Терапевтические отношения

Наш глубоко уважаемый тренерский сбор сегодня вызвал меня на лекцию и дал поручение говорить о терапевтических отношениях. Не знаю, что получится, попробую.

На мой взгляд, всё психическое появляется и развивается в условиях отношений. Если сравнивать людей, которые воспитывались в семье, и людей типа Маугли, эта разница показывает, что психика формируется более или менее примитивным образом. Люди, выживавшие в животной среде, в большей степени овладевали инстинктивной, культурно-рефлекторной частью собственной психики. Люди же, выживающие в отношениях с другими людьми, могут овладевать более продвинутой её частью.

То, что делает нас из сугубо физического тела человеком, — это наличие психики. Она не возникает одномоментно, а развивается в особых условиях, заданных общением с другим человеком. Всё психическое, что сформировалось у меня и у вас, — следствие более или менее достаточных отношений с другими людьми.

Терапевтические отношения — это тоже взаимодействие с другим человеком, но достаточно искусственного характера. Их искусственность в том, что терапевт формирует особые условия, чтобы какие-то процессы происходили, насколько это возможно, в пользу клиента. Во время терапии мы, условно говоря, продаём своё время жизни и навыки, сформированные в процессе обучения, другому человеку, который становится потребителем этого времени и этих навыков.

Есть вещи, которые можно функционально осуществить: повар может приготовить еду, и ему достаточно ясно видны цель и средства. С психикой, контактом и опытом ситуация сложнее. На это обратил внимание интересный советский психолог Лев Выготский. Его идеи были прекрасны ещё до массированного развития гештальттерапии. Он говорил, что наша психика — достаточно закрытая система: непосредственно вложить в неё что-то или извлечь из неё невозможно.

Это ценная мысль, потому что всё, что возможно в психике, возможно исключительно по согласию. Если я согласен что-то взять у терапевта, тогда я готов это брать. Если по любым причинам отказываюсь, терапевт ничего сделать не сможет. Поэтому идея особой ответственности терапевта, его сверхзначимости и всемогущества не очень хороша. Каким бы опытным, прекрасным и талантливым ни был терапевт, он не может ничего вложить в клиентскую голову.

Выготский говорил о педагогике, но это можно перенести и на терапию. Он считал, что слово «обучение» не имеет смысла, если понимать его как процесс передачи навыков и опыта: такой передачи в природе не существует. Цель работы педагога — создание педагогической среды, в которой ребёнок, возможно, захочет что-то взять. В психотерапии это, по-моему, ещё яснее: более опытный или талантливый терапевт способен создать более богатую терапевтическую среду — и всё. А объём той ментальной пищи, которую клиент может взять, переварить и усвоить, определяет скорость терапевтического процесса. Это несколько успокаивает терапевта в его стремлении насильственно улучшить клиента.

Выготский также говорил о зоне ближайшего развития. Скорость обучающего процесса зависит от существования зоны между знаемым и незнаемым. Когда ребёнку или взрослому предлагают то, что ему уже хорошо известно, он скучает: этот опыт уже усвоен, он им сыт. Еда, которую я давно и хорошо усвоил, меня не привлекает. Но есть и незнаемое, слишком далёкое от меня, то, что я ещё не могу усвоить сразу. Между этими двумя областями и находится зона ближайшего развития — тот шаг, который ученик способен осуществить здесь и сейчас.

Вторая вещь, которая отличает более опытного терапевта, — его чувствительность к зоне ближайшего развития клиента и, соответственно, к собственной. Задачи, которые терапевт ставит перед клиентом, должны быть эквивалентны тому, что тот способен освоить в настоящий момент: в своём возрасте, в рамках своего гендера, жизненного опыта и той системы отношений, которую он построил. Тысячи, миллионы факторов определяют зону ближайшего развития и зону возможного в терапевтических отношениях прямо сейчас.

Невозможно быть чувствительным к зоне ближайшего развития клиента, если я не чувствителен к собственной. Терапевт, который способен уважать себя в текущем когнитивном, физиологическом и эмоциональном состоянии, может внимательно и с достаточным почтением относиться к тому, что он способен сделать сейчас. Тогда и задачи перед собой он ставит исходя из этого «сейчас».

Так можно избегать стыда перфекциониста, который должен всем всё доказать, накормить людей семью хлебами и обеспечить клиентов манной небесной. Говорят, манна небесная не очень вкусная — те, кто пробовал, знают. Если я с уважением отношусь к собственной феноменологии и зоне ближайшего развития, я могу создать для клиента максимально возможную терапевтическую среду.

Что касается собственно терапевтических отношений, здесь, мне кажется, важны две вещи: внешняя и внутренняя. Внешняя — это условия, в которых происходит психотерапия. Они задаются достаточно простым и ясным образом: распорядком, временем, сеттингом. Невозможно послушать лекцию, если физически не присутствуешь. Хотя на прошлом интенсиве особо продвинутые товарищи начали стримить лекцию прямо во время её изложения. Многие женщины писали: «Крашусь, опаздываю на лекцию и смотрю по телефону в онлайн-режиме». Это изыски современных технологий.

Но по большому счёту, чтобы получать терапию, нужно уважать сеттинг, рамки и условия, в которых она возможна, и не пытаться превратить терапию в бытовую беседу. Это целый большой раздел, которому учат терапевтов. Не все навыки, конечно, остаются в головах, но сеттинг — важная часть терапевтического обучения. Это временные рамки и условия, благодаря которым терапия становится возможной.

То, что описано как классический способ работы с переносом, существует исключительно в рамках аналитической процедуры. Однако гештальттерапия не так жёстко зажата рамками. С аналитической точки зрения, чем естественнее процесс, тем естественнее усваивается то, что происходит в психотерапии. Одним из первых действий Перлса был быстрый отказ от кушетки и переход к работе лицом к лицу. Мне кажется, это более привычный вариант взаимодействия двух людей.

Анализ — скорее исследовательский проект: он пытается в чистом виде исследовать законы функционирования психики конкретного человека. В основе метода лежат ассоциации: чем чище получается картина психики, тем правильнее анализ. Затем аналитик назначает лекарство в виде интерпретации. В рамках этой процедуры исследуются перенос и контрперенос.

Но, как вы замечаете по описанию, это искусственная постановка клиента в очень детские условия, то есть в регрессию: почти послеродовые условия, когда ребёнок ещё не сидит. Здесь большое значение имеет экспертность аналитика, а основным методом становится назначение лекарства в виде интерпретации: что с чем связано.

У гештальтиста ситуация отличается тем, что основной рабочий инструмент — диалог. Перлс вслед за Бубером говорил, что сам по себе диалог — основной лечебный фактор терапии. В гештальттерапии мы не говорим «пациент»: пациент — это тот, кто терпит страдание. Клиент — тот, кто обращается за услугой. Гештальттерапевты предоставляют услугу по исследованию, взаимодействию и экспериментированию, поэтому терапевт и клиент находятся в более равных позициях. У терапевта нет скрытого сакрального знания.

Терапевт обязан предпринимать все возможные усилия, чтобы диалог складывался и реализовывался. Если в рамках диалога возникают препятствия, если происходит срыв диалогического взаимодействия в формальные способы бытовой беседы, терапевт снова прилагает усилия, чтобы диалог возобновился. В этом и состоит деятельность гештальттерапевта.

У Бубера красиво описаны отношения типа «Я — Оно»: например, клиент взаимодействует с неким предметом, с тем, что ему нужно. Тогда терапевт становится частным случаем «Оно»: «Произведи какие-то магические действия, чтобы я был счастлив». Одна клиентка, обратившаяся ко мне ещё в девяностые годы, говорила: «Я не хочу ничего про тебя знать, не хочу ничем заморачиваться, мне нужно, чтобы у меня не было депрессии». Она была доктором и понимала, что такое депрессия. Она обращалась со мной как с таблеткой: я должен был что-то произнести, чтобы депрессии не было. А мои личные переживания вызывали у неё только страх.

Почему диалог важен? С точки зрения Перлса, всё хорошее и всё вредное, существующее в нашей психике, — последствия отношений, которые мы осуществляли ранее. Поэтому и перенос, и контрперенос существуют просто потому, что существует предыдущий опыт. Любой человек пользуется им, чтобы сформировать новый опыт. В программах обучения есть понятие цикла контакта: любой контакт образуется из предыдущих контактов.

Поэтому вменяемые гештальтисты не спорят ни с понятием переноса, ни с понятием контрпереноса. Это важная часть психотерапевтической науки. Но особенность деятельности гештальтиста — попытка создать условия для осознавания того, как я строю контакт со значимыми для меня людьми. Чем больше я понимаю о том, как этот контакт построен, тем легче мне получать более питательные вещества и избавляться от токсичных.

Для меня психотерапия — это попытка осознавания и переосмысления собственного опыта, чтобы токсичное выводилось, а полезное усваивалось. Если этот метаболизм происходит успешно, мы оказываемся достаточно заботящимися о себе, чтобы нам было хорошо.

Перенос предыдущего опыта в настоящее — это нормально, это хорошо. Каждое утро в девять часов многие из вас оказываются здесь. Вы переносите опыт? Конечно: опыт предыдущих лекций, предыдущих трёх дней. Не нужно особенно переживать, есть перенос или нет, — есть опыт, который я использую в каждой новой деятельности.

Но если опыт используется слишком ригидно, вчера кто-то должен был сидеть здесь и ждать лектора, потому что положено к девяти. Хотя вчера был выходной. В любой медицинской системе есть понятия наследственности и изменчивости: какая-то часть опыта должна повторяться, а какая-то — меняться. Для аналитиков это адаптация, для гештальтистов — творческое приспособление.

Здоровый человек строит контакт с окружающим миром, используя и наследственность, то есть повторяемость, и изменчивость, то есть способность учитывать исключения. Завтра, послезавтра и на третий день важно быть здесь, а на четвёртый день нужно снова отдыхать. Поэтому для гештальтиста перенос не должен быть ригидным: он должен быть многогранным и гибким.

Гибкая психика более адаптивна, чем крепкая и ригидная, особенно сейчас. Когда аналитики создавали свои системы психотерапии, считалось: чем крепче характер, тем здоровее человек; чем больше конфликтов удалось обработать, тем характер устойчивее. Но время сильно изменилось. При нынешней скорости перемен чем крепче и ригиднее характер, тем более дезадаптивным он становится. Хотя и абсолютная гибкость, когда человек, как вода, подстраивается под любые сосуды, тоже не очень хороша.

Возможно, ещё предстоит осмыслить взгляд Перлса, развивавшего аналитическую мысль в области теорий драйвов — оральной, анальной, фаллической стадий. Перлс предложил собственную классификацию, назвав её теорией ментального метаболизма. В отличие от Фрейда, он описывал не столько структуру личности, сколько структуру и сущность контактирования. Он говорил, что в течение жизни человек развивается от сосункового периода до малярного. Это, конечно, метафоры: речь шла о том, как человек в процессе развития осваивает способы контакта.

Сосунковый способ контактирования — это целая философия жизни, при которой человек никак не готов использовать творческое приспособление. Он готов продать свою свободу за возможность выполнять интроекты, но взамен получает гарантированное воздаяние от того, кто больше него. Перлс считал, что эта философия не предполагает освоения следующих навыков.

Эти навыки, с точки зрения Перлса, связаны с физиологическим развитием ребёнка: у него появляются зубы, и они уже препятствуют элементарному сосательному вскармливанию. Появление резцов предполагает, что ребёнок начинает кусать грудь, то есть проявляет агрессию. И в зависимости от реакции на эту агрессию будет формироваться либо принятие и освоение собственных зубов, либо, напротив, блокировка агрессивности.

Перлс говорил, что понятие агрессии неоднозначно. Он разделял агрессию на оникальную и дентальную. Оникальная агрессия — это разрушение чего-то без предполагаемой пользы для себя, агрессия обманутого сосунка: он выполнил все условия, а счастье не наступило. Более зрелый вариант он называл дентальной агрессией, от слова «зубы». Ребёнок, обладая собственными зубами, становится немного свободнее. В норме, развиваясь, мы в течение жизни становимся всё более свободными.

Пока мы лежим горизонтально и не умеем садиться, зрительный анализатор почти не задействован, нет ориентировки через зрительные образы: в основе лежит аудиальный анализатор. Как только мы сели, появилась перспектива. Потом мы смогли ползать — и от места, где еды мало, можно переползти туда, где еды больше, а отходы не так воняют. Дальше появляются ноги, и мы можем передвигаться в зону большего благоприятствования.

С Фрейдом Перлс поссорился из-за очень простой вещи. Он приехал на конгресс и искренне заявил, что Фрейд проворонил значение развития зубов у ребёнка. На конгрессе ему предложили уезжать обратно со своими идеями. Обида и агрессия, возникшие в этой ситуации, стали одной из причин появления гештальттерапии. Но Перлс реализовал свою обиду и агрессию в создании нового психотерапевтического направления.

Конструктивная, дентальная агрессия — это, на мой взгляд, первый базис формирования творческого приспособления. Когда я использую негодование, недостаток чего-то или невозможность что-то получить, чтобы создать новый способ взаимодействия с окружающим миром, я творчески обхожусь со своей реальностью. Творческое приспособление связано с попыткой овладевать всё новыми навыками. И дентальная агрессия напрямую связана с любопытством.

Любопытство и интерес — это та энергия, которой дышит психотерапия. Интерес к тому, как я устраиваю свою жизнь, движет клиентом, когда он приходит в терапию. А интерес к тому, как устраивает жизнь другой человек, даёт нам возможность оставаться психотерапевтами долгие годы. Пока вы способны реализовывать энергию любопытства в контакте с другим человеком, вы будете счастливы в этой профессии: обмен будет происходить, и он будет интересным. Как только энергия любопытства угасает, мы стареем.

Человек может быть очень взрослым и выглядеть молодым, если реализует этот интерес. А может быть совсем юным, но посмотришь на лицо — анальный характер, любопытства в глазах нет. Получаются физически молодые старички или старушки. Им скучно в психотерапии, потому что совершенно неинтересно, как другой человек реагирует на то, что они говорят. Они пытаются заставить его произвести какие-то шаблонные действия, чтобы случилось счастье. Но это нереально: никто не устанавливает вам новую программу. Пока Илон Маск этого не придумал, мы ещё можем пожить как люди и что-то выбирать.

Между моей психикой и психикой другого человека всегда есть препятствия. Помимо сосунковой стадии, есть ещё резцовая и малярная. Резцовая связана с тем, что у ребёнка появились резцы, и способ контактирования таков: человек может откусить, но не способен прожевать. Описывая интроекцию, то есть поглощение, Перлс обращал внимание: большие откушенные куски в желудке могут перевариваться лишь по самой верхней, поверхностной плёнке. Поэтому резцовый персонаж постоянно агрессивен и голоден, потому что не способен переваривать.

Так же люди могут обращаться и с опытом: они постоянно пытаются атаковать других. На группах вы, наверное, видели человека, который всё время цепляется к окружающим. Почему? Потому что собственных границ у него нет. Он обнаруживает границы себя только тогда, когда обнаруживает границы другого человека. Поэтому резцовые персонажи постоянно пытаются реализовать резцовую агрессию в контакте. Хлопотные ребята.

Зрелая организация контакта — это малярная активность. Резцы используются по делу, чтобы получить опыт, то есть откусить, а маляры позволяют измельчить этот опыт до состояния, в котором его можно усвоить. Значение психотерапии — в переходе от резцовой активности к малярной: психотерапевт помогает клиенту обработать опыт, который тот получает в жизни или в самой терапии, превратить его в удобоваримый, усваиваемый опыт.

Неважно, идёт ли речь о более древнем опыте, об отношениях со значимыми людьми или о текущих отношениях с терапевтом. За счёт предыдущего опыта мы воспроизводим привычные схемы, и то, как я обращаюсь с другими людьми, так я буду обращаться и с психотерапевтом. Но если мне интересно, как это отражается в глазах другого человека, как я выгляжу, потому что терапевт во многом зеркало, я могу его расспрашивать. И, возможно, в этом взаимном интересе родится диалог.

У меня была первая трёхдневная клиентская группа, достаточно увлекательная. Клиенты сотрудничали, предпринимали усилия, чтобы в разговоре с терапевтом самим что-то для себя понять. Это могло происходить прямо в сессии или чуть позже. Вот за что я люблю клиентов: за азарт, за энергию интереса, которая предполагает сотрудничество с терапевтом в поиске смысла того, что со мной происходит. Я желаю вам удовольствия от реализации этого азарта психотерапии.