числе специалисты, боятся этой темы. Боятся быть наказанными, боятся что-то сделать не так. Помню, на интернатуре нас хорошо учили, я не хочу это очернять. Но нам давали такие рекомендации по работе с тяжёлыми депрессивными пациентами, у которых подозреваются суицидальные тенденции: не стоит спрашивать напрямую, есть ли у человека мысли о смерти или суицидальные тенденции; спросите, есть ли у него «эти мысли» или «чёрные мысли».

Я понимаю это как обучение тревожному, боящемуся отношению к теме. Но в своей практике я ещё не видел ни одного пациента, который, если прямо спросить его о мыслях о смерти или суицидальных мыслях, не испытывал бы скорее глубокого облегчения. Он может спокойно говорить об этом, видя, что напротив сидит человек, который тоже спокойно к этому относится, не боится и не тревожится по поводу ухода из жизни. Да, это сложная тема, но в ней можно быть, её можно исследовать, с ней можно работать, к ней можно прикасаться.

Мы многое впитали из этой социальной тревоги, из этого невроза. И я закончу цитатой Эрика Фромма: есть только один способ действительно преодолеть страх смерти — не цепляться за жизнь и не относиться к жизни как к собственности.

Я хочу пожелать вам удачи в практике. Не буду желать поменьше сталкиваться с этим, потому что эти темы и тенденции неизбежны. Скорее желаю иметь мужество и открытость быть в этом, встречаться и работать с этой непростой темой. Надеюсь, этот доклад хоть немного прояснил, что может происходить в таких ситуациях. Спасибо.

Вопрос из аудитории: «В обществе вообще не очень обсуждается тема смерти. Большинство людей, как мне кажется, не принимают смерть как часть жизни, хотя от неё никуда не деться. Идёт избегание всего, что связано со смертью. Что вы могли бы сказать по этому поводу? Я вспоминаю такую историю: есть большая разница между тем, чтобы стоять у магазина Tiffany и думать, как хорошо было бы ограбить его и украсть бриллианты, и тем, чтобы при любой мысли о том, что я могу это сделать, в панике бежать от магазина».

Вы, по сути, уже всё сказали. Избегание темы смерти скорее приводит к ещё большей напряжённости в этом вопросе. Когда мы относимся к смерти как к естественному процессу, как к части жизни, это деневротизирует тему и даёт больше возможностей встречаться с ней в практике. Мне кажется, вы скорее не задали вопрос, а прокомментировали своё отношение, и я с ним полностью согласен.

Вопрос из аудитории: «Можно ли считать, что антивитальные стратегии или мысли у клиента уходят на спад, если он перестаёт много говорить о смерти? Может ли это быть показателем эффективности терапии?»

Почему бы нет? Но эту гипотезу стоит проверять. Такие мысли не существуют изолированно, они возникают в определённом контексте. Мы судим не только по частоте их появления, но и по тому, как они встроены в контекст терапии, в ситуацию, в которой возникают. Стоит обращать внимание не только на фигуру этих мыслей, но и на фон: что происходит в жизни человека, в его переживаниях, в отношениях с терапевтом. Сопоставляя все эти факты, мы получаем больше возможностей оценить клиническую и терапевтическую динамику, чем если будем ориентироваться только на частоту упоминаний. Иначе есть риск, что человек просто перестанет об этом говорить, а вы очаруетесь мыслью, что работа идёт хорошо.

Иногда человек может сначала много говорить о смерти, философствовать на эту тему, а затем эта тема меняется, отходит на другой план. Я бы не рассуждал здесь в категориях здоровья или нездоровья. Скорее важно, что в сессии начинают формироваться другие фигуры. Это интересный феномен, который стоит замечать и обсуждать. Например: «Я замечаю такую динамику: раньше мы много говорили об этом, а сейчас говорим о другом. Как это связано? С чем ты это связываешь?» Стоит запрашивать у клиента такую обратную связь.