Тема заявлена как психотерапевтическая область. Если перевести на профессиональный язык нашей сцены, нашей профессии слова, которые родились в работе спонтанно и естественно, они звучат не только красиво, но и понятно для всех. Обязанность определяет всю профессиональную жизнь; необходимость — потребностями клиента; долг — профессиональной этикой; свобода — творчеством, которое есть в этой профессии.
Именно опираясь на эти четыре понятия, можно хорошо описать профессиональную деятельность психотерапевта. Сейчас мы говорим о достаточно абстрактных понятиях и о том, каким образом они влияют на нашу профессию. Начнём с обязанности. Обязанность психотерапевта относится не просто к человеческим, а прежде всего к профессиональным обязанностям.
Мы не можем ничего описать, если не имеем определённых границ. Как бы нам это ни казалось неприятным, жизнь устроена по определённым правилам. Любая структура, даже космос, скорее всего, имеет свои границы. Даже время — категория очень условная, но человеческая психика всё равно стремится описать происходящее чёткими, внятными понятиями. Наша деятельность в психотерапии тоже предполагает границы, которые принято называть сеттингом. Это слово мы, конечно, взяли у психоаналитиков.
Сеттинг определяет очень многое в нашей профессии. Прежде всего — время. Нам не нужно вечно обслуживать клиента, бесконечно удовлетворять его потребности. Есть определённое время, отведённое на встречу. Более или менее все договорились, что и психологически, и практически пятьдесят минут удобны и терапевту, и клиенту. Это психоаналитический сеттинг, который мы взяли и используем.
Если бы гештальт-терапевт работал как последовательный гештальтист, он мог бы использовать другой сеттинг — не психоаналитический, а гештальтистский. Работа продолжается, пока потребность не пройдёт свой цикл контакта. Это может произойти за двадцать минут, а может — за двадцать часов. Условно говоря, последовательный гештальтист должен был бы договариваться не о времени, а о прохождении цикла контакта. Но это неудобно, и поэтому в реальной практике мы часто используем психоаналитический сеттинг.
Когда, например, тренер международного класса демонстрирует гештальт-работу, он может не договариваться о времени: он не знает заранее, сколько будет длиться цикл контакта. Но и это тоже сеттинг, необходимый для удобства и для отслеживания границ. Временной сеттинг у психоаналитиков служит диагностическим, прогностическим и тестирующим инструментом. По тому, как клиент обращается со временем, опаздывает, торопится, раздражается из-за окончания сессии, психотерапевт может увидеть некоторые базовые особенности: нарушения границ, способ устройства контакта с другими людьми.
Кроме того, по тому, как клиент распоряжается временем, можно наблюдать внутреннюю динамику: улучшение или ухудшение его состояния. Но важно понимать, что сеттинг — не абсолютная ценность, а диагностический инструмент и форма социальной ответственности. Клиент знает, что в определённое время он будет принят, может планировать свою жизнь и понимать, на что рассчитывать. Мы работаем в реальном времени, а не по три, четыре или пять часов без границ.
Сеттинг также выравнивает обмен между терапевтом и клиентом и обслуживает массу существенных аспектов профессии, делая психотерапию именно профессией, именно работой. Когда меня спрашивают, что для меня психотерапия, я отвечаю: это работа, профессия, ремесло. Для меня это стоит впереди творчества, спасательства и всего остального. Это моя работа, за которую я получаю деньги и на которую живу. И это нормально.
У меня был смешной разговор с человеком, который пришёл в учебную программу и прошёл три ступени. Я спросила: «Зачем тебе это надо?» Он ответил: «Я пришёл за ремеслом. Если я попаду в зону или в какую-то неприятную ситуацию, моё ремесло может оказаться полезным». Речь шла о психическом ремесле — о контакте и некоторой чувствительности. Меня удивило, что человек тоже смотрит на психотерапию не просто как на творчество или спасательство, а как на разумную профессию.
Деньги в данном случае напоминают клиенту, что он заказчик и платит за услугу. Как ни странно, психотерапия — это профессия, в которой нам многое доверяют. Если вы считаете это профессией, а не просто приятным разговором, возникает ответственность: где вы работаете, как организуете место, в котором принимаете клиента, каким будет кабинет. Существует даже психологический дизайн помещения — отдельная сфера, исследующая, в каком пространстве возможно проводить профессиональную психотерапевтическую работу.
Иногда говорят: «Мы же просто разговариваем, почему бы не поговорить в кафе, в машине, на прогулке?» Но я недавно наблюдала ситуацию с человеком с тяжёлой пограничной организацией. Его психотерапия была бесконечной и во времени, и в пространстве: кафе, машина, прогулки по красивым природным местам. В детстве у него этого не было. И только сейчас он наконец услышал: психотерапия — в кабинете. Это оказалось очень важным.
Возможно, этому клиенту действительно нужно было научиться выстраивать сеттинг, договариваться о регулярных встречах в кабинете. У меня был другой клиент, который с презрением и яростью ушёл после третьей сессии, потому что я отказалась работать так, как он хотел. Он владел большим поместьем, устроил там что-то вроде ашрама и предлагал гулять по его лесу, по его территории, а по ходу прогулки разговаривать. Я сообщила ему грустную новость: у меня есть кабинет, и я работаю в кабинете. Он ушёл, но потом возвращался — то у него умерла жена, то возникали проблемы с ребёнком, то с ним самим. Его атаки на сеттинг происходили постоянно.
Такие вещи, как время и помещение, уже сами по себе являются терапевтическими факторами. Это ваша обязанность — позаботиться о клиенте, хотя он может вообще не знать, что ему это нужно. Безусловная профессиональная обязанность — конфиденциальность происходящего в кабинете.
Если клиент сложный, а вы недостаточно квалифицированы для такой работы, выносите случай на супервизию. Это профессиональное решение, направленное на повышение качества терапии. Но необходимо договориться с клиентом о согласии на ограниченное раскрытие материала и объяснить, почему конфиденциальность в данном случае не нарушается, а используется ради улучшения помощи. Если клиент понимает, что это делается в его интересах, он может согласиться. Если отказывается — это тоже его право.
Существует понятие супервизорского долга: если к вам пришёл клиент с тяжёлой или пограничной проблематикой, это автоматически означает вашу ответственность. Никто не будет вас контролировать, но вы должны супервизировать эту работу. В одиночку в реальности очень трудно устоять. Это тоже наша обязанность и ответственность.
Иногда клиенту становится плохо, и терапевт воспринимает это как профессиональную ошибку: «Я хочу, чтобы тебе не было плохо». Но если в терапии найдено важное болезненное место, не нужно тут же бежать от него. Возможно, это именно то место, ради которого всё и делалось. Клиент и терапевт наконец нашли нечто существенное и должны уделить этому внимание — аккуратно, безопасно, с высокой степенью эмоциональной и интеллектуальной концентрации. Не нужно немедленно уходить в реактивность, растворять фокус, терять контакт с тем, что оказалось ценным.
Вопрос в том, кому тяжело оставаться в этом месте — клиенту или терапевту. Клиенту важно понимать, что именно там может находиться его золото. И часто ответственность квалифицированного клиента за свою терапию состоит в том, чтобы принести это место терапевту ещё раз, а не просто беречь его в стороне. Для меня важно, как для врача, уметь выдерживать напряжение терапевтического процесса. Это очень важный фактор терапии.
Мы только люди и тоже можем чего-то не понять. Напряжение может оказаться чрезмерным для терапевта, он сам может попасть в очень болезненное своё место. Такое бывает. Поэтому здесь снова возникает вопрос ответственности: не отказываться от происходящего, а понимать, что происходит, и при необходимости обращаться за поддержкой и супервизией.
Следующий фокус — необходимость. Мы сфера услуг и, условно говоря, должны обслужить клиента, удовлетворить его потребности. Нам лично может быть интересно что угодно, но клиент пришёл за другим. Он принёс свою специфическую боль и специфическую потребность. Наша задача — не заниматься в терапии тем, что нравится нам, а различать его потребность, его боль, его необходимость.
У меня был специфический опыт, связанный с работой в стационаре и затем в соматической поликлинике. Там работали грамотные психотерапевты, мужчины и женщины, люди, которых я уважала и с которыми дружила. Но в первый год я часто удивлялась. Приходит маленькая женщина, у неё проблемы в отношениях, на работе, какие-то соматические жалобы, а терапевт почти сразу спрашивает: «А что у вас с сексом?»
Сексуальность может быть важной темой, но это не единственное, что интересует человека. Ни один аккуратный психоаналитик не начинает исследование с такого вопроса просто потому, что ему интересна сексуальная жизнь клиента. Сексуальность исследуется в контексте других отношений и проблем человека. А «дикий психоаналитик» может услышать жалобу на ребёнка и тут же спросить: «Кстати, а что у вас с сексом?» Ему самому интересно заниматься этой темой, но клиент пришёл не обязательно за этим.
Мне нравится метафора: вы можете любить червяков, но рыба любит их не потому, что вы любите червяков. Вы берёте червяков, чтобы поймать рыбу. Однако бывает, что терапевт так любит своих «червяков» — например, исследование сексуальности, — что ему становится безразлично, какая потребность у клиента. Здесь необходимы ответственность и супервизия: важно говорить о том, что действительно важно клиенту.
Если клиент пришёл голодный, а вы знаете, что лучше не просто накормить его, а научить выращивать еду, всё равно сначала нужно увидеть, что он пришёл голодный. Нельзя вместо необходимой ему сейчас помощи немедленно начинать учить его выращивать яблоки. Возможно, когда-то это будет важно, но в данный момент у него другая необходимость.
Клиенты очень разные. Одни приходят с частным вопросом. Другие имеют глубокие нарушения, подлинный интерес к собственной структуре, потребность в серьёзных изменениях. С такими клиентами возможна долгосрочная терапия, если у человека есть внутриличностный или межличностный конфликт, глубокий дефицит, если ему действительно важно развивать Personality. У каждого клиента есть необходимость в совершенно разных способах проведения психотерапии. Диагностика должна быть частью вашей профессиональной позиции, и каждый раз это будет интересно.
Я прежде всего помню себя начинающим терапевтом. После института ко мне пришла первая клиентка на терапевтическую дистанцию. Перед встречей я перечитала всю доступную литературу, выписала огромное количество вопросов, всё разложила в ящике. Я была готова к глубокому, специальному случаю психотерапии, готова показать всё, чему научилась.
А потом ко мне стали приходить, как это часто бывает, тихие пятидесятилетние люди с какими-то частными вопросами. И я помню своё состояние: неужели мне всю жизнь придётся так работать? Боже, как это не скучно и невыносимо? Но такая мысль немного дисциплинирует нас. Не надо думать, что широкий диапазон клиентов — это обязательно какое-то захватывающее путешествие. У нас будет много очень простых клиентов, которым нужна эффективная терапия. Но вы должны решить для себя, какая именно терапия нужна этому человеку.
Я занималась срочными консультациями, консультационной психотерапией, работала с историями жизни. И в какой-то момент стало понятно, что эта деятельность в определённом смысле похожа на работу духовника. Я, конечно, не приравниваю психотерапевтов к духовникам. Мы радикально отличаемся от священников: у нас разные приёмы, разные цели, разные нормы и совершенно иное положение в обществе. Но, работая с историей жизни и переживаниями клиента, мы в чём-то оказываемся близки к этой роли.
Именно поэтому в нашей профессии активно обсуждается необходимость определённых правил. Профессия должна начинаться с этики. Первый её пункт — безусловная конфиденциальность информации, которую предоставляет клиент. Конфиденциальность может быть нарушена только с согласия клиента и только в той сфере, которую он разрешил обсуждать.
Даже если я занимаюсь терапией ребёнка и родители просят поговорить с партнёром или другим родителем о том, что происходит с ребёнком, я всегда отдельно обсуждаю, какую часть информации могу передавать, а какую — нет. Хотя эти люди, условно говоря, живут одной жизнью и многое знают друг о друге. Это важнейший аспект уважения к внутреннему миру клиента и к его доверию.
Профессиональная этика также означает, что мы работаем исключительно на благо и в интересах клиента. Не на благо его юристов, работодателей или нашей организации, а в его интересах. Как помочь именно этой личности вырасти? И здесь у вас будет много сомнений.
Я достаточно долго работала психотерапевтом и пережила трудные девяностые. К нам приходили далеко не самые простые люди, приходили бандиты. В таких случаях вы сталкиваетесь с разными моральными принципами. Понятно, что жизнь этих людей сложилась определённым образом, что у них есть такая структура личности, в рамках которой эта деятельность стала для них возможной. Но если мы работаем на благо человека, мы должны работать и с ними, видеть в них страдающих клиентов, даже если наши моральные принципы существенно отличаются.
Помню свой первый настоящий психотерапевтический срыв. Я впервые встретила женщину, которая искренне, глубоко и всеобъемлюще ненавидела своего шестилетнего ребёнка. Она не могла общаться с сыном: кроме отвращения, ярости и ненависти, она не могла пробиться ни к каким другим переживаниям. У меня тогда был маленький сын, и мне было очень трудно выдерживать это. Хотелось выгнать её, хотелось думать о ней плохо. Но если вы выгоните такого родителя, куда он пойдёт?
Я много лет работала в детской психотерапии и могу сказать: нет более жестокой сферы. Там встречаются такие виды насилия и страдания ребёнка, такие патологические формы общения с родителями, что душа не выдерживает. Но если вы сегодня выставите из кабинета маму или папу, потому что не можете этого вынести, этому ребёнку может стать совсем некуда деваться. И этот родитель, возможно, уже не пойдёт ни к психологу, ни к психотерапевту.
Поэтому ваша обязанность, ваша этика — разбираться в переживаниях и страданиях родителя, который пришёл в терапию. Пытаться понять, что происходит в этих отношениях и что необходимо менять. Интересы клиента должны оставаться в центре вашей позиции.
Но нужно помнить и о собственном состоянии. Если вы устали, больны и не можете полноценно выполнять свои функции, вы обязаны не терпеть, а передать клиента другому специалисту. Пойти в собственную терапию — тоже работа в интересах клиента. Отказаться от работы с клиентом, если случай вне вашей компетенции, — это также ваша ответственность.
Я помню мальчика, который заболел шизофренией в четырнадцать лет. Я понимала, что не могу заниматься этим случаем, потому что не умею работать с таким заболеванием. У него была мама, которая ненавидела его. Эта ненависть к ребёнку началась ещё на восьмом месяце беременности. Это отдельная, грустная история: история судьбы, переживаний и трагедии этой женщины — и, конечно, трагедия ребёнка.
Этический кодекс запрещает любое использование клиента: сексуальное, финансовое, духовное и физическое. Клиент не может обслуживать ваши потребности, обеспечивать вам какие-то услуги или оказываться вовлечённым в отношения, которые нужны вам, а не ему. Любое использование в этих сферах причиняет прямой вред психике человека и разрушает терапевтические отношения.
Вы будете проходить тему переноса и контрпереноса в психотерапевтических отношениях, и здесь это особенно важно понимать. Нарушение границ оказывает разрушительное воздействие не только на клиента, но и на психотерапевта. Необходимо постоянно повышать свою профессиональную компетентность.
Если вы обладаете необходимыми нравственными качествами, компетентностью, выполняете свой долг и работаете в интересах клиента, появляется четвёртая составляющая этой прекрасной профессии — свобода. Только когда вы чётко знаете, что должны и чего не должны делать, когда у вас есть закон и рамки, вы приобретаете настоящую свободу: свободу творчества, фантазии, невероятно интересного путешествия в мир другого человека.
Когда вы входите в контакт с клиентом, вы словно приближаетесь к прекрасному замку, а у вас в руках множество ключей. Вы не знаете, какой ключ подойдёт и что именно откроется: бальный зал, пыточная камера, детская комната, кухня или музыкальная комната для игр. Вы не знаете, что вас ждёт, и осторожно подходите к этой двери. Предыдущие правила и ограничения обеспечивают возможность того, чтобы ваша деятельность и ваше творчество были безопасны и для вас, и для другого человека, а главное — полезны.
Нельзя строить работу только на фразах: «Я так думаю», «Я так чувствую», «Мне так кажется». Профессионал должен уметь обосновать своё ощущение, облечь его в определённые слова, найти для него точные понятия. Я желаю вам интересных приключений в этом сложном, важном и тяжёлом деле.
