Общие и специфические факторы психотерапии

У меня было несколько размышлений об эволюции психотерапевтических практик. Начиная с XIX–XX веков они существовали в медицинской парадигме, в клинической модели, а затем постепенно проникали в общество: в практики развития организаций, корпоративные культуры и другие сферы. Внимание к человеческому фактору, системам, интерсубъективному взаимодействию появилось значительно позже и, на мой взгляд, совпало с эволюцией нашей цивилизации.

Сама психотерапия возникает только в конце XIX века, когда патриархальное общество переживает кризис и прежние опоры начинают разрушаться. С конца XIX века психотерапия развивается преимущественно в клинической, достаточно замкнутой модели «врач — пациент». Но, говоря о будущем психотерапии, можно увидеть две полярные тенденции.

С одной стороны, это технократизация: стандартизация техник, прописанные протоколы, научно обоснованная терапия. С другой стороны, растет потребность в гуманистической, человеческой функции. Экспертная роль помогающей профессии становится менее востребованной, потому что идет параллельная информационная революция, происходит взрыв информации. Google или Википедия способны дать сведения о расстройствах, протоколах и так далее. Google может оказаться более компетентным консультантом, чем недоученный врач, а самообучающаяся программа или нейронная сеть — выполнять некоторые задачи не хуже, а иногда и лучше человека.

Но потребность в человеческом, процессуальном, незаменимом в технологизирующемся мире будет только нарастать. Мы уже видим победы технологий: существуют программы нейронных сетей, которые могут осуществлять генетическую терапию не хуже, а по некоторым моделям даже лучше, чем люди, пытающиеся овладеть этим методом.

В психиатрии, например, постоянно обсуждается вопрос стигматизации. Психиатры жалуются: к ним не ходят люди, потому что не хотят считаться психически больными, которые ходят к психиатрам. Традиционная психиатрия создает ситуацию, в которой человек сталкивается с оценкой и иногда со стигматизацией: патология видится в большей степени, чем она есть на самом деле, все процессы рассматриваются сквозь призму патологизации.

У психологов есть противоположная крайность — психологизация всего, в том числе биологического. Например, психологическими причинами могут пытаться объяснить перепады артериального давления или другие телесные явления. Для психиатров, в свою очередь, характерна крайность биологизаторства. Мы сталкиваемся и с ловушкой клинической модели, которая уходит корнями в патриархализм: есть всемогущий эксперт, знающий, как устроен человек и в чем его патология.

Все психотерапии выросли из модели патологии, из вопроса о том, как что-то работает неправильно. Затем они пришли к вопросу о том, как это вообще работает. К норме шли через патологию, и это естественно: если бы все нормально работало, на это просто не обратили бы внимания. Психотерапия прошла путь от патернализма, от всемогущей позиции, к сотрудничеству и пониманию ситуации взаимодействия. Она стала более интерсубъективной и системной, связанной с развитием целостной ситуации.

В гештальте это наиболее очевидно, но сходные тенденции появились и в психоанализе. Он тоже стал интерсубъективным: начали замечать перенос и контрперенос, появилась групповая терапия, которая, по сути, сформировалась в 1950-е годы.

При этом существует полярность, с которой нам приходится сталкиваться: с одной стороны — гештальт-терапия с большой долей неопределенности, выходящая за рамки клинической модели. Потребность в психотерапии растет вследствие кризиса традиционного общества, потому что больше нет устойчивой нормативности, сломалось то, что раньше работало. Логика интроективной морали, при которой интроект передавался из поколения в поколение и сохранял свою действенность, перестает справляться с реальностью.

Высокая информатизация и нарастающий объем информации не позволяют реагировать привычным образом. Нужно вырабатывать новые нормы. С 1930-х по 1980-е годы, а сейчас тем более, эта потребность все возрастает: даже двухлетняя норма может устареть. Если раньше однажды введенная норма могла существовать тысячу лет почти без изменений, то теперь ее нужно постоянно пересматривать. Это вызов современного общества.

Одновременно мы видим попытки перенести психотерапевтические технологии в форму единственно возможных решений. Гуманистические, исследовательские методы могут представляться как бездоказательные или недостаточно доказанные, а технологически ориентированные люди замечают что-то воспроизводимое и пытаются сделать это единственным возможным подходом. Но когда что-то преподносится как единственно возможное, это уже не научный, а догматический, по сути религиозный подход. Получается парадоксальная наукообразная религия, религиозная практика, замаскированная под науку: только так и никак иначе, другие выводы не рассматриваются.

Я хорошо отношусь и к доказательной психотерапии, и к доказательной медицине. Но то, что я здесь обозначаю, скорее похоже на сектантство: на ситуацию, в которой человек видит только одну точку зрения. Это вообще характерно для определенного типа личностной организации.

В связи с этим встает вопрос об общих факторах психотерапии. В психотерапии существует дискуссия между сторонниками школьного подхода и их оппонентами. Представители разных школ отстаивают эффективность собственных факторов: экзистенциалисты — одних, гештальтисты — других, психоаналитики — третьих, когнитивно-поведенческие терапевты — четвертых. Они приписывают эффективность именно этим специфическим факторам.

Однако еще с 1930-х годов, начиная с Розенцвейга, стали задаваться вопросом: что в действительности производит изменения у людей? Позже появилась известная модель Ламберта. Метааналитические исследования показывали, что вклад конкретной психотерапевтической техники в эффективность составляет примерно 5–9 процентов. Важнейшую роль играет терапевтический альянс, а специфика метода дает значительно меньший вклад, чем принято считать. В частности, об этом говорит метаанализ Брюса Лэмпольда, опиравшийся также на анализ Орлинского.

В науке вообще мало полностью непредвзятых исследований: исследователь естественным образом хочет что-то доказать в соответствии со своими интересами. Но метаанализы не были привязаны к какой-то одной школе; ими занимались люди, изучавшие методологию психотерапии в целом. Поэтому вопрос терапевтического альянса настолько важен.

Если терапевт внутренне не согласен с методом, который практикует, он будет плохо его использовать, и клиент этого не поймет. Необходима ценностная интеграция. Сложно найти свое место, в котором сочетались бы собственные предпочтения, часто связанные с типологией, и собственные ценности. Практически невозможно работать в методе, ценностей которого не разделяешь, к которому нет внутреннего интереса и очарования.

Для любых прочных отношений, в том числе для терапевтического альянса, нужна зрелая идеализация. Она возникает в ситуации сравнения. Если нет зрелой идеализации и самой ситуации сравнения, то нет и выбора. Поэтому важно уже на первой встрече прояснять, почему клиент выбрал именно этого терапевта, что послужило мотивом выбора. Это укрепляет альянс.

Противоположностью является незрелая идеализация — маркер пограничной ситуации. Она может возникать из монополизма или из-за того, что критический анализ просто не был проведен. Но идеализация необходима. Важно, чтобы терапевт сам осознавал свои идеальные объекты, возможности и ограничения, существующие в переносе. Любую трудность, проблемность можно перевести в полярность, потому что это еще и возможность.

Например, высокую тревожность можно рассматривать как проблему, если видеть ее только в проблемном контексте. А можно увидеть в ней высокую чувствительность. То же относится к отвлекаемости и другим характерологическим чертам. Когда вы формируете профессиональную идентичность, важно артикулировать это для себя. Тогда легче принести это другому, находясь в согласии с собой.

Можно назвать терапевта занудным, а можно — обстоятельным. Для кого-то именно эта обстоятельность будет необходимым дефицитным качеством. Кому-то нужен когнитивно-поведенческий терапевт, который пошагово анализирует происходящее, например по схеме Эллиса. Особенно это важно там, где много слияния с эмоциональным опытом, нарушена регуляция импульсов, есть переполненность переживаниями. Такому человеку могут понадобиться внешние, более жесткие рамки. В условиях неопределенности, которые предлагает гештальт, он может просто не удержаться. Похожая история бывает и с психоанализом.

При этом важно понимать, что терапевт выступает и как ролевая модель. Это перекликается с Кернбергом: клиенту хочется чему-то научиться у терапевта, увидеть, как живет этот человек. Для клиента важно иметь такую ролевую модель. Если терапевт сильно деидеализирован или сам совершает ранние деидеализирующие действия, это разрушает альянс. Но и незрелую идеализацию важно постепенно разрушать, потому что она становится залогом будущей непрочности альянса.

Важно вывести это в первые моменты встречи и артикулировать идеализацию: почему именно ко мне, в связи с какими моими качествами, что вы находите полезным, почему обращаетесь именно ко мне в этом случае? Тогда бессознательный альянс в большей степени выходит на сознательный уровень и укрепляется. Человеку становится яснее, что он может здесь получить и на что ему не стоит рассчитывать. Некритическая идеализация рассчитывает на все: «Все будет хорошо, все будет правильно».

Терапевт также присутствует как модель для конфронтации. Клиент со структурными нарушениями будет тестировать на терапевте определенные модели отношений. Чем больше нарушена личностная структура, тем чаще он будет тестировать их не словами, а поведением. Здесь важен принцип учета психической структуры, о котором говорит Кернберг: клиент приносит в отношения то, что делали с ним, и начинает так или иначе делать это с терапевтом. Одновременно он приносит и внутренний образ того, кто делал это с ним. В ситуации взаимодействия присутствует объектное отношение, внутренний объект, который может проявиться в переносе.

Это требует от терапевта особой внимательности. Именно поэтому перенос-ориентированная терапия вызывает такой интерес у гештальтистов. Если не учитывать, что происходит тестирование и смена позиций, некоторые действия клиента будут непонятны и будут противоречить его сознательно заявленной логике.

Например, очень тревожная, неуверенная в себе женщина может неожиданно начать атаковать и обвинять терапевта. Она пробует модель ответа: как терапевт ответит, оказавшись в ситуации, в которой когда-то находилась она? По сути, она берет модель своей матери, которая делала с ней нечто подобное, и воспроизводит ее в отношениях.

Поэтому в ситуациях, когда мы пытаемся обвинить клиента, важно помнить: да, клиент может делать что-то тяжелое и может быть неправ. Но важно также понимать, каким образом были организованы отношения, что терапевт не справился с этим отреагированием и вышел из терапевтической позиции. Модель «клиент плохой, вот что они с нами творят» иногда поддерживается профессиональным сообществом. Да, они делают это с нами, но именно поэтому они и клиенты. Важно осознавать собственный вклад в организацию этой ситуации.

То же касается парного взаимодействия и любых конфликтов. Обвиняя вторую сторону, вы облегчаете себе жизнь через проекцию, но усложняете ее с точки зрения совладания с ситуацией, потому что в этой паре есть и нечто ваше, в том числе бессознательное. Я обычно рисую это как модель выемки и выпуклости: в другом когда-то сформировалась выемка, он пришел, и туда встроилась ваша выпуклость. Так возник конфликт и само взаимодействие. В психоанализе это относится к зоне проективной идентификации, у нас — к зоне слияния, то есть к неразличению собственного и чужого вклада.

Богатство психоаналитической практики — в разработке концептов переноса и контрпереноса, в их типологизации. Можно сказать, что они мешают, но любые описания помогают диагностировать происходящую ситуацию. Нет другого способа узнать что-то о другом, кроме как через себя, через собственные переживания в сложной ситуации взаимодействия.

Клиенты не обязательно делают с терапевтами что-то ужасное. Они могут делать и прекрасное: вызывать позитивный, эротический перенос, восхищение. Проблема возникает, если я нахожусь с этим в слиянии, наслаждаюсь восхищением или эротизацией, но не возвращаю этот материал клиенту, не исследую, что он делает таким способом. Клиент и терапевт всегда что-то делают друг с другом, и это не всегда ужасно. Но наша задача — отслеживать собственную реакцию в связи с проблематикой клиента.

Ужасное может проявляться в очень разных тяжелых формах отреагирования. Я уже говорил: в Германии клиент зарезал психотерапевта во время сессии. Поэтому вообще важен разговор о структуре и о том, почему концепция психической структуры помогает работать.

Если мы понимаем механизм, которым человек болеет, лучше показать ему, каким образом этот механизм ему мешает. Нужно конфронтировать, разделять ответственность за результат и выводить клиента из патерналистской модели «врач — пациент» в модель сотрудничества «терапевт — клиент». Когда я встречаю человека в четвертый раз и оказываюсь в позиции врача, который не знает, что делать, важно показать клиенту, что именно он делает и чего добивается при помощи этого.

Если вы работаете с клиентом с паническим расстройством и он атрибутирует вам ответственность, здесь важна психообразовательная модель: понимание того, чем вы занимаетесь, ради чего он пришел и что с ним происходит. Иногда это позволяет выйти из идеализации и перевести клиента в позицию исследователя собственных процессов.

Когда повторяется паттерн поведения здесь и сейчас и он явно не относится к контексту «здесь и сейчас», явно не связан лично со мной, я часто спрашиваю клиента: «Где это было? На что это похоже? Кто я сейчас для тебя?» Это позволяет вывести неосознаваемое в осознаваемую плоскость, и клиент становится соисследователем этих процессов.

Возникает вопрос: влияет ли публичность терапевта на зрелую или незрелую идеализацию? Зрелая идеализация — это ситуация без расщепленности: я вижу в другом то, что мне нравится, вижу и то, чего могу не разделять, но это не разрушает отношения. Незрелая идеализация строится на расщеплении; вслед за ней, вероятно, придет обесценивание.

В профессиональной культуре можно говорить о слабых сторонах терапевта, о дефицитах его навыков, и это не должно репрессироваться. Это не значит, что нужно сразу сообщать клиенту весь список своих недостатков или, например, говорить: «Я не люблю когнитивно-поведенческую терапию». Важно не брать на себя больше, чем ты можешь, и в контексте проблематики клиента признавать реальные ограничения.

Но если клиент говорит о красоте или всемогуществе терапевта, лучше не просто отвечать: «Да не такой уж я красивый» или «Я не всемогущий». Стоит показать сам процесс: «Что вы делаете, когда признаете мою исключительность? Чем вам это нравится? Что это для вас делает?» Я бы спросил: «Что позволило вам увидеть меня всемогущим?» С точки зрения процесса это проекция, причем очень некритическая и вовлекающая во взаимодействие. В этот момент другой человек не видится таким, каков он есть: человек взаимодействует со своим представлением о нем.

Важно прояснять, на что клиент в действительности рассчитывает. Я поддерживаю психообразовательную часть: я точно рассказываю, что собираюсь делать. Но нужно и спрашивать клиента, чего он от вас ждет и что, по его мнению, вы будете делать. Большинство проблем возникает там, где терапевт не спросил. Я спрашиваю, потому что научен собственными ошибками.

В построении альянса необходим психообразовательный компонент. Мне важно донести ценности того, с чем я буду работать, что я буду делать и чего точно делать не буду. Но лучше сначала спросить. Человек приходит со своей моделью, и для альянса существенно совпадение или несовпадение наших моделей. В некоторых случаях клиент может разочароваться уже вначале.

Есть общий принцип построения отношений: чем больше разочарования в начале, тем проще потом иметь с ним дело. Полностью разочаровать клиента все равно не получится, если идеализация базируется на чем-то устойчивом. Но если она стоит на хлипком фундаменте, раннее прояснение позволяет найти более надежные основания для отношений, которые в любом случае пройдут критическую фазу. Этот процесс обязательно начнется.

При этом не только клиенту нужен определенный терапевт, но и терапевту нужен определенный клиент. В бытовой мифологии существует образ терапевта, который должен быть абсолютно исцелен от всех внутренних конфликтов: «Это же терапевт, он должен понимать, он психолог». Такой идеальный объект воспроизводится в отношениях. Его важно контрагировать, чтобы создавать более прочную основу сотрудничества.

Один из возможных терапевтических ходов при проекции всемогущества — допустить: «Хорошо, я отвечаю за ваше поведение. Что тогда?» Здесь может развернуться интересный процесс, связанный с реальностью ожиданий, и это снова станет точкой перехода к совместному исследованию. Это лишь один из вариантов работы, их несколько.

В тяжелых случаях нужно уточнять, что именно мы называем тяжелым случаем. Например, это может быть выраженная соматизация и нежелание человека знать что-либо о психологической стороне своего состояния — так называемая соматоцентрированная картина болезни. В такой ситуации психотерапия может быть вообще не нужна человеку: он ориентирован на врачебную модель и фармакотерапию.

Почему врачебная позиция может быть токсичной? Потому что она возвращает человека к телесному, тогда как нам нужно вести его от телесного к психическому. Если коммуникация со мной строится как с врачом, значит, задача не схвачена либо я неверно выбрал интервенцию. Если человек доверяет именно врачу, я могу предложить такой путь: «Давайте возвращаться к тому, как это происходит, и вместе это узнавать». Здесь работает парадоксальная теория изменений: необходимо принять исходную ситуацию и дать психообразование о том, как формируются невротические симптомы. Из этого может сформироваться прочный альянс.

Проблема возникает, когда терапевт думает, что клиент уже все понял. У многих гештальт-терапевтов, как мне кажется, повторяется ситуация, когда с клиентом «с улицы» работают так, как будто он уже является клиентом гештальт-терапии. Но он не понял эту модель. Если человек начинает ее понимать — так же, как зависимый принимает, что он пьет, — это уже пятьдесят процентов успеха. Часто вегетативные симптомы ослабевают, когда человек начинает принимать происходящее.

Если же клиент воспроизводит расщепленную коммуникацию и обращается ко мне как к специалисту, который должен решать его проблемы, значит, он пока не понял, в чем состоит работа. Необходимо повторять. Иногда и пять раз. Если я по ходу назначаю антидепрессанты или нейролептики, моя роль меняется. Я стараюсь все меньше совмещать работу психиатра и психотерапевта с одним и тем же человеком, хотя это удобно: сам видишь клиента, сам можешь подобрать лечение. Но такое совмещение все равно формирует и поддерживает ролевой конфликт.

Лучше, чтобы рядом был другой специалист, который имел бы для клиента собственное символическое значение. Пространство тоже влияет на отношения: если в одном пространстве соединяется многое, если психотерапевт работает в клинике, к нему начинают относиться как к врачу. А когда к нему относятся как к врачу, эффективность психотерапии может теряться.

Есть еще один важный аспект: трудные клиенты и трудные случаи образуют с терапевтом комплементарную пару. Если я где-то затрудняюсь, это часто связано и с формирующимся переносом. Клиент нередко выбирает нас в соответствии с тем, что наши конфликты либо уже решены, либо их не было и мы знаем, как обходиться с такими дилеммами. Либо эти конфликты сильно звучали в нашей жизни и были разрешены в процессе. Они могут продолжать звучать, но мы умеем с ними обращаться.

Если возникает трудность, она часто указывает на собственные неразрешенные конфликты специалиста, и именно на них в первую очередь стоит обратить внимание. Не стоит сводить все к мысли, что клиент просто «дурак» и намеренно что-то делает. Он делает это потому, что мы каким-то образом участвуем в этой ситуации. Это касается не только терапии, но и пар, партнерства и любых сложных взаимодействий. Ресурс появляется, только если мы осознаем свой вклад.

Если мы не рефлексируем свой вклад, а действуем через проекцию и поддержание пограничного расщепления, мы способствуем деструкции. В этом причина неразрешаемых конфликтов и войн, которые приводят к взаимному уничтожению: недостаток рефлексивной способности и неспособность присвоить собственный вклад в ситуацию. Когда пограничное расщепление запущено, единственным способом становится деструкция.

Как говорит дедушка Кернберг, ненависть и любовь существуют в амбивалентной паре. Когда прерывается возможность выражать ненависть, она приобретает деструктивные формы и характер аннигиляционной агрессии. В терапии аннигиляционная агрессия проявляется проще: клиент может наказывать терапевта мини-суицидом, разрывом связи, уходом, потерей. Мы все равно это переживаем, хотя и в гораздо меньшей степени.

Но это динамика, отражающая специфическое нарушение отношений. И здесь теория объектных отношений, как мне кажется, помогает профилактировать эту динамику, отслеживать ее и возвращать клиенту в доступной форме.