Поддерживать реабилитационный процесс или, как мы уже говорили вчера, процесс личностного роста и развития — и при этом, конечно же, сохранять себя. Это один из важнейших вопросов организации помощи. У большинства из нас есть созависимая часть: желание помочь, спасти. Те, кто выбирают работать в реабилитации, хотя бы частично реализуют эту часть и включаются в процесс спасания. Но, как мы говорили вчера, этот процесс вполне востребован, может быть конструктивным и полезным.
Давайте обсудим, какие навыки и умения могут понадобиться вам, чтобы оставаться устойчивыми рядом с зависимыми и созависимыми людьми. Начнем с того, как организовать реабилитационный процесс, то есть условия, поддерживающие рост и развитие.
Есть три теоретических тезиса. Во-первых, терапия зависимости должна носить системный характер. Во-вторых, она должна быть длительной. В-третьих, терапия зависимости всегда представляет собой определенную череду событий, последовательность этапов. Рассмотрим все три позиции, чтобы понимать, как поддерживать этот процесс.
Когда вы выкармливаете ребенка, мамы и папы, конечно, заботятся о разнообразии питания: о том, чтобы поступало достаточно питательных веществ, витаминов, микроэлементов, ионов, глюкозы, белков, жиров и так далее. В этой пищевой метафоре заключается суть системного, множественного подхода. Наша задача — подумать о различных ресурсах, которые используются в начале терапевтического процесса. Эти ресурсы должны быть найдены в среде: сама среда становится одним из терапевтических факторов.
Когда вы пытаетесь организовать систему помощи и развития, вам придется размышлять о том, какие виды и формы помощи необходимы. Разнообразие форм поддержки — один из факторов, без которых трудно двигаться дальше.
При организации реабилитационных программ, например, используют ресурсы телефона доверия, краткосрочные формы работы, стритворкинг — работу на улицах с выездом специалистов в места употребления. Используют анонимные кабинеты, различные формы амбулаторной помощи индивидуального и группового характера. Ресурсы для этого ищут в разных источниках: в различных бюджетах, благотворительных и специализированных организациях, занимающихся помощью зависимым, во взносах родителей и семей, заинтересованных в выздоровлении пациентов.
Вспоминая опыт организации реабилитации в Польше, особенно в начале 2000-х годов, можно говорить о разных источниках финансирования таких центров: там были и муниципальный бюджет, и государственный бюджет, и благотворительные пожертвования, и оплата родителей, и волонтерская работа тех, для кого это важно. Чтобы центры могли работать успешно и в течение двух-трех лет разворачивать системную программу поддержки, они финансировались из разных источников.
Вы можете спросить: почему на лекции об организации терапии зависимости мы говорим о финансах? Дело в том, что любое развитие нуждается в некотором избытке ресурсов. Вспомните, сколько времени, сил и средств уходит на развитие ребенка — не только на то, чтобы чему-то его научить, но и на создание ресурса, на котором это развитие будет происходить.
Это не значит угадывать потребности и поступаться зависимым способом. Важно заметить разницу. Быть чувствительным к потребностям роста — значит создавать ресурсную базу, чтобы человек смог развиваться сам. В точке кризиса, в точке развития клиент не должен оставаться один: он может опираться на возможности, которые предоставляет среда.
О чем я говорю? Когда пациенту или клиенту плохо, терапевту важно помнить: если клиент позвонит в два часа ночи или попытается занять больше времени, чем было оплачено, вам как специалисту такая ситуация, скорее всего, не понравится. Но это не означает, что клиенту не требуется другой тип помощи.
Поэтому, говоря о системности организации помощи, важно помнить: вы как специалисты можете помочь организовать взаимодействие и контакты, выстроить в среде такие формы поддержки, чтобы клиент получил присутствие и в два часа ночи. Например, в амбулаторных программах взаимопомощи, в 12-шаговой программе, существует понятие спонсорства и возможность позвонить другу в любое время. Другой человек, находящийся в ресурсе и заинтересованный в поддержке в подобной ситуации, готов предоставлять такую помощь.
Понимание такой организации помощи может сильно поддерживать вас: вы не одни как специалисты. Проводя глубокую, системную, длительную терапию в гештальт- или аналитическом формате раз или два раза в неделю, регулярно и стабильно, вы можете помочь клиенту организовать присутствие группы самопомощи, спонсора, юридическую бесплатную консультацию, медицинскую помощь, помощь в решении социальных и семейных вопросов.
Такой подход позволяет реализовать первый принцип реабилитации — принцип множественности и системности разных подходов. Если вы попытаетесь стать для клиента всем миром, то отправите его в оральную, доэдипальную стадию, в возраст до года-полутора, где он становится младенцем. Но у вас, в соответствии с аналитическим принципом реальности, нет возможности быть с клиентом двадцать четыре часа в сутки. Тогда вы истощитесь: вас хватит на одного, двух, трех, пяти клиентов, а дальше вы как специалист закончитесь.
Мы не заинтересованы в том, чтобы вы истощались на этом пути. Нам важно помнить о ценности раннего доэдипального периода, но также помнить, что каждая хорошая мама опирается на хорошего папу. Что такое хороший папа в этой метафоре? Поскольку мы касаемся аналитического контекста, хороший папа в ранний период развития является фоном — чем-то или кем-то, кто стяжает ресурсы для организации помощи.
В этом смысле вспомогательным объектом, отцовской фигурой становятся общество, ресурсные организации, фонды, сообщество психотерапевтов, которые находят способы привлечения ресурсов и создания элементов среды. Мы с вами, находясь на конференции и обсуждая эту тему, тоже создаем такой ресурс в режиме реального времени — хотя бы тем, что создаем некоторую полочку, куда можно положить принцип системности. Это помогает, не истощаясь самим, организовать для клиента разные виды помощи.
Следующий принцип — принцип длительности. Для того чтобы формировались устойчивые навыки адаптивного поведения, представления о мире, идентичность, умения и навыки, которые можно опробовать в реальной жизни, необходимо время. Тот же принцип касается развития ребенка: мы не можем впихнуть все развитие в несколько минут.
К счастью или к сожалению, человеческий организм не устроен как компьютер, который можно перезагрузить, установить программу — и через полчаса он будет работать как новенький. Усвоение новых навыков всегда требует времени, и это время сопоставимо с годами.
Когда мы регулярно и длительно присутствуем в контакте, что-то делаем, обнаруживаем себя как терапевты, похожий процесс происходит и с человеком рядом с нами. Чем здесь клиент отличается от терапевта? Два человека встречаются и меняют друг друга — это верно. Но терапевт обычно немного более устойчив: он способен достаточно длительно оставаться в контакте, замечать ценность меняться, ценность быть и присутствовать. Именно эту часть мы приносим во взаимодействие.
Ценность этой части всегда разворачивается во времени. Так передается желание, ценность быть, дышать, ценность происходящего. Если терапевт способен осознавать себя в присутствии клиента, замечать себя, этот навык странным образом начинает транслироваться, потому что он имеет смысл и создается в контакте, в присутствии.
Что мы делаем в присутствии? Мы становимся рядом с другим человеком. Продлевая время присутствия, создаем то, что сами распознаем как ценность быть рядом. Слова «ценность быть рядом» часто непонятны: что это такое, для чего это, как это происходит? Так вот, ценность быть рядом создается именно в результате времени.
Еще один тезис в подкрепление этой позиции: ранние исследования, особенно исследования периода Великой Отечественной войны с детьми, оставшимися без родителей, показывали, что в раннем развитии, в оральной стадии до года, а особенно в период новорожденности — в первые недели и месяцы — крайне важно присутствие живого человека.
Откуда возникло понимание, что важно присутствие мамы? Младенцам обеспечивали надлежащую температуру в боксах, питание, асептическую атмосферу, все показатели жизнедеятельности: поступление питательных веществ, выведение, температурный режим и так далее. Но смертность среди этих детей оставалась крайне высокой — такой, какой не наблюдалось среди младенцев, находившихся рядом с матерью.
Присутствие означает, что детей качали, были рядом с ними, соприкасались. Они получали целый ряд сигналов тактильным путем, через интероцептивные виды чувствительности: температурную, болевую и другие. Рядом с ними были сердцебиение, дыхание, изменение температуры тела, влажности. На основании такого объективного показателя была обнаружена ценность этого периода и сделан вывод: мама что-то транслирует в контакте, в присутствии.
Именно поэтому в предыдущей лекции мы говорили о целостности организма, о принципе холизма эмоциональных, психических, интеллектуальных и телесных проявлений человека. Важно замечать телесную часть: она у нас есть. Мы всегда остаемся целостным организмом, в котором есть животная часть, и ее нельзя игнорировать. Информация часто передается тактильным путем, путем присутствия, и именно этой части мы часто лишены.
Чтобы эту часть усвоить, по запросам многих присутствующих, доделать какую-то работу в контакте, действительно нужно время. Интероцептивные виды чувствительности — температурная, болевая, тактильная, частично вкусовая и другие — располагаются во времени, это медленные виды чувствительности. Память о такой чувствительности тоже формируется медленно, для нее нужен достаточно длительный период.
Отсюда в терапии и возникает вопрос: почему она не может случиться за час или за одну сессию? Консультация за это время возможна. Например, можно за полтора-два часа проконсультировать семью зависимого человека, провести семейную встречу или конфронтационную интервенцию. Для этого времени может быть достаточно, и это будет эффективно. Но для организации терапии необходимы системность и длительность.
Следующий тезис — этапность. Мы не можем сначала вложить в голову знания: посадить человека и долго, подробно рассказывать ему, как правильно работать с зависимыми. Нельзя дать самому зависимому человеку весь багаж знаний, обучить его, провести экзамен, протестировать, а затем ожидать результата. Причина в том, что развитие имеет определенный порядок, обозначенный эволюцией: мы движемся от простого к более сложному.
Это простые вещи, но они очень четко реализуются в психологической практике. Чего клиенты часто требуют от специалиста? «Объясните, как мне это сделать. У меня конкретная задача, помогите мне что-то поменять немедленно, сейчас же. Я поменяю это — и сделаю следующий шаг».
Чтобы накормить рациональную часть, мы в хорошем смысле идем навстречу и проводим коуч-сессию в соответствии с запросом клиента. Возможно, он что-то возьмет из этой сессии, дополнит свою рациональную часть. Но слои, относящиеся к более ранним этапам развития, останутся неразвитыми и не затронутыми такой работой.
Клиент принимает изменения, начинает реализовывать новые действия, переходит в новый рациональный формат, создает новые обстоятельства — и приходит к терапевту с тем же самым: внутри ему по-прежнему плохо, все не так. Это частая ситуация: после коучинга, краткосрочной работы, консультативного контакта или разовых встреч ничего существенно не меняется. Разочаровавшись, клиент начинает искать магического терапевта, который сделает эту работу за одну сессию. Но это тоже не работает.
Почему? Потому что мы имеем дело с филогенетически более поздним образованием человеческого организма — корой головного мозга, аналитической частью. Чтобы она стала чем-то живым, важно признать целостность более ранних мозговых образований: например, лимбической системы, заведующей чувствами и переживаниями, гипоталамуса. Важно возвращать целостность еще более ранних стволовых структур, в которых собирается информация о телесной деятельности и разных видах чувствительности.
Некоторые бизнес-консультанты структурируют работу по модели мозга: есть человеческий мозг, мозг примата и рептильный мозг. Такая классификация хороша и важна, например, для решения задач бизнес-процессов — там она работает. Но для развития личности обозначение таламической части как «обезьяньего мозга», а телесных ощущений стволового уровня как примитивных, низменных, рептильных механизмов возвращает неценность тому, что было раньше.
Заметьте, как здесь протягиваются идея стыда и идея неценности замечать тело. Мы с этим постоянно имеем дело. Чтобы вернуть важность целостности, нужно признать, что у нас есть эмоции, ощущения и потребности тела. Поэтому после разовых коучинговых и консультативных сессий нам приходится сильно возвращаться назад, уже опираясь на рациональную часть.
Чтобы рациональная часть признала свою ценность, ей иногда приходится сказать: «Да, ты умная, рациональная часть, но, похоже, ты не можешь ничего сделать». Чтобы она признала свое бессилие и у клиента сформировалось согласие замечать тело, нужна небольшая проводниковая работа: вы сопровождаете клиента туда. Но для этого придется вернуть ценность телесным и эмоциональным проявлениям.
Есть некоторое переживание, комплекс переживаний, в результате которого либо формируется состояние покоя, либо не формируется. Вначале важно поддержать встречу с удовлетворением и покоем. А в какой-то момент важно поддержать переживание: «Я не могу получить покой, я могу только переживать беспокойство и понимать, что, похоже, грудь плохая, мама плохая, не удовлетворяет всех потребностей».
Дальше возникают репарационные жесты, репарационная активность — попытка вернуть ценность груди. Какое-то время она побыла плохой, ну и ладно: с этим можно как-то пожить, принять ситуацию такой, какая она есть.
Если брать более глобальные процессы, то, когда клиент приходит к вам, вы встретитесь с его очарованием вами. Клиент будет видеть в вас очень хорошую фигуру, которая спасет, и попытается долго удерживать этот перенос, эту трансференцию. Но в какой-то момент она естественно и закономерно начнет меняться, переворачиваться противоположным знаком.
Вспомним классификацию Вайнхолдов: до полутора лет — период созависимости, от полутора до трех — период противозависимости, от трех до шести — период независимости, от шести до двенадцати, после прохождения Эдипа, — период взаимозависимости. Эта периодизация отражается на всех процессах, в том числе на становлении личности в терапии. Она обозначает этапность, некоторую последовательность возникновения процесса.
Чтобы клиент мог качественно получить от вас поддержку, переживание, ресурс, ему нужно вами очароваться. Это необходимо, чтобы осознанно войти в период созависимости. Очень часто говорят: «Мы не поддерживаем перенос», — и таким образом пытаются сразу не исследовать и не обрабатывать перенос, а конфронтировать его. Но тогда клиент не получает необходимой поддержки.
Задача не в том, чтобы конфронтировать перенос, то есть отрицать и отвергать его. Задача — помогать реализовывать эту потребность и замечать, что клиент хочет на время сделать вас гигантской, великолепной, очаровательной фигурой. Помогите клиенту хотя бы на месяц-другой очароваться вами, если вы способны это выдержать, чтобы затем возник следующий период — период разочарования.
Классификация Вайнхолдов ясно показывает, что положительный перенос должен смениться отрицательным, негативным. Должны появиться переживания, когда вы наконец начинаете ненавидеть, злиться на терапевта, когда в какой-то момент приходится конфронтировать с ним. Почему? Потому что появляется дополнительный ресурс.
Возникновение негативных, условно негативных переживаний по отношению к терапевту или ведущему группы — это только признак роста, но не признак выздоровления и не признак окончания терапии. Нахождение в негативном переносе — один из сложнейших жанров работы. И качество пребывания в этой зоне определяется способностью хорошо прожить первый этап: этап очарования, создать достаточно ниточек, достаточно форм взаимодействия, чтобы дальше клиент мог получать от вас ресурс.
Если первый этап проходится недостаточно полно, негативный перенос иногда становится очень разрушающим и тяжело переносимым и для клиентов, и для терапевтов. Тогда невозможно, оставаясь в контакте, прожить эту стадию и легально позволить клиенту выражать себя, выполняя задачи противозависимого периода. То есть, находясь в негативном переносе, исследовать его: искренне злиться на терапевта или ведущего группы, прямо говорить ему об этом, но при этом оставаться в отношениях, искать формы взаимодействия и формы ценности.
Здесь нам помогают такие инструменты, как структурирование времени, паузы, возможность создавать в этом пространстве опоры и поддерживать элементы будущей автономии. Ценность периода противозависимости в том, чтобы можно было приближаться к другому и отдаляться, свободно перемещаться, осваивая пространство, иметь фрагменты независимого существования и при этом быть в отношениях. Почувствовал тепло — отдалился, почувствовал холод — приблизился. В этом и состоит важный принцип этапности.
В более взрослых периодах развития, которые также имеют отношение к формированию зависимости, актуализируются другие функции. Сейчас важно помнить одно: у возникновения функций есть последовательность, связанная с особенностями роста и развития. Откуда она берется? Задана ли она кем-то, существует ли на бумаге, есть ли объективная закономерность в природе? Похоже, нет.
Носителями этой закономерности, этой последовательности являемся мы с вами. У каждого есть собственный опыт развития, в котором, безусловно, есть опорные точки — то, что хорошо устроено, — и есть что-то сбойное. Наш опыт в целом тоже склонен трансформироваться. В этом смысле мы можем замечать закономерности, которые хорошо поддерживают развитие личности.
И вот здесь появляется более или менее абсолютная ценность — поддерживать жизнь. Похоже, в человеческих организмах заложена некоторая ценность жизни. Я как терапевт совершенно не понимаю, как работать на кладбище. Поэтому для меня ценностью является место, где я могу жить и поддерживать то, что для меня важно. Здесь и происходит стыковка с ценностью: когда происходит жизнь, в этом, похоже, есть какая-то хорошесть. И эту хорошесть можно транслировать.
После двенадцати лет следующая стадия — развиваться в отношениях, овладевать новыми навыками, социализироваться, замечать женщин, взаимодействовать с ними. Периоды, о которых шла речь, широко описаны в литературе: до полутора лет, от полутора до трех, от трех до шести и от шести до двенадцати.
Следующий период развития мы подробно не рассматриваем, потому что там возникают задачи другого рода. Обычно эта периодизация связана с тем, что к этому времени формируется некоторая полоролевая идентичность. Отношенческая часть — выстраивание отношений с противоположным полом, нахождение своей роли в социуме и группах, развитие и реализация себя — происходит на основе хорошо усвоенного раннего опыта.
Эти задачи не то чтобы проще, они скорее сложнее, и именно на них мы постоянно фокусируемся в групповой работе. Но задачи доэдипального периода намного сложнее и менее понятны, поэтому мы уделяем им больше внимания.
До двенадцати лет важно замечать себя и других людей — это одна из задач, которая должна быть выполнена. На каждом периоде существует сложная система задач, и сейчас нет времени озвучивать их все. Но важно передать следующее: основные и малозаметные закладки поведения и установок находятся в раннем доэдипальном периоде.
Одна из задач терапии зависимого поведения — признавать ценность этого периода, целенаправленно идти туда и исследовать это пространство, возвращая ему ценность. Так восстанавливается контакт с более ранними, глубинными вещами, которые, например, в присутствии другого проявляются при оральном дефиците невозможностью найти состояние покоя, а в более позднем, анальном или противозависимом периоде — невозможностью свободно обходиться с пространством.
