Добрый день, добрый вечер! Меня зовут Невосина Станавешна. Я буду рассказывать о нейрофизиологии травмы, потому что мне очень интересно, как на уровне физиологии происходят психические процессы, за счёт чего они происходят и как можно влиять на физиологию через психику, а на психику — через физиологию.
Чтобы понять, как травма происходит на нейрофизиологическом уровне, сначала нужно договориться, что мы называем травмой. Я нашла цитату Ольги Кемберлина: травма — это одноразовое интенсивное событие, потрясающее всю жизнь человека. Это событие, которое человек не может переработать. Оно либо оставляет след, либо формирует новый способ адаптации, возникающий после травмы.
Здесь можно выделить три вещи: собственно травму, посттравматическое стрессовое расстройство и травму развития. ПТСР развивается не во всех случаях травмы, а травма развития возникает у ребёнка вследствие сложных, повторяющихся, токсических или травмирующих ситуаций. Она может возникать и по органическим причинам, если есть какие-то проблемы в органике. О травме развития я сегодня говорить не буду, потому что, в отличие от ПТСР и обычной травмы, её нейрофизиологический механизм другой.
Речь пойдёт о мозге. Есть представление о триединой системе мозга: условно у нас есть три мозга. Самый первый и древний — рептильный мозг. Он появился более ста миллионов лет назад. Это тот мозг, который есть у нас, у кошечки и у ящерки. Он отвечает за реакцию страха и за реакцию на внезапные события: «бей, беги, замри». Это три основных типа реагирования, которые мы используем, когда происходит что-то неожиданное, опасное или страшное.
Рептильный мозг — самый древний. На схемах его часто изображают не совсем точно: в действительности это в значительной степени ствол мозга, а верхний мозг — всего несколько миллиметров коры. Но если рассказывать совсем научно и физиологично, можно быстро устать, поэтому пока представим эту систему упрощённо.
Следующий мозг появился примерно через пятьдесят миллионов лет. Его называют эмоциональным мозгом, хотя мне больше нравится название «лимбическая система». Это система, в которой живут чувства, память и навыки. Например, когда собака по просьбе даёт лапу, это связано не с рептильным мозгом, а с лимбической системой. А если на неё накричать и она испугается, спрячется, замрёт или убежит, — это уже реакция рептильного мозга. Лимбическая система была у наших предков и есть у всех млекопитающих.
Третий мозг — неокортекс. Он появился всего около двух миллионов лет назад, что по эволюционным меркам совсем недавно. Это слой толщиной примерно два—четыре миллиметра, но именно он делает человека человеком. Неокортекс связан с сознанием, речью, творческими процессами, планированием и способностью перерабатывать информацию.
При этом неокортекс не управляет всем напрямую: значительная часть управления осуществляется лимбической системой. Иначе нам пришлось бы каждый раз осознавать своё желание сесть или необходимость пошевелиться. Если бы за нами гнался леопард, мы вместо того, чтобы убегать, рефлексировали бы о том, почему нас пугают кошачьи. Поэтому главное, что здесь стоит запомнить: неокортекс связан с осознаваемыми процессами, а лимбическая система и рептильный мозг в основном работают бессознательно.
В лимбической системе важны миндалина, гиппокамп, гипоталамус и орбитофронтальная кора. Дальше мы будем говорить о том, как мы реагируем на травму и на стрессовые события вообще.
Когда мы сталкиваемся с чем-то, что нас беспокоит, — например, попадаем в авиакатастрофу или впервые выступаем перед большой аудиторией, — происходит переключение с парасимпатической на симпатическую нервную систему. Симпатическая нервная система отвечает за реакции, обеспечивающие безопасность. Она увеличивает пульс и частоту сердечных сокращений, замедляет пищеварение: в ситуации опасности переваривать еду не так важно, как убегать от леопарда.
Она влияет и на мочеполовую систему, что объясняет, почему маленькие дети от страха могут описываться. Одновременно она влияет на работу кишечника, поэтому у тревожных, постоянно напряжённых людей могут быть проблемы с его функционированием. Она расширяет зрачки, расслабляет бронхи и делает ещё много всего. Но для нас особенно важно, что симпатическая система участвует в секреции главных гормонов стресса, в частности адреналина и кортизола.
При избытке этих гормонов тумблер, который переключает организм с парасимпатической на симпатическую систему, начинает работать неправильно. Тогда человек всё время остаётся в состоянии напряжения — примерно как если выпить очень много кофе и оказаться в крайне некомфортной ситуации.
Теперь про память. Имплицитная память — это единственная память, которой пользуется человек до двух лет. Это связано с тем, что гиппокамп, управляющий эксплицитной, то есть автобиографической памятью, созревает примерно к полутора-двум годам. До этого существует довербальный период.
Имплицитная память хранится не как цельная история, а отдельными элементами: зрительными представлениями, телесными ощущениями, реакциями. В ней чаще всего нет ощущения хронологии: событие не воспринимается как то, что было в прошлом. В этой памяти хранятся навыки и ментальные карты — взаимосвязи между событиями. Благодаря ей мы учимся отходить от горячего, прятаться или убегать, когда на нас несётся большое животное, а не пытаться рассмотреть, что это за животное.
Речь здесь идёт и о двигательных навыках, и о навыках более высокого порядка, о взаимосвязях. Умение ездить на велосипеде — это имплицитная память. А воспоминание о том, как мы учились кататься на велосипеде, — эксплицитная. Научение, автоматизмы, умение читать, ездить, переключать коробку передач — всё это имплицитная память. Она не требует осознавания и позволяет быстро обращаться к уже усвоенному опыту.
Например, человек может одновременно писать сообщение и вести машину — хотя делать этого, конечно, не стоит, — именно потому, что многие действия автоматизированы. Управление имплицитной памятью связано с миндалиной. Это важно запомнить.
Именно с имплицитной памятью связаны флешбеки — один из симптомов ПТСР. Для посттравматического стрессового расстройства обязательны три признака: флешбеки, эмоциональная ажитация и избегание. Флешбеки — это неконтролируемые воспоминания, которые ощущаются как происходящие прямо сейчас: и телесно, и эмоционально. Они возникают в ответ на какой-то триггер и хранятся именно в имплицитной памяти.
Эксплицитная память формируется примерно к полутора-двум годам, когда гиппокамп уже достаточно сформирован. Благодаря нейровизуализации — способам увидеть, что происходит в мозге, не причиняя вреда его обладателю, — сейчас стало возможно исследовать, в каком возрасте появляются эти процессы.
Эксплицитная память работает как фильтр запоминания значимых вещей. Она размещает информацию о событиях в разных формах: в виде тактильных и телесных ощущений, картинок, воспоминаний. Например, как выглядит собака, какая она на ощупь, как мы с ней гуляли. Так же сохраняется информация о столе, аудитории, температуре, обстановке. Но мозг не может удерживать всё: эксплицитная память помогает забывать то, что не нужно.
Она извлекает из сложных нейронных сетей те воспоминания, которые считаются значимыми. Как правило, значимым становится то, что связано с эмоциональным подъёмом. То, что не вызывает эмоций, через какое-то время забывается.
В отличие от имплицитной, эксплицитная память нарративна и имеет хронологию. Она выглядит как рассказ, как история. Находясь здесь и сейчас, мы можем обратиться к ней, достать какое-то событие, вспомнить его и как будто положить обратно. Такие воспоминания не возникают внезапно сами по себе: эксплицитная память осознаваема.
Эксплицитная память реализуется через сложную систему, но в упрощённом виде здесь важны гиппокамп и лобная кора. Гиппокамп, говорят, похож на морского конька. Я, правда, очень много картинок гуглила и ни одного такого сходства не нашла. Может быть, только специалисты его там видят.
Когда происходит что-то плохое, мы реагируем симпатической нервной системой, лимбической системой и миндалиной. Повышаются гормоны, и организм резко переходит в состояние тревоги, возбуждения, напряжения — в общем, становится тяжело.
В этой реакции участвуют катехоламины: адреналин, норадреналин, дофамин. Адреналин и дофамин, помимо того что являются нейромедиаторами, могут выступать и как гормоны. При травме катехоламинов становится слишком много, и мозг запоминает событие особым образом. Уровень норадреналина в синаптической щели оказывается выше уровня эндорфинов.
Отсюда становится понятно, почему в некоторых случаях работа с психиатром не просто показана, а вообще является неотъемлемой основой психотерапии. Каким бы супертерапевтом вы ни были, при травме развития может быть снижена чувствительность рецепторов к условно «хорошим» нейромедиаторам. Ребёнку как будто не нужно было испытывать счастье, потому что в его детстве его просто не было. При этом рецепторов, связанных с катехоламиновыми реакциями, может быть очень много.
Без фармакологической терапии в такой ситуации бывает очень трудно сдвинуться с места. Это как ходить по стадиону и искать рыбу, когда тебе говорят, что рыбы здесь нет. Иногда нужен хороший курс препаратов, порой на несколько месяцев: например, средства, связанные с обратным захватом серотонина, или дофаминергические препараты. Этим занимается психиатр.
Если вы видите рекуррентные депрессии, устойчивые последствия травмы, выраженные пробелы в памяти, человека стоит сразу направлять к психиатру. Или к врачу-психотерапевту — в нашем контексте имеется в виду специалист с медицинским образованием, который может назначать лекарства. Важно, чтобы это был человек, который действительно в этом разбирается.
При ПТСР и травме растут уровни дофамина, норадреналина и глюкокортикоидов, в частности кортизола. Кортизол — один из важнейших гормонов стрессовой реакции. Если это монотравма, то на какое-то время гиппокамп, который связан с аффективной памятью и регулирует многие процессы, может уменьшаться.
Например, исследования с томографией показывают, что у детей, переживших детскую травму, гиппокамп бывает немного меньше, как будто съёживается. Это большая отдельная тема, связанная с нейропластичностью. Глюкокортикоиды буквально повреждают нейронные клетки гиппокампа, но здесь есть и некая мини-эволюционная реакция: гиппокамп уменьшается, потому что в этот момент он как будто меньше нужен ребёнку, а миндалина, наоборот, увеличивается. Для мозга эволюционно лучше сохранить возможность выжить в травме, чем допустить, чтобы ребёнок совсем сошёл с ума.
На это мы и опираемся в терапии. Во многих подходах способ реагирования понимается прежде всего как способ выжить. Если к вам приходит клиент, у которого всё плохо и который постоянно жалуется, можно решить, что он просто нытик. А можно посмотреть на исследования и понять, что он не нытик: возможно, в его жизни действительно почти не было ничего хорошего, и он просто не умеет этому радоваться. И здесь, опять же, может быть очень важна помощь психиатра.
Я не рекламирую ни конкретного психиатра, ни фармакологические компании. Но терапевтический эффект от совместной работы с психиатром я в своей практике действительно ощущала, и это правда очень круто.
При травме растут не только дофамин и адреналин, но и эндорфины. Казалось бы, травма — почему эндорфины, ведь они как будто про удовольствие? Но эндорфины относятся к эндогенным опиатам, то есть к природной системе обезболивания организма.
Это помогает понять, почему, например, у детей из детских домов болевой порог может быть выше, чем у очень оберегаемого ребёнка. Или почему дети, живущие в условиях постоянного голода и лишений, могут иначе относиться к холоду, боли и дискомфорту. Не потому, что они просто «более устойчивые», хотя внешне это может так выглядеть. Из-за постоянного стресса и активации симпатической системы организм на нейронном уровне начинает лучше обезболивать себя.
Это не совсем закаливание, хотя отчасти похоже на привыкание к условиям жизни. Речь именно о нейропластичности, а не о том, что человек физиологически становится похож на хаски с толстой шерстью и кожей. У нас есть мозг, который способен перестраивать реакции очень быстро, буквально в пределах нескольких поколений. Уровень эндогенных опиатов может становиться выше, а выносливость — возрастать. С точки зрения морфологии этих процессов это вообще невероятно интересно.
При этом снижается уровень двух очень важных нейромедиаторов: ГАМК и серотонина. ГАМК — это гамма-аминомасляная кислота, нейромедиатор, который тормозит возбуждение в хорошем смысле слова. Он помогает отдыхать, спать, получать удовольствие от простых вещей, читать книжку и просто не быть всё время напряжённым.
Серотонин условно связан с ощущением счастья и устойчивости. Поэтому фармакотерапия ПТСР бывает сложной: фармакологически можно воздействовать на разные группы нейромедиаторов, но невозможно одновременно решить все проблемы, потому что ресурс мозга ограничен. По протоколам лечение часто начинается с серотонина. Когда его уровень повышается, меняется чувствительность нейромедиаторных систем, человеку становится немного легче, и тогда становится возможна психотерапия — как основная работа или как важное дополнение.
С травмой и посттравматическим стрессовым расстройством работают в том числе через то, что в нарративной терапии называется превращением боли в нарратив. Это рассказ о своей боли, рассказ о своей истории. Работа терапевта заключается в том, чтобы помогать клиенту постепенно преодолевать психологические защиты и находить возможность говорить о том, о чём обычно очень стыдно говорить.
