Доброе утро. Здравствуйте. У нас сегодня лекция, посвящённая терапевтическому мышлению и терапевтической позиции. Мы с тренерским советом думали, что предложить вашему драгоценному вниманию, и решили поискать ответы на вопрос: в чём заключается позиция терапевта как таковая? Чем она отличается от позиции человека, который просто помогает другому в житейских трудностях и душевных терзаниях? И каковы следствия того, что ты являешься терапевтом, что это подразумевает?
Когда я вчера начал думать о терапевтическом мышлении и терапевтической позиции, стало ясно, что невозможно говорить об этом, игнорируя вопросы терапевтической этики, профессиональной философии терапевта, его мировоззрения. И мне пришла в голову мысль: можно было бы ввести термин «терапевтическая идентичность». Что это за специальная идентичность — быть терапевтом?
Любая профессиональная позиция нуждается в ясном понимании сути профессии, самой деятельности, которой человек занят. Существует огромное количество определений психотерапии, но большую их часть можно свести к следующему: психотерапия — это особый вид отношений, искусственно созданных и направленных на оказание помощи.
Когда я читал эти определения, у меня появился задор придумать своё. Нарциссизм всегда бунтует, вы, наверное, тоже иногда этим балуетесь. Я думал, как сформулировать покороче, и мне пришло в голову, что психотерапия — это востребованное помогающее творчество, которое реализуется в искусственно созданных отношениях. Именно искусственно созданных, не искусно, а искусственно. Это принципиальный момент, и мне кажется чрезвычайно важным не упускать его из виду. Терапия — не отношения, которые возникают сами собой, спонтанно, как в дружбе или любви. Это искусственно созданные отношения, определённый сеттинг. Как только теряется это понимание, становится совсем плохо.
В этом определении важно каждое слово: востребованное помогающее творчество, реализующееся в искусственно созданных отношениях. Во-первых, это творчество. Володя об этом много и совершенно обоснованно говорит: профессия терапевта творческая, это скорее вид искусства. Поэтому попытка базово опираться на схемы и стандарты обречена на провал. Это не значит, что должна быть полная вольница: что хочу, то и ворочу. Но если в голове всё время торчит схема, она сильно затрудняет контакт.
Наверное, всем знакома история, особенно в начале работы с клиентами: сидишь с человеком, пытаешься вернуться к нему, но на самом деле судорожно ищешь, что сделать в следующую секунду, что сказать, что ответить. А вдруг он что-нибудь спросит — что я буду делать? К этому ещё примешивается тревога о том, как я выгляжу: хорошо, если только в его глазах, а если на группе? Поэтому схематизация — небезопасная штука, если делать её базовым конструктом. Всё-таки это творчество.
Кроме того, это творчество помогающее. Как ни крути, мы всё-таки люди помогающей профессии. И важно держать в голове современную ситуацию: в психотерапевтической среде кое-что базово меняется. Изначально психотерапия существовала в медицинской модели. Много десятилетий назад это было понятно. И сейчас, если посмотреть законодательные акты, не знаю, как в Белоруссии, но в России психотерапия с точки зрения официального перечня профессий всё ещё относится к области медицинской практики. Хотя давно понятно, что большинство психотерапевтов — люди не из медицинской практики.
В современной ситуации моделей психотерапии много. Есть, например, педагогическая модель, в которой целью является научение, обучение тому, как нужно жить, как себя вести, поступать, действовать. Если свести всё к основам бихевиоризма, то это разрушение нехороших условных рефлексов и взращивание хороших.
Существует и эстетическая модель психотерапии. Я часто вижу, что люди в нашем сообществе в неё погружены: психотерапия становится чем-то, что доставляет эстетическое удовольствие и клиенту, и терапевту, и всем нам. Хорошая модель, но небезопасная. В крайних случаях следования ей может исчезать цель: человеку ведь надо помогать.
У меня сын профессионально занимается музыкой. Однажды он слушал какую-то вещь, я послушал — и меня взяла тоска. Я спросил: «Никита, что это за музыка?» Он ответил: «Пап, ты не понимаешь, это музыка для музыкантов». Бывает музыка, которую музыкант пишет для музыкантов: они всё понимают и получают удовольствие, а народ не въезжает — и это не важно, потому что музыка не для народа.
В нашем сообществе иногда возникает риск, что психотерапия в эстетической модели становится психотерапией для себя, для внутреннего пользования. Есть эта набившая оскомину история о «диких клиентах», которые порой вызывают неприятное чувство. Здесь ведь нормальные клиенты: всё понимают, приходят вовремя, кристаллизуют запрос. А эти приходят, никакого личностного роста им не надо, твердят: «Хочу, чтобы муж не пил». И всё. Все эти гештальты им совершенно неинтересны, хитросплетения трансферентных отношений — тоже. Сделайте, и всё. Но если подумать, это очень нормальная история.
Есть и модель психотерапии как духовной практики. На мой взгляд, она очень опасна, потому что в крайних её проявлениях происходит некоторое смешение. Я начинал обучаться терапии в академической среде, у Бориса Дмитриевича Карвасарского, и он много говорил об опасности, возникающей, когда психотерапия становится своеобразной религией: вот что делает с людьми гештальт животворящий, радуются терапевты.
Пожалуй, лучше всего мы осознаём сущностную ценность чего-либо, когда это утрачиваем. Поэтому мне пришла в голову идея поговорить об утрате терапевтической позиции — о том, как мы её теряем. Мне кажется, это продуктивно. Возможно, есть простая классификация таких утрат. Для себя я выделил три вида: базовая утрата, контекстуальная и процессуальная, или субстантивная.
Что такое базовая утрата? Это когда клиент неинтересен. Неинтересен вообще, если честно. Я пытаюсь, напрягаю себя, заставляю, но глубоко внутри нет драйва, нет включённости, я не хочу работать. Тогда я играю в терапию. Каким-то образом решаю свои проблемы: могу развлекаться, тешить свой нарциссизм, как говорил Берн, структурировать время. Но это игра в терапию, потому что нет внутреннего настроя.
Может быть, это звучит несколько романтично, но есть нечто, чего нельзя заставить себя хотеть. Как нельзя заставить себя любить. Подчиняться можно, что-то делать можно, но заставить себя хотеть невозможно. Я могу что-то пить или есть, но невозможно заставить себя хотеть этого: желание либо есть, либо нет.
В этом смысле у нас может быть базовая утрата позиции гурманов. Мы едим, осуществляем процесс, но базово не получаем ни удовольствия, ни возбуждения. Так же и в терапии: возбуждение отсутствует. Если терапевт работает в состоянии базовой утраты, это мучительно и приводит к колоссальному истощению. Иногда говорят: «Я выгорел». И я всё время думаю, что здесь происходит: терапевт утратил базовую позицию, потому что выгорел, или выгорает, потому что базово утратил терапевтическую позицию? Один из способов колоссально выгореть — работать без интереса. Один из способов стать импотентом — всё время спать с нелюбимым человеком. Точно так же и здесь.
Вообще, я думаю, что чаще речь идёт не о базовой утрате терапевтической позиции, а о её базовой несформированности. Когда позиция терапевта не сформирована, мы можем выскочить в практику довольно сырыми. У нас много тревоги и нарциссизма, которые гонят нас вперёд: начинать работать, брать клиентов, вести группы. Но базово внутри мы не очень этого хотим.
Есть простой признак. Что было бы, если бы вообще невозможно было брать за терапевтическую работу деньги? Вы бы продолжали работать? Если честно. Или, например, вас поместили бы в очень неблагоприятную среду — к клиентам, которые вызывают отторжение: к дементным старикам, в психиатрическую клинику. И за копейки. Понятно, что здесь много пафоса, я не хочу его разворачивать, но важно понимать, о чём мы говорим.
Я абсолютно убеждён, что терапевтом совершенно возможно стать. Фраза о том, что терапевтами не становятся, а рождаются, всё-таки нехорошая. Терапевтами становятся. Саша Дорошенко рассказывал, что был у Дилтса, знаменитого в НЛП-мире, и участники спросили того, что такое гений. Он ответил: «Сто тысяч часов упражнений — и ты в этом гений». В этом смысле необходима работа над собой.
Базовое формирование терапевтической позиции — это прежде всего становление мотивации профессионально помогать. Это отдельная тема, и времени на подробный разговор о ней не хватит. Что меня сподвигло стать терапевтом? Здесь могут быть очень важные вещи. Одна из сторон этого дела — феномен, который Ролло Мэй назвал феноменом раненого целителя. Именно из людей, у которых есть не просто раны, а душевные шрамы, получаются хорошие терапевты. Или, как говорил один из моих учителей, профессор Эди Миллер: «Кто такие детские психотерапевты? Это люди из несчастливого детства». Что-то меня к этому сподвигает, почему-то я решил этим заниматься.
Становление мотивации профессионально помогать — важная вещь. Именно профессионально помогать, пытаться делать это своей профессией. Не обязательно единственной, но точно не развлечением. На первом этапе эстетический интерес может привести в программу, и любой модели есть место. Экологическая ниша или эстетическая модель совершенно прекрасны на клиентском уровне. Но если я выхожу на терапевтический уровень, то волей-неволей необходимо принять на себя то, что называется профессионализмом. Главное — желание это делать, а не только то, что я что-то знаю или умею. В конечном счёте, если отбросить всякое лукавство, люди доверяют нам себя.
Кроме формирования мотивации профессионально помогать, сюда входит становление терапевтического мышления. Мы сейчас говорим о базовой вещи: базовая терапевтическая позиция — это становление мотивации профессионально помогать плюс становление терапевтического мышления. По-моему, в программах эти два становления должны идти параллельно.
О терапевтическом мышлении можно говорить очень много, но для себя я выделил, по сути, три вещи. Первая — определённая этика. Не нормативная, а индивидуальная этика. Кто-то из философов говорил о терапевтическом превращении этического: в терапии меняется этика.
Например, доктор оперирует солдата вражеской армии. Или терапевт работает с переживаниями человека, который в юности неоднократно участвовал в групповых изнасилованиях. Этично ли работать с насильником? В терапевтической этике — этично. Потому что у нас происходит терапевтическое преобразование этического. Данила Хломов часто говорил, по крайней мере в прежние годы, что настоящая терапия аморальна. Я с этим очень согласен, но здесь тонкая грань. Это совершенно не значит, что терапевт аморален. У меня как у терапевта обязаны быть нравственные ценности, своя система нравственных ценностей. Но, когда я работаю с клиентом, я отодвигаю их в сторону. Я либо берусь за эту работу, либо не берусь.
Петрушка Кларксон, директор Лондонского института гештальта, в своей книге открыто пишет, что многим отказывает, потому что не будет работать по моральным соображениям. Это её позиция. Но терапевт не смотрит на человека как на носителя нормы или ненормы. Терапевт смотрит на человека как на носителя определённых феноменологических проявлений. Это феномены. Я исследователь — не в дурном смысле, как циничный человек, препарирующий клиента, а в хорошем. У меня много любопытства: вот ещё одна сторона мира, вот как она устроена, вот ещё один человек.
Или другая сторона этого же аспекта: много любопытства к тому, что ты со мной делаешь. Это же так интересно. А если я не выхожу в метапозицию, то я бедный, героически терплю тебя, выдерживаю, контейнирую, а на самом деле маюсь, потому что ты со мной что-то делаешь. Но если я способен выйти в метапозицию — да и славно, что ты начал смешивать меня с дерьмом. Это же интересно. Славно поработать с помойным ведром. Только потом надо вернуть всё это в процесс: «Смотри, что ты делал. Я могу рассказать тебе, что чувствовал. Знаешь, я чувствую себя униженным». Интересно. Нет, правда, это метапозиция.
И, кстати, именно способность формировать метапозицию делает меня как терапевта способным контейнировать любые клиентские переживания. Как я буду их контейнировать, если буду просто человеком в контакте с тобой? Я же не резиновый, не железный, не стальной. Но если я способен одновременно быть с тобой, находиться в диалоге с тобой и при этом как бы наблюдать отсюда, с дерева, как там Андрюха с ней работает, тогда я могу контейнировать. Это очень сложно, этому учатся годами и десятилетиями.
Контейнирование — это, знаете, как Чернобыльский саркофаг, контейнер: внутри много чего происходит, но наружу не выходит. Насколько я понимаю, этот термин был распространён среди теоретиков объектных отношений, которые исследовали отношения совсем маленьких детей с мамами. Хорошая мама — это хороший контейнер. Что это значит? У ребёнка много агрессии: он может кашей плюнуть, может многое проецировать, выбрасывать, может и физически срыгнуть, и психологически.
Когда мы имеем дело со взрослыми, если в нас срыгнули, то, в общем, если мы не в терапии, мы в ответ в лоб закатаем. Но, когда мы имеем дело с маленьким ребёнком, мы обязаны контейнировать. Мама удерживает — удерживает от симметричного ответа. Это сознательная ретрофлексия: «Вот это мой контейнер, я перерабатываю».
Третья часть терапевтического мышления — то, что называют клиническим мышлением. Это некий эмоциональный противовес логике. И это вовсе не про психосоматику, не про медицину и не про психиатрию. Клиническое мышление обязательно должно развиваться у психологов, у всех терапевтов.
Что это такое? Это мышление в логике этиологии того, что мы видим: мы ищем причины. В логике патогенеза — того, как формируется симптоматика. В логике достоверных диагностических критериев, когда мы не просто что-то считаем, а можем объяснить себе и другому, почему мы так считаем, способны это обосновать. В логике прогноза, когда мы не просто смотрим на феномен, а способны понять длинник ситуации: откуда это взялось и куда ведёт. Мы мыслим по всей линейке времени, а не просто фиксируем отдельный факт.
Наконец, это способность мыслить в логике синдрома. Синдром — это связка признаков, связка симптомов. Мы не вырываем из контекста какой-то один признак. Начинающий психолог может провести рисуночный тест: ребёнок нарисовал какую-то фигню — «Ага, значит, у тебя вот это». Такое гадание, сонник, ужас какой-то. Ко мне пару раз прибегали ошалевшие родители: школьные психологи заявили, что у детей признаки шизофрении, потому что какой-то рисунок якобы это показал.
Клиническое мышление — это способность ткать ткань собственного понимания из мелких признаков: набирать их, связывать друг с другом, понимать, как они связаны. А если они не связываются, не закрывать на это глаза, а искать связки либо понимать, что здесь я не могу диагностировать. Всё должно быть связано, целостно.
Очень распространённая вещь в начале терапевтического пути — насобирать каких-то критериев и смотреть: вот тут это произошло, ага, понятно, такой-то механизм, такая-то ситуация. Всё должно быть очень ясно. Когда клиническое мышление сформировано, происходит нечто похожее на астрономию. Я, конечно, дилетант, но слышал, что подкованный астроном может сказать: «Там должна быть звезда. Я её не вижу, сейчас ничего невозможно доказать, но, когда придёт время и техника разовьётся, вы увидите: она там находится». Клиническое мышление устроено так же: если у меня всё связано, я начинаю понимать, что будет происходить.
Ещё один аспект клинического мышления состоит в том, что терапевт сам способен и, главное, хочет осознавать собственную специфику, собственную клиническую картину. Он сам становится объектом своего терапевтического видения. Я понимаю собственную специфику, свои ресурсы и ограничения. Одна из очень важных вещей для терапевта — знание своих ограничений: где я подходящий, где не очень подходящий и как я могу отреагировать.
Мне очень нравится замечательный разговор у Нэнси Мак-Вильямс в «Психоаналитической диагностике». Она говорит о том, как прекрасно может работать, например, глубоко шизоидный терапевт в аналитически ориентированной практике. Хороший аналитик — а почему нет? Он сенситивный, чувствительный, и в контакт вступать особенно не надо: аналитическая конструкция позволяет слушать без диалога. Великолепное место. Я думаю, что для любой психопатичности терапевта есть место. Главное — понимать и знать себя. Для этого нужно клиническое мышление.
Второй способ утрачивать терапевтическую позицию — контекстуальная утрата. Здесь всё проще: я не могу работать с тобой как терапевт вследствие определённых контекстов. Например, если оказываюсь в двойных или тройных отношениях. Именно поэтому вы не работаете со своими родственниками.
Могут быть и другие затыки. Ты моя клиентка, и вдруг выясняется, что ты первая жена моего отца, которого я не знал. Труба. В такой ситуации мы прекращаем терапию, договариваемся об этом с клиентом: контекст не позволяет.
Или, например, терапевт сам находится на этапе ранения. Мне очень нравится метафора: терапевт работает со шрамами, но не с ранами. У шрама, если у кого есть шрамы, чувствительность низкая, и со шрамом как раз можно работать. А с раной работать невозможно. Поэтому, если я сильно травмирован, если у меня есть триггеры, крючки, на которые я буду цепляться, я не могу работать. Например, я не могу работать в ситуации собственного острого горя. Это контекстуальные утраты терапевтической позиции.
И, наконец, процессуальная утрата — то, что происходит прямо в сессии, в процессе. Я не буду сейчас слишком распространяться, но считаю, что терапевт совершенно не обязательно более здоровый человек, чем клиент. Терапевт может быть не менее больным.
