К нам приходит достаточно много клиентов с депрессивным состоянием. И важно не забывать, что гештальт-терапевт тоже человек: он сам может переживать депрессивный период. Поэтому хочется поговорить об этом предметно и подробно, поделиться знаниями, которые могут пригодиться в практике.
Сначала я немного расскажу теоретический материал, потом вы сможете задать вопросы. После этого сделаем пару упражнений, поднимем ваш собственный опыт и обсудим тему в более коллегиальном пространстве. Понятно, что это последний день, энергии уже не очень много, но тема как раз предполагает возможность просто посидеть и побыть.
Согласно приблизительной статистике, около 10% наших клиентов имеют депрессивную симптоматику или страдают депрессией. Я буду говорить о разных видах депрессии, чтобы вы могли различать в практике, кто к вам пришёл, что скрывается за маской депрессии и какой она может быть.
Депрессивные состояния часто возникают в рамках соматических и психосоматических расстройств. Классический пример: у человека насморк — и он уже чувствует себя плохо. Если же расстройство тяжёлое, соматическое или психосоматическое, депрессивная симптоматика может присутствовать достаточно выраженно. Поэтому процент таких клиентов довольно большой — да и среди нас самих тоже.
Слово «депрессия» происходит от латинского deprimo — «подавлять», «давить». По сути, смысл депрессивного симптома — в подавлении энергии. Депрессивный пациент определённым образом выглядит, ведёт себя и говорит о вполне определённых вещах.
Существует классическая клиническая картина депрессии, состоящая из трёх компонентов. Первый — двигательная заторможенность. Человеку трудно двигаться, менять позу; у него часто опущены голова и взгляд. Он двигается медленнее, чем обычно, и нередко сам об этом говорит.
Второй компонент — мыслительная заторможенность. Мысли идут медленнее обычного, человек может зависать на отдельных мыслях, ему трудно принимать решения и быстро реагировать. Он жалуется, что плохо думает, что всё происходит как-то медленно.
Третий компонент — эмоциональная заторможенность. Эмоциональная жизнь становится обеднённой, настроение снижено. Человек может говорить, что ему плохо, что нет аппетита, не хочется смеяться, разговаривать с людьми.
Есть ещё один очень субъективный, но знакомый всем симптом — грустные глаза. Иногда говорят, что у депрессивного пациента они сухие, потому что он уже энергетически не плачет: будто высохла душа — и высохли глаза. Однако это не обязательный признак. Человек может плакать, особенно если присутствуют горевание и печаль. Но при устойчивом, выраженном депрессивном состоянии пациент часто уже не может плакать и горевать: это не реакция горя.
Двигательная симптоматика может выглядеть и иначе: человек не сидит неподвижно, а, наоборот, не может найти удобное место, постоянно меняет позу, теребит руки. В этом случае заметны двигательное беспокойство и тревожность.
Важно понимать, что депрессия — это разные формы подавленного настроения. Настроение, по моему глубокому убеждению и опыту практики, во многом бессознательно. Мы просыпаемся в определённом настроении и не всегда можем сразу объяснить, почему сегодня такой фон. Уже потом можно понять, что с нами происходит.
При этом депрессия — не то же самое, что печаль или горе. Печаль может входить в картину депрессии, но это разные состояния. Зигмунд Фрейд в работе «Печаль и меланхолия» разграничивал меланхолию, которой раньше называли депрессию, и печаль. Это была одна из первых работ, различавших эти состояния.
Фрейд говорил, что печаль связана с агрессией, направленной на мир: мир плохой, несправедливый, жестокий, люди злые — и мне от этого печально. Такие жалобы вы тоже будете слышать. Но это, скорее всего, не депрессивный пациент: здесь другой фокус и другая работа.
При меланхолии, или депрессии, агрессия направлена на самого себя. Не мир плохой, а я плохой. Отсюда возникает чувство вины: я в чём-то виноват, со мной что-то не так, а мир и другие люди, в общем-то, хорошие. Печаль же может быть нормальной реакцией на соматическое расстройство, утрату или горе. Если клиент печалится о чём-то, не стоит сразу называть это депрессией.
Есть три клинических критерия депрессии: интенсивность симптомов, их длительность и влияние на жизнь человека. Важно, насколько выражена депрессивная триада — двигательная, мыслительная и эмоциональная заторможенность; как долго это продолжается; как симптомы изменили жизнь и способность человека существовать в ней. Симптомы должны быть устойчивыми во времени — как минимум в течение недели, а клинически обычно ориентируются на срок не менее двух недель. Если все три критерия подтверждаются одновременно, можно предполагать депрессию.
Не всегда нужно сразу направлять клиента к врачу. Когда мы рассмотрим виды депрессии, станет понятнее, в каких случаях стоит обратиться к психиатру, а где можно попробовать работать самостоятельно. Если нет риска суицида, в принципе, можно начинать психотерапевтическую работу.
Причины депрессии могут быть эндогенными, психогенными — то есть экзогенными, внешними, — и соматогенными. Эти факторы могут пересекаться. При психогенных депрессиях нам бывает легче разобраться и работать, потому что одним из ведущих переживаний становится чувство вины: «Я плохой», «Со мной что-то не так». При эндогенной депрессии чаще на первый план выходят пустота и бессмысленность, хотя варианты переживаний могут быть разными.
К психогенным относится реактивная депрессия — реакция на утрату, например смерть близкого человека. Депрессивные реакции могут возникать и при смене среды, например у моряков. ПТСР, посттравматическое стрессовое расстройство, тоже часто заканчивается депрессивной симптоматикой. Реактивные депрессии вызваны психологическими, внешними факторами.
Сюда же относятся невротические депрессии — самые распространённые. Они возникают, когда желание есть, а возможности реализовать его нет. Например, клиенту стыдно красиво одеваться, и на этом фоне развивается депрессивное состояние: ему грустно, плохо, одиноко, он не спит и не ест. В основе лежит запрет на реализацию желания.
Есть мнение, что в основе невротической депрессии лежит вина за своё Id — за импульсы и желания, за то, что я вообще чего-то хочу. Энергия может уходить на удержание этого импульса, но главное переживание здесь — страдание от невозможности: я не могу. Желание заблокировано, остаётся без действия. Человек горюет о себе, ему себя жалко.
К психогенным относится и нарциссическая депрессия. Она тоже довольно часто встречается. Главное переживание здесь — вакуум: мне холодно, мне плохо, но я этим горжусь; мне плохо, но так будет лучше. Когда такой депрессивный эпизод резко обрывается, например после медикаментозного лечения без психотерапии, существует высокий риск суицидальных проявлений. Стыд бывает очень сильным, а переживать стыд сложно: это стыд слабости.
Есть интересная объектная теория: нарцисс не интернализировал Self-объект, достаточный для того, чтобы чувствовать себя хорошим. Поэтому он постоянно ищет объект, который подтвердил бы ему: «Я достаточно хороший». Когда этот объект утрачивается — кто-то умирает, переезжает, происходит развод, — наступают депрессия и стыд, появляется понимание собственной недостаточной хорошести. В таких состояниях возможны разные дополнительные переживания, и эта схема помогает ориентироваться в том, что происходит с клиентом.
При депрессии пожилого возраста, условно после шестидесяти лет, могут совпадать все три группы факторов: эндогенные, психогенные и соматогенные. У кого-то пожилой возраст наступает раньше, у кого-то позже, и возможности психотерапевтической работы здесь могут быть ограничены.
Теперь коротко о вариантах депрессии. При типичной депрессии характерны нежелание жить и суицидальные тенденции — не обязательно действия, но уже намерения и склонность к ним. Например: «Если меня не будет, им станет легче. Все вздохнут свободно. Я всем мешаю». Это ещё не действие, но уже очень важный сигнал. Если вы слышите такое, вероятно, перед вами депрессивный пациент. При этом уровень страха и тревоги может быть низким: человеку очень грустно и печально. Но депрессия может выглядеть и тревожно — с улыбкой, нервозностью, двигательным возбуждением.
Другой вариант — депрессия с заторможенностью. Её крайняя форма — ступор, когда человек лежит в кровати и практически не двигается; это уже клиническая картина. В менее тяжёлом варианте всё равно заметна серьёзная двигательная заторможенность. Здесь может быть высокий уровень страха, а также депрессивный бред: идеи вины, греховности, ипохондрические идеи, которые доходят до уровня бреда.
Бредовая депрессия включает все первичные проявления депрессии плюс бред. Она опасна высоким уровнем страха и высоким риском суицида. Такие состояния относятся к эндогенному спектру.
Следующий вариант — паническая депрессия. Здесь также присутствуют все основные депрессивные проявления, но доминируют соматические проявления страха. Человек не может найти себе места, у него потеют руки, ему то холодно, то жарко, присутствует чувство угрозы. Часто бывают серьёзные нарушения сна: клиент почти не спит или ему кажется, что он не спит. Риск суицида здесь тоже высокий.
При ипохондрической депрессии повышен интерес к собственному здоровью, и на этом фоне присутствуют остальные симптомы депрессии. Человек действительно может чем-то болеть, но его сосредоточенность на болезни явно превышает её реальные проявления. Всё сводится к переживанию: «Я больной». Настроение снижено, однако страх и тревога здесь не играют ведущей роли. При этом суицидальная опасность может быть высокой: человек может не волноваться, а просто потихоньку разбираться с тем, как умереть.
Есть также депрессия с навязчивостями, близкая к эндогенному спектру. В ней доминируют навязчивые мысли о суициде и суицидальных действиях. Такие переживания важно услышать сразу. Если держать это в фокусе внимания и задать несколько прямых вопросов, это обычно можно услышать.
Деперсонализационная депрессия, на мой взгляд, очень интересна. Она характеризуется важным симптомом — эмоциональной тупостью, эмоциональным отуплением. Человек не может ни радоваться, ни грустить, ни удивляться, ни возбуждаться. Он чувствует себя как деревянный. Снижается интеллект, снижаются все инструментальные функции, теряется эмоциональная связь с окружающим: ничего не трогает, ничего не возбуждает, ни к чему не хочется приближаться.
Чаще всего такая депрессия встречается в подростковом возрасте, когда возникают проблемы идентичности и деперсонализация. Здесь очень высокий риск суицида. При деперсонализации критика может возвращаться, но сопоставления себя с собственной жизнью как будто не существует. Человек может спрыгнуть откуда-то или сделать что-то подобное.
Вообще суициды почему-то в два раза чаще совершают мужчины, чем женщины. Возможно, женщины чаще совершают попытки, но реже доводят их до конца, а мужчины, если решили, — делают. Вдовцы и разведённые чаще совершают суицид при депрессии, чем люди, не одинокие. Классическая картина человека, совершающего суицид при депрессии, — мужчина около сорока пяти лет, разведённый, одинокий. Если вы видите такого человека, его нельзя отпускать без внимания.
Когда спрашивают, что нужно сделать, чтобы это воспитать, ответ звучит так: быть «мёртвой мамой», холодной матерью. Есть такой образ — холодная мать. Интересно, что матери больных шизофренией действительно часто описываются как холодные. Не обязательно отвергающие — скорее безразличные. Это холодность объектных отношений. Её трудно с чем-то спутать: это именно холод в отношениях к ребёнку, холод в отношениях к нам, чувство холода.
Любое подозрение терапевта без врачебного бэкграунда на депрессивную симптоматику требует консультации с практическими специалистами. Но важно не просто «отдавать» человека: «Ах, у вас депрессия, вам к психиатру», — и на этом прекращать работу. Врач будет назначать лекарства, а мы продолжаем работать. Для этого и нужно разбирать виды депрессии, смотреть на них с клинической точки зрения и с точки зрения диагностики, понимать, при каких вариантах риск суицида выше, а при каких он практически отсутствует.
