Дорогие коллеги, спасибо, что пришли на лекцию. Поскольку наша конференция посвящена психотерапии и зависимости, лекция будет о глубинной психологии аддикций и использовании психодинамических принципов в оценке состояния аддиктивного пациента, выборе стратегии терапии и прогнозировании. Психодинамический подход — это, по сути, психоаналитический подход; различия здесь в основном терминологические, но психодинамическая рамка иногда дает больше ясности.
Я буду говорить о феномене зависимости, пользоваться терминами «аддикция», «аддикт», «аддиктивная реализация». Когда я говорю об аддиктивном агенте, я имею в виду объект, на который направлено зависимое поведение: вещество, форму деятельности, отношений или другого человека. Термин «объект» не всегда удобен, но для объяснения аддиктивности эта схема вполне пригодна.
Психодинамическая диагностика предполагает несколько уровней функционирования психики. Это психотический, или шизоидный, уровень; пограничный, который в данном контексте связывают с нарциссическим уровнем; и невротический уровень — уровень относительно зрелой, условно здоровой личности. Динамическая концепция личности Данилина, по его собственным словам, подразумевает примерно то же самое: он просто не хотел называть ее психодинамической.
Когда мы говорим об уровне формирования аддикции, мы всегда имеем в виду глубину повреждения или дефицита личности. Сегодня эти понятия во многом рассматриваются как взаимосвязанные. Дефицит необходимой стимуляции, поддержки со стороны среды, поля, в раннем психическом развитии может переживаться как травма. И наоборот: ранние травмы развития приводят к дефицитам на последующих этапах, потому что искажают, замедляют и деформируют развитие. Чем раньше произошло воздействие — или, что особенно важно, отсутствие необходимого воздействия, — тем более глубокая потребность оказывается фрустрированной. Тогда аддикция обслуживает более глубокий уровень неудовлетворенных, нарушенных потребностей.
На психотическом, или шизоидном, уровне базовой является потребность в безопасности. Базовое чувство здесь — ужас: ужас психического исчезновения в мире, растворения в нем, поглощения темным миром. Это ужас психической деструкции, субъективное ощущение того, что тебя может «разнести на молекулы». Основная проблема состоит в отсутствии четких границ между «я» и «не-я». Поэтому импульсы, идущие изнутри, непонятны и ужасны: нет средств их оценить и психически отразить. Импульсы извне тоже страшны, поскольку четкой границы нет и возникает ощущение, что тебя могут разрушить. Человек переживает собственную хрупкость и беззащитность.
Это тяжелый уровень нарушения, при котором еще не сформирована четкая мотивационная структура. Человек не знает, чего хочет, кто он, какова цель его существования. Основная цель — просто выжить, обеспечить витальность. Дополнительным критерием диагностики уровня служат характеристики защит: чем глубже поражение, тем более примитивны, архаичны и грубы защиты. На психотическом уровне они могут разрушать сам процесс восприятия. Это прямое отрицание реальности, аннигиляция, расщепление, доходящее до диссоциации. Такие механизмы мы можем видеть, например, при посттравматическом стрессовом расстройстве и психозах. Основной критерий — реальность не тестируется, а очевидная реальность отрицается.
Зависимость — это болезнь отрицания и лжи. Если отрицать уже невозможно, клиент начинает лгать. А лжет он там, где ему страшно и необходимо защищаться. На этом уровне объект аддикции становится абсолютным, тотальным объектом, заменяющим субъекту все. Более конкретно — заменяющим мать: обеспечивающим безопасность, поддержку, витальность, уход и заботу.
Неважно, будет ли это аддикция в отношениях, например в полном слиянии с семьей, или слияние с политической либо религиозной идеей. Такое можно наблюдать у сектантов и некоторых религиозных фанатиков с психотическим уровнем нарушений. Они могут отрицать реальность даже собственного тела: терпеть холод, мороз, боль. В Средние века описывали святых, переносивших пытки огнем; упоминались и стигмы — раны на ладонях и стопах, как у Иисуса. Это, конечно, психотические феномены.
Аддиктивным агентом может быть и химическое вещество. Если у человека гиперстимуляция — внутренняя или внешняя, дающая невыносимый уровень возбуждения, который в лучшем случае переживается как тревога, — ему требуется седативное вещество, тяжелый наркотик, выключающий восприятие и убивающий чувствительность. Если же человек находится в состоянии низкой витальности, атонии, ему нужен очень мощный стимулятор.
Поскольку зависимость здесь абсолютна, границы личности отсутствуют, идентичность не сформирована, а защиты грубы, такого клиента приходится оценивать как крайне неблагоприятного для терапии, с плохим прогнозом. В психиатрических стационарах и наркологических отделениях таких людей обычно привозят по скорой помощи. Это часто бездомные, безработные, социопатические субъекты, живущие где придется. Для них характерно ощущение утраты идентичности: словно их нет, нет личности. Социально они уже отсутствуют. Нет устойчивых связей и привязанностей, игнорируются безопасность и требования гигиены. Они могут питаться отбросами — я наблюдал такое в Одессе, на привокзальной площади, где бездомный завтракал из контейнера за «Макдональдсом».
Для них характерны бессмысленная жестокость, брутальность, крайне примитивные действия. Однажды в помещении все было разгромлено: разбиты мониторы и компьютеры, перевернута мебель. Но ящик стола секретаря, где лежало несколько тысяч долларов и который даже не был заперт, так и не открыли. Люди пытались ломать шкафы, технику, сеть, но не смогли совершить элементарного действия — открыть ящик и взять деньги. Мы решили, что это были первитиновые наркоманы. Позже психолог из Москвы, пришедший посмотреть на последствия, подтвердил это: «Никто больше так не крушит». Героиновый наркоман, по его словам, либо «умажется» и пребывает в благости, либо на ломке слаб, плаксив и крушить не будет. Здесь же проявлялся другой тип возбуждения.
У таких людей слаба интеграция импульсов, агрессивность и сексуальность совершенно не дифференцированы — как у младенца. Нет границ, крайне слабы вербализация, ментализация и символизация. Они мыслят буквально, ситуационно, формально. Французские аналитики называют это операционным мышлением: человек может буквально перечислять факты, но не способен их осмыслять и связывать. На приеме такой пациент сидит молча и говорит: «Задавайте мне вопросы, я отвечу». Самостоятельно продуцировать речь он не в состоянии.
К этому же уровню можно отнести одиноких сельских или городских алкоголиков, которые ежедневно пьют дешевый алкоголь, почти постоянно находятся в опьянении и не едят. Для них алкоголь — источник энергетической витальности, а не удовольствия. Они не получают «кайф», а убирают дискомфорт. Когда их спрашиваешь: «Зачем ты пьешь?» — они отвечают: «Я тогда себя живым чувствую». Без алкоголя они переживают мертвенность, будто уже стали трупом. Даже в теплую погоду они часто мерзнут: энергетический обмен снижен, и алкоголь нужен им как катализатор обменных процессов, как внутреннее тепло. Калории они получают из алкоголя, развивается авитаминоз.
У этой группы возникают тяжелые психоорганические и психотические состояния, они беззащитны перед соматическими заболеваниями. Слабы ферментные системы, почти нет иммунитета: человек может уснуть пьяным на полу, заболеть пневмонией и умереть. Демонизированные образы деклассированного алкоголика — с татуировками, порезами, грубым внешним видом, — которые встречаются в старых учебниках психиатрии 1950-х годов, во многом собраны именно в крупных психиатрических стационарах Киева, Москвы, Петербурга. Туда доставляли эту публику, потому что иначе они просто погибали.
О таких людях говорят, что они пьют «вусмерть». У них практически нет тормозов, они в принципе ненасыщаемы. Новое поколение может сочетать алкоголь с тяжелыми наркотиками. Для них характерно большое количество травм: они напиваются до таких доз, что падают и бьются головой. Часто это физически слабые, тщедушные, но задиристые в опьянении люди. На мой взгляд, это парасуицидальное поведение: они провоцируют драки с теми, кто значительно сильнее их самих, получают тяжелые побои, могут быть убиты. Постоянные падения и травмы головы быстро приводят к органической деградации.
В плане психотерапии эти люди практически непригодны ни для гештальт-терапии, ни для психодинамической терапии. Возможна разве что поведенческая работа — в изолированных условиях, например в приемном покое или закрытом отделении. Они дают высокую стационарную смертность и почти не способны к ремиссии, потому что аддикция для них — способ жизни, обеспечение базовой безопасности и витальности. Если отобрать у них аддиктивную реализацию, предложить взамен часто нечего: их психический аппарат настолько упрощен и нарушен, что они не могут принять то, что им предлагают.
Это дефициты первого года жизни, иногда даже первых шести месяцев, то есть ранние дефициты привязанности. Последующее развитие также оказывается нарушенным. У них, как правило, нет устойчивой семьи: они не способны создавать, удерживать и обслуживать привязанность. Вероятность терапевтического успеха здесь может составлять считаные проценты и часто зависит от случайных обстоятельств: если человек обратится к Богу или попадет в группу с очень жестким сеттингом и сильным, желательно авторитарным лидером.
Такие пациенты иногда удерживаются в группах «12 шагов», организованных почти по типу тоталитарной секты. Группы бывают разными: многое зависит от ведущего. У более гибкого человека группа будет ближе к гуманистическому формату. А ведущий с тяжелым личным опытом, например после тюрьмы, может вести ее крайне директивно и авторитарно. Именно в условиях жесточайших границ и тотальной поддержки среды такие пациенты иногда могут удержаться. Академическая психотерапия с ними почти бессильна. Если на первом этапе человека удается остановить, дальше уже может появиться какая-то возможность для работы. Но в индивидуальную терапию с ними часто и браться бессмысленно, хотя надежду терять никогда не следует.
Именно эти люди составляют значительную часть пациентов, практически не имеющих ремиссии в традиционной наркологии. Те единичные случаи выхода из такого состояния, которые я видел, были связаны почти исключительно с двенадцатишаговыми программами. От них отказываются медицина, социальные службы, все остальные. Иногда может помочь монастырь, религиозная среда, религиозное обращение — но нередко оно приобретает фанатический характер.
Им необходим тотальный объект в психике, потому что первичный материнский объект не установился. Взамен появляется идеологический объект: в лучшем случае Высшая сила из двенадцатишаговой программы, в худшем — божество или диктатор. Такой образ тоталитаризма показан в фильме Копполы «Апокалипсис сегодня»: полковник в исполнении Марлона Брандо устанавливает в джунглях тотальный авторитарный режим, почти секту, где он сам выступает божеством. Он безумен и строит вокруг себя полную зависимость — это безумие негативное, дезинтегрирующее, безумие пустоты.
Я предлагал таким пациентам вступать в групповую терапию, которую вел ежедневно, но часто не было никакой реакции: нет мотива, нет привязанности, группа для них страшна, говорить при людях они не могут. В двенадцатишаговых группах человек может молчать, механически повторять за другими, но процессы все равно идут. На это и рассчитаны простые правила: не можешь или не хочешь идти на группу — все равно иди; нечего сказать — сиди молча и слушай. Само пребывание в группе может оказывать действие.
Когда мы говорим о дефиците, речь идет именно о младенческом дефиците. Позже, в вербальный период, это уже не только дефицит, но и конфликт. Но если потребностная сфера и сфера привязанности были хорошо насыщены и не подвергались искажению, фрустрации, жестким дефицитам, человек будет психически плотно сформирован внутри: с хорошими границами и хорошей защитой. Тогда травма останется травмой: больно — и боль проходит. Она не станет чем-то, что разрушает личность и жизнь, источником хронической боли, которую необходимо постоянно заливать. Это третий вариант, самый легкий; в таких случаях иногда удается достучаться словами, и человек внемлет.
Какие травмы до шести месяцев вызывают такие последствия? Это депривация матери, резкий разрыв связи. Особенно опасен период от трех до шести месяцев, но риск сохраняется примерно до восьми месяцев. Опасен разрыв отношений на срок больше пяти недель.
Роль отца здесь — обеспечивать безопасность матери, ее потребности в безопасности и в поддержке всех связей привязанности. Отец должен присутствовать в психике матери, быть бессознательно и сознательно значимым для нее.
А в возрасте от трех до шести лет, когда с ребенком уже можно говорить, травмировать его можно иначе: бить, кормить гамбургерами, кричать на него. Мы вчера обсуждали, например, ясли, куда отдают маленьких детей. Это очень плохо. Я слышал высказывание одного детского психиатра, который работал в той же детской поликлинике, где работали Каганович и Шевелев. Он говорил, что величайшее преступление феминисток и коммунисток перед человечеством — создание яслей, особенно пролетарских, когда детей отдают туда, чтобы как можно раньше выйти на работу. Он считал это преступлением против детской психики.
Говорят: в Израиле в декрете сидят только три месяца. Я очень сочувствую израильтянам. Это уже глобальная социальная проблема: если декрет не оплачивается, людям надо как-то зарабатывать. Есть страны, где на пособие на ребенка можно годами не работать. В Штатах, например, после пятого ребенка можно жить на пособие до совершеннолетия последнего. Этим пользуются мексиканцы, черные и так далее: на каждого ребенка дают пособие, и при пятерых детях получается уровень, при котором может не работать и муж. Американцы их за это ненавидят: ты вкалываешь, платишь налоги, а из этих налогов оплачивают человека, который числится безработным, но требует детские пособия. Поэтому израильская ситуация, вероятно, действительно тяжелая.
Чем в более раннем возрасте был дефицит, тем тяжелее потом. Сегодня само понятие травмы уже иначе рассматривается: не обязательно должно случиться что-то катастрофическое. Дефицит необходимого, нормального уже является травмой. И чем раньше он возник, тем тяжелее его потом возместить.
У употребляющих химические вещества одна из функций веществ — не только глушить состояние, но и стимулировать. Им хочется активности, жизненности, драйва, возбуждения. Им не хватает возбужденной витальности, она у них гаснет. Для них характерна так называемая белая депрессия — депрессия без явных симптомов: общая угнетенность, ощущение, что все время чего-то не хватает. Каким бы радостным ни было событие, будто не хватает чуть-чуть радости, чуть-чуть удовольствия. Человек может говорить: «Да, все в принципе хорошо, но все равно все дерьмо». На сеансах часто звучит: «Не могу сказать, что мое состояние особенно улучшилось», «Не могу сказать, что мне радикально полегчало».
Это отрицание реальности и непринятие хорошего. Им трудно доверять миру, мир для них отравлен. У них есть состояние дефицита витального тонуса: общая атония, астения, быстрая утомляемость, апатия. Характерны мотивационный дефицит и дефицит витальности. А потом человек нюхнул кокаин, принял первитин — и сразу почувствовал себя живым.
Антидепрессанты при таком состоянии обычно не помогают: люди с этими нарушениями на них не реагируют. Французские психоаналитики называют это депрессией без объекта. Бывает классическая объектная депрессия — когда утрачен объект привязанности или любви. Это фрейдовская депрессия, описанная в «Печали и меланхолии». Если процесс горевания нарушен, застрял, осталось незавершенное действие, возникает депрессия. Такая объектная депрессия хорошо реагирует на антидепрессанты, потому что там есть вина, подавленная агрессия, ретрофлексия.
А при безобъектной депрессии изначально ничего не было: не было объекта, нечего терять. Есть апатия и тоска по тому, что могло бы свершиться, но никогда не свершилось. Рядом с такими людьми вы сами почувствуете себя опустошенными. На депрессивного человека мы контрпереносно реагируем сочувствием, начинаем размышлять: как же так случилось, как ему не повезло? А с этими — он почти не говорит, и рядом с ним исчезают мысли, разваливается мышление. Будто хватаешь эту порцию пустоты: в голове ничего, невозможно ни говорить, ни думать.
Это крайне неприятно, и сразу возникает желание заполнить пустоту: начать говорить ахинею, расспрашивать, лечить, хоть что-то делать. Потому что чувства очень тягостные, а они с этим живут постоянно. Поэтому появляются стимуляторы. Компьютер тоже может быть психостимулятором. Есть такие порталы, как Second Life, «вторая жизнь»: человек может прожить жизнь в другом теле, в другом поле, в другой стране, просто жить там. У меня был пациент, который за пять лет терапии заговорил только год назад.
Через четыре месяца терапии человек может сказать: «Не помогает». У него есть ожидание счастья: что терапия должна его принести. Но суть психотерапии не в том, чтобы дать счастье, а в том, чтобы открыть глаза на несчастье, помочь принять его таким, каково оно есть, пережить депрессию и свободно из нее выйти. В конце концов, еще раз расстаться через терапию.
Почему среди алкоголиков больше мужчин? У женщин, во-первых, шире диапазон адаптивности, выше приспособляемость. Во-вторых, они в несколько раз легче переносят боль, в том числе эмоциональную. У них больше способов прямого эмоционального отреагирования: например, они могут заплакать. Поэтому у них больше естественных способов справляться. Есть и другие версии: женщины чаще болеют депрессией и эмоциональными расстройствами, то есть у них другие способы патологического реагирования. Если мужчины идут в зависимости, женщины чаще идут в депрессию или психосоматику, хотя чаще все-таки в депрессию.
У людей творческих профессий — актеров, артистов — действительно высокая склонность к аддикциям. Корреляция очень высокая. У них выше уровень душевной боли, они чувствительны, болезненно реагируют на происходящее, чувствительны к другим людям и к их реакциям. Для них это способ жить: изображать других, вживаться. При этом защит у них меньше. Творчество питается энергией болезненных конфликтов.
Среди лауреатов Нобелевской премии по литературе, по-моему, 65–70 процентов были тяжелыми алкоголиками. Высокая чувствительность связана с ранней травмированностью. Главный герой любого произведения — сам автор: они в основном проживают собственную жизнь, собственные драмы. Как, по-моему, говорил Флобер: «Госпожа Бовари — это я».
Многие актеры тоже таковы. Энтони Хопкинс был страшным алкоголиком, но снимался блестяще. Когда бросил пить, получил множество «Оскаров», поселился спокойно в Беверли-Хиллз, живет затворником и созерцает калифорнийское звездное небо в телескоп. Мел Гибсон после лечения тоже перестал много сниматься как актер, ушел в сценарии и режиссуру. Посмотрите, какую жесткость он снимает: это ведь проекция того, что находится у него в психике, воплощение в фильме того, что у тебя в голове.
Примерами устойчивых творческих людей я специально не занимался, я не искусствовед. Лучше почитать Акунина, под настоящей фамилией Чхартишвили: у него есть энциклопедия суицидов российских литераторов, где он исследовал корреляцию суицида с литературной активностью и литературным даром. Он ответит на этот вопрос глубже, чем я.
Но среди творческих людей, художников и музыкантов таких случаев действительно много. Известно, что Мусоргский умирал от белой горячки. Среди литераторов это вообще бич. Актеры тоже много пьют, режиссеры — в меньшей степени, а артисты особенно. У них тонкая психическая структура, они чувствительны к более тонким движениям души, чем мы с вами. Но тонкая душевная организация всегда более ранима. У многих хороших и великих актеров не складывается личная жизнь: разводы, новые браки, бесконечные романы, большие непонятки. Благополучная, спокойная жизнь встречается редко.
Может быть, исключением был Георгий Вицин: с детства занимался йогой, на многое смотрел пофигистически. В «Женитьбе Бальзаминова» он играл двадцатилетнего парня, когда ему было сорок восемь. Всю жизнь был в отличной физической форме, не пил и не курил, хотя часто играл алкоголиков.
Второй типаж — нарциссически-биполярная, пограничная личность. Здесь защиты уже не такие грубые, но работают по типу расщепления мира: черное и белое, хорошее и плохое, друзья и враги, «мы» и «они». Это биполярное видение мира, себя и всего вокруг. При этом половинки изолированы и могут проявляться самостоятельно. Человек может с совершенно спокойным видом через пять минут говорить прямо противоположное тому, что говорил до этого. Это и есть расщепление.
Особенно характерно расщепление в больнице, когда человек поступает после месячного запоя, ему проводят детоксикацию и предлагают лекарства. Он трогательно и напряженно говорит: «Доктор, таблетки я не буду». Почему? «Боюсь посадить печень или сердце». Запой, получается, на сердце не влияет, а антидепрессанты он не будет принимать, потому что «подсядет». Точно так же они расщеплены в отношениях и расщепляют сами отношения. Это классика зависимого поведения: зависимость той же природы.
Ситуации сами по себе их не радуют. Кажется, что порадовать могут только оргазм и хороший обед, но у них и с обедом, и с оргазмом плохо. То, что для нас мелочи, проходные вещи — резко поговорили, поссорились, случилась неприятность, — для них уже психотравма. В анамнезе они преподносят свою жизнь как сплошную цепь страданий и психотравм, потому что субъективно это действительно травма.
И вопрос не в том, чтобы лечить каждую психотравму отдельно, а в том, чтобы укреплять границы психического Self, выращивать более зрелые защиты и зрелую идентичность. Процент ремиссии невысокий: во всем мире центры считают счастьем, если есть десять процентов годовых ремиссий. В Минске примерно так же. Но существуют западные данные двадцатилетних наблюдений: около сорока процентов в принципе прекращают употреблять без лечения. Это происходит, когда жизнь травмирует уже по-настоящему, когда возникают реальные конфронтации со смертью, с серьезными нарциссическими потерями.
Поддержка и отношения всегда имеют смысл: люди нуждаются в них даже в психозе. Но это тяжелая, штучная, многолетняя работа, коммерческого смысла в ней нет. Если эффект будет, то через пять-семь лет регулярной работы. Почему не заниматься этим? Больной шизофренией, если он вне психоза, не лишается ни страдания, ни здравого смысла. Он тоже хочет чувствовать себя полноценным человеком, реабилитироваться.
В израильской армии аутисты с синдромом Каннера, такие «люди дождя», служат в разведывательных подразделениях аналитиками спутниковых снимков палестинских территорий. То, что мы диагностируем у них как актуализацию латентных признаков психоза, там оказывается практически ценным качеством: они замечают мельчайшие различия на снимках, сделанных утром и в обед. Они могут сказать: вот эта машина стояла на пять метров левее, а теперь сдвинулась. Обычный глаз и мозг здорового человека этого не видят, игнорируют, а они видят.
Израильтяне считают это гуманистическим способом реабилитации. Человек служит в армии, а потом получает прямую путевку в жизнь. В Израиле, если ты не служил в армии, это серьезно влияет на социальный статус, а служба дает много социальной поддержки. Поэтому проблему аутистов решили так: их берут на службу, причем в важные и закрытые подразделения. Они молчаливы, мало с кем общаются, военную тайну не сольют. Не то что алкоголик: налей ему стакан — и он уже поделится секретом, а второй — потому что вы его уважили.
Уважение к себе, ощущение собственной ценности — коренной вопрос пограничного уровня. Это вопрос Раскольникова: «Тварь я дрожащая или право имею?» А сегодняшний постмодернистский ответ: тварь — точка, дрожащая — точка, и право имею — да, на все вопросы. Второй, пограничный уровень — это зона нашей терапевтической активности, где мы бьемся. Исходы здесь примерно 50 на 50, и эффективность действительно зависит от нашего контакта, от выбора стратегии терапии, от глубины базисного отношенческого дефекта и от присоединяющихся перемен: органики мозга, энцефалитов, депрессии, отдельных диагнозов. Шизофрения тоже может быть отдельным фактором.
При шизофрении алкоголизация, как ни парадоксально, нередко смягчает течение, делает человека более доброкачественным, эмпатичным, открытым. Не надо верить в то, что алкоголь вызывает шизофрению: все сложнее. Старые психиатры это знали, нам об этом говорили еще в интернатуре. В учебниках можно прочесть одно, а в практике видно: с выпившим шизофреником иногда хотя бы можно говорить — он стоит на земле, не летает в облаках. Спрашиваешь: «Вась, что будешь делать, когда выпишешься?» Он инвалид второй группы: «Приду домой, сдам вторую на магазин». Соберет бутылки — и опять в гастроном. Здесь, как всегда, полярно: может повезти, может не повезти.
Корневой вопрос здесь — организация привязанности. Такой человек отчаянно нуждается в привязанности, мучается от одиночества, но при малейшей возможности организовать близость разрывает ее. Он интимофоб, он аддикт. А созависимый человек — аддикт отношений: прилипает, привязывается, избегает одиночества. Оба стремятся избежать одиночества и связанной с ним боли, но каждый идет своим путем. И оба при этом избегают настоящей близости.
Вербальная терапия здесь не слишком поможет. Больше работают гештальт-терапия, психодинамический подход. Простраивание отношений и границ — альфа и омега. Нужно осознавать себя, свои чувства и потребности. Человек нуждается в другом, в людях, но боится себе в этом признаться. Поэтому он организует псевдонезависимость через зависимость от переходного объекта: не хочет зависеть от мамы — лучше будет зависеть от водки.
Есть известный анекдот о жене, любовнице и мамочке. У еврея, говорится там, есть и жена, и любовница, но любит он мамочку. У русского есть и жена, и любовница, но любит он водку. Это характерно для алкогольной организации: происходит расщепление, импульс либидо и любви переносится на переходный объект. Так отношения десексуализируются.
В алкоголизацию и вообще в зависимость вплетены разные мотивы: облегчение реализации через снятие запретов и совести, реализация сексуальности и агрессивности. Человек десятилетиями решает подростковую проблему. Его мотивацию можно прояснить одним вопросом: «Что вы позволяете себе пьяным, чего не можете позволить трезвым?» Аддикт пытается повзрослеть, но ресурсов не хватает, и страшно оторваться от мамочки.
Отсюда сельская алкогольная драма: человек не работает, отбирает у матери пенсию, потом еще бьет ее смертным боем и говорит: «Ты мне всю жизнь испортила». В этом есть очень односторонняя правда. Там остается наивная детская мечта, что кто-то может улучшить или испортить нам жизнь. Но это снятие с себя индивидуальной ответственности за собственные выборы и решения. Мы сами можем улучшить свою жизнь или испортить ее, но человек не хочет отвечать за последствия своих решений. Поэтому и говорит: «Ты, мамашка, мне всю жизнь испортила, давай сюда пенсию, я пойду за выпивкой».
Это наиболее понятная часть зависимости, и здесь периодически возможно улучшение. Эта часть неплохо отзывается на индивидуальную терапию: человек уже способен слышать. Но сложные вербальные конструкции бесполезны. Работать нужно на уровне языка трех-четырехлетнего ребенка, простыми и ясными понятиями: комментировать, отражать чувства и поведенческие акты, учить осознаванию и прояснению собственных состояний.
Удержать ремиссию удается максимум в 5% случаев? Все, что до 30–35%, вообще не считается серьезным показателем, потому что это соответствует уровню спонтанных выздоровлений. Если людей не трогать, примерно треть все равно будет с нами. У них запускаются процессы, которые сегодня называют саногенезом: процессы восстановления здоровья, защиты и адаптации начинают преобладать над болезненными.
В медицине известен закон трех третей. Любое заболевание, включая пневмонию, условно можно разделить на три части: одна треть проходит сама за счет силы организма, одна треть практически без шансов, а наша терапевтическая зона — оставшиеся две трети. Именно там находятся пограничные, нарциссические случаи, где надо действительно потеть и прикладывать усилия.
Есть и легкие победы — люди невротического уровня, то есть уровня зрелой личности, как говорят аналитики, эдипального. У них в голове уже есть папа и мама. Если нарциссическая часть — это в основном диагноз отношений с мамой, то здесь есть отношения с мамой, с отцом и с социумом: в психике присутствуют несколько персон. Это уже проблема внутреннего конфликта, конфликта выбора между любовью и запретом на нее, между желанием и запретом.
Такая алкоголизация обычно происходит по выходным, после скандала в семье. Она не дает классических запоев: человек может пить день, два, три, но потом ему плохо, нет тяжелых отходников, он не опохмеляется. Может часто выпивать, но если личность интегрирована в семейную систему и социум, есть профессия, образование, то терапевтическая работа сводится к проработке конфликта и помощи в выборе, а вовсе не к борьбе с алкоголем.
Алкоголь здесь — вспомогательное средство, способ смягчить внутренний конфликт, уйти от выбора. Наша задача — вернуть человека к трезвому выбору и ответственности, помочь принять, что конфликт в голове существует, даже если от него бежишь в пьянство или каждый вечер пьешь пиво. Большинство тех, кто допоздна сидит с пивом, просто не хотят идти домой: отношения постылые. Спрашиваешь: «Зачем тебе пиво?» — «Чтобы как можно позже прийти домой». Это способ седатировать себя и избежать разрешения тяжелого противоречия.
На кодирование часто идут именно такие люди. Кодирование лишь сдвигает чашу весов, становится дополнительной гирькой в выборе: вправо или влево, да или нет. Я проводил исследование, почему оно помогает: анкетировал людей, с чем они шли на кодирование. В 75% случаев, где затем была ремиссия, люди уже имели сформированное решение отказаться от алкоголя. Они говорили: «Мне нужен был ритуал», «Нужно было закрепить решение», «Нужна была бумажка для работы или для жены, чтобы отстала». Решение уже было внутри.
Я не к тому, чтобы отказываться от лечения. Таких людей надо брать, лечить, и здесь мы вполне эффективны. Алкоголь для них не снотворное и не обезболивающее, а легкий транквилизатор. Вопрос в том, какую потребность он обслуживает: потребность в самоуважении, в сильном Ego, в способности делать выборы. Человек не может этого сделать, потому что недооценивает себя и боится. Алкоголь выполняет здесь контрфобическую функцию.
Можно ли работать с 72-летней женщиной, которая на закате жизни решила покутить, а потом закодировалась? Почему нет? У меня был опыт работы с 67-летней пожилой еврейкой, пережившей Холокост в кузнецком концлагере. У нее был рак, ей удалили грудь, она проходила химиотерапию. Ей давали полгода, а она прожила три года, исполнила свои мечты: съездила в Израиль, увидела сына и внуков, побывала на могиле матери. Отец погиб в Холокосте.
Я не хотел за это браться, думал, что ничего не получится. Но она платила из немецкого пособия — немцы выплачивали ей по 400 евро в месяц. Говорила: «Зачем мне деньги?» И эффект был хороший. Конечно, тяжелого мы с ней посмотрели немало. Она была вредная старушка, всю жизнь работала инженером на заводе, коммунистка, комсомолка, ударница, чуть ли не с орденом Трудового Красного Знамени. Муж у нее был сионистским активистом, она называла его полицаем и Яшкой. Через три с половиной года она умерла: пошли метастазы. Но несколько нормальных лет у нее все-таки было.
Поэтому нужно оценивать людей психодинамически. Если хорошо сформированы ментализация и вербализация, есть личностные границы, способность осознавать себя, есть мотивация, понимание структуры своих проблем, понимание того, для чего и зачем делать выбор, — почему нет? Миф о том, что женский алкоголизм неизлечим, — чушь. Его создавали авторы руководств по наркологии и психиатрии: профессура из Киева, Одессы, Петербурга, Москвы, Минска. Они сидят на кафедрах при клиниках крупных городов. А кого в городские женские наркологические отделения чаще всего доставляют? Бомжих.
