Наверное, я всё-таки начну лекцию с того, что в своё время Даниэль Стерн говорил о диагностике в разных областях: мы слишком много занимаемся тем, что у нас нарушено, и иногда совершенно забываем опереться на то, что работает, что сохранено, что находится во вполне приличном виде, на какие-то социальные опоры. Поскольку я работаю с психотерапевтами, а лекция называется «Диагностика в гештальтерапии», я немного коснусь того, что отношу к области позитивной диагностики, то есть диагностики ресурсов.
То, что мы вслед за медиками часто считаем клинической диагностикой, — это наличие или отсутствие симптомов, жалоб, утрат, кризисов, психогенных неприятностей, повлиявших на психическое или соматическое здоровье человека. И довольно редко мы занимаемся тем, чтобы понять: ведь этот человек как-то живёт, на что-то опирается, связан какими-то отношениями, выстраивает для себя осмысленную жизнь. В рамках этой целостной жизни у него могут возникать неприятности и сложности — психические, соматические, отношенческие, — но всё это происходит на фоне нормальной человеческой жизни.
На мой взгляд, нормальная человеческая жизнь сейчас уже довольно далеко ушла от понятия наличия или отсутствия нозологического диагноза. В своей практике я видела немало людей с глубокими психическими нарушениями, которые умели вовремя принимать таблетки, отслеживать сигналы — предвестники начала заболевания или обострения, вовремя обращались к врачам, ходили в реабилитационные группы, в общем, достаточно неплохо к себе относились. В отличие от нас, которые думают: «Да ладно, что с нами случится, да и бог с ним». С точки зрения отношения к себе они иногда психически здоровее, чем мы с вами, которых в клиниках не находят.
Я потом немного уйду от гештальтерапии в область сравнения клинического мышления и полевого феноменологического подхода, поговорю о диагнозе и адаптации. Но начать я хотела бы с двух простых принципов диагностики именно в гештальтерапии.
Когда ко мне приходит клиент и говорит, что у него нет времени, сил, денег, энергии, мой основной вопрос как терапевта: на что потратил? На что ты их потратил? Каковы были сферы вложения? Так мы узнаём реальные ценности, воплощая которые человек проживает свою жизнь, то есть является собой. Всё, во что я вкладываю силы, время, энергию, деньги, эмоции, переживания, всё, что относится к энергетическим вложениям и их эквивалентам, — это и есть я. Я как мой путь, путь моих вложений.
Я могу не соглашаться с этим, спорить, стремиться это изменить. Но всё же я предлагаю посмотреть на последние несколько месяцев своей жизни: на что вы потратили время, деньги и, главное, силы и переживания? Во что вы их вложили? В каких процессах больше всего присутствовали? Это и есть вы, это и есть ваша жизнь. Для меня это первый принцип диагностики в гештальтерапии: если жалуешься, что чего-то в жизни нет, спроси себя — на что потратил?
Второй принцип диагностики в гештальтерапии звучит парадоксально: позволь себе осознать очевидное, то, что для тебя уже давно абсолютно очевидно. И позволь этому осознаванию очевидного произвести на тебя впечатление.
Все наши клиенты — и клиенты-пациенты, нуждающиеся в нашей диспетчерской функции, которые ведутся совместно с психиатрами и после периода реабилитации возвращаются к нам за психологической поддержкой, — прекрасно знают ответы на свои вопросы. Все сидящие в этом зале, включая меня, знаем ответы на очень важные, трепетные и волнующие для нас вопросы. Другое дело, что доступ к этому знанию часто перекрыт страхом, стыдом, яростью, массой переживаний вокруг тревоги, которая создаёт мутный лунный свет вокруг осознавания внутреннего мира. И очень страшно оказаться наедине со своими ответами.
Поэтому терапевт нужен не для того, чтобы просветить клиента в том, чего тот совершенно не знает. Роль терапевта — оказаться рядом с клиентом в момент, когда он вдруг с отчётливой ясностью вспоминает слово awareness, очнётся и обнаружит себя. Очнётся так, что ударится головой о реальность и поймёт: снизу уже не стучат. Вот наткнулся — так наткнулся. И в этот момент вегетативное, эмоциональное сопровождение психологического переживания даёт организму и психике совершенно ясный отчёт: это так.
Это, собственно, и есть awareness: я обнаруживаю себя с отчётливой ясностью и понимаю, что это так. Мне не нужно спрашивать, так это или нет, не нужно себя перепроверять. Это момент, когда мы перестаём себе врать и очень чётко понимаем: я это делаю со своей жизнью, ситуация обстоит так-то и так-то, мне приходится это признавать, и я не могу никуда деться от этого осознавания.
И в этот момент важно, чтобы рядом находился другой человек, который говорит: «Я здесь, я тебя вижу, я слышу. Это просто жизнь, это просто любовь, это просто страдание, огорчение, разочарование, утрата. Это человеческая жизнь, это твоя жизнь. И то, что ты сейчас чувствуешь, нормально. Я рядом с тобой, ты не один, я остаюсь с тобой в твоих переживаниях».
Вот два основных для меня момента: если чего-то не хватает — на что потратил? И второе: позволь себе осознать очевидное и позволь этому осознаванию, когда ты очнулся, произвести на тебя впечатление, потрясти тебя. В этом, собственно, кроется парадоксальная теория изменений. Есть сила впечатлённости от факта обнаружения себя — и больше нигде энергии изменения не содержится. Можно сколько угодно говорить: «Я беспокоюсь о том и об этом, начну делать то-то и то-то», — и ничего не начинать. А вот когда потрясёт как следует, тогда и начинаем что-то делать. Очнувшись, а не поразмышляв.
Теперь я хотела бы вернуться к более традиционному лекционному стилю и провести несколько параллелей между понятиями, которые часто путаются. Например, с понятием нормы всегда происходила дикая путаница. Существует возрастная норма, статистическая норма, культурная норма. Но всё это некоторый коллективный проект, основанный на том, что много людей посчитали, усреднили и сказали: приблизительно это так. Дальше само понятие нормы становится очень неясным.
Что такое норма с социальной точки зрения? Это момент, когда мы как будто останавливаем все процессы и смотрим на уровень адаптации. Социальная норма связана с психологией и философией тренинга, но совершенно не с философией гештальтподхода.
Эдвожин в своё время доказал существование так называемых точек бифуркации: развитие организма доходит до определённого состояния, при котором невозможно линейным способом предсказать дальнейший путь. Небольшие, даже самые мелкие влияния внутренней или внешней среды могут кардинально изменить траекторию развития. Это внесло целую революцию, потому что перед нами встала проблема неопределённости.
Многие вещи, относящиеся к философии гештальтподхода, связаны, например, с принципом релятивизма: любое знание относительно, то, что мы видим, зависит от того, кто на это смотрит. Курт Левин описывал это как галилеевское мышление в отличие от аристотелевского. Аристотелевское мышление — это познание сущности: у всего есть причина, и надо докопаться до сути, до главной причины, которая лежит в основе. Галилеевское мышление звучит совершенно по-другому. Оно связано с полевым и феноменологическим подходом, с тем, что проистекает как процесс у нас на глазах, постоянно меняясь и создавая изменяющиеся во взаимосвязи структуры.
Понять суть чего бы то ни было можно, лишь поняв механизм его актуальной взаимосвязи с текущим процессом более целостного явления, частью которого является то, что мы пытаемся понять. Целое не есть сумма частей. Мы опираемся не на структуры, а на процессы.
Представьте ситуацию здесь, в этом зале, — групповую ситуацию конференции. Многие люди связаны друг с другом какими-то отношениями, и эти отношения могут меняться прямо сейчас. То, что происходит здесь и теперь, в моём раскладе каким-то образом влияет на вас, побуждает вас о чём-то думать, что-то доставать из сумок. Возможно, кто-то кому-то позвонит или напишет СМС, кто-то его получит — и ситуация изменится. Ситуация — это процесс, который постоянно меняется.
Я всегда говорила, что психотерапевтическое сообщество — это процесс его создания, формирования и жизни. Это не структура, состоящая из студентов, клиентов, тренеров, супервизоров и так далее. Любое сообщество есть процесс, постоянно подвергающийся изменениям. Сюда приехали люди из разных городов, и мы не знаем, каким образом вы связаны, какими механизмами своим присутствием и мыслями связаны с общим целым. Дальше, в своих городах, вы будете распространять эту информацию, и неизвестно, как это повлияет на жизнь людей, которые будут связаны с вами.
Когда мы говорим, что сущность явления можно понять только через понимание механизма его актуальной взаимосвязи с целым, мы придаём огромное значение процессу и не превращаем его в структуру. А когда придаём значение процессу, мы сталкиваемся с уникальностью, субъективностью и неопределённостью. Мы попадаем в зону феноменологии — набора текущих явлений и процессов, которые сначала замечаем, которые достигают наших органов чувств, а затем уже придаём им значение: когда возникают образы, впечатлённость, обмен гипотезами и так далее.
Это очень сильно отличается от клинического знания, которое унифицировано, узнаваемо и является статистическим коллективным проектом. Норма с точки зрения гештальтподхода — всегда процессуальное явление. Диагноз — тоже всегда процессуальное явление и всегда нечто уникальное.
Диагноз с точки зрения гештальттерапии — это поиск в диалоге, именно в диалоге. Это поиск смысла, который находится в соотношении фигуры и фона. Здоровье и болезнь — не просто отсутствие или наличие болезненных симптомов, а способы жить в мире. Симптом — организующий фактор в поле «организм — окружающая среда». Болеть — значит жить, изъясняясь на языке симптомов.
Если рассматривать симптом как коммуникативное послание и если нечто, что должно быть сказано, будет сказано напрямую, может исчезнуть потребность в симптоме. Но если просто убирать симптомы, организм будет находить всё новые и новые способы создавать другие симптомы, чтобы на этом эзоповом языке передать то же коммуникативное послание.
Для меня важно понимать, что диагноз в гештальттерапии — это процесс поиска смысла, возникающего из соотношения фигуры и фона. Это феноменологическое исследование в диалоге. И, говоря об этом, мы попадаем в совершенно иное философское измерение и другое понимание диагностического процесса, чем то, которое принято в клинической практике. Мы попадаем в так называемую полевую модель.
В группах, где я преподаю гештальттерапию, я всегда прошу дать отклик после терапевтической сессии. Для меня важно, что фигура, с которой мы имеем дело, — это всегда баланс и диалог, единство и борьба противоположностей двух фигур: фигуры запроса и фигуры избегания.
Доступ к фигурам избегания может быть получен из эмоционального отклика. Допустим, во время сессии о чём-то поговорили, но люди, сидящие вокруг, в этот момент о чём-то думали. Терапевт с клиентом об этом не говорили, но об этом был весь процесс, об этом думали участники группы — и выдают это в отклике: «Когда я смотрю на этот процесс, меня посещают такие-то мысли, чувства, переживания; я замечаю, что ко мне приходят какие-то образы». Эмоциональный отклик после терапевтической сессии — это ключ к фигурам избегания.
Ещё один путь доступа к фигурам избегания — то, что психоаналитики называют контрпереносом. Эмоциональный отклик, контрперенос, ключ к фигурам избегания — это близкие понятия, разными словами об одном и том же.
В супервизии я задаю терапевту два главных вопроса. Первый: «Что это было? О чём, собственно, речь?» Второй: «Скажи, пожалуйста, о чём ты думал, что чувствовал, но не сказал, не разместил на границе контакта, оставил внутри себя? Не решился, побоялся, затревожился, остановил себя — и не сказал?» Любопытно, что, когда терапевт об этом говорит, часто именно здесь появляется возможность поймать тот мячик, который связан с истинным положением дел и доступом к тому, о чём клиент, собственно, хотел, но никак не мог позволить себе поговорить.
Терапевт об этом думал, в группе на это были отклики, а говорили немного о другом. Бесконечно поддерживали друг друга, но страх, находящийся почти на грани ужаса, как будто говорит: «Какая к чёрту поддержка? Тут нужно думать, нужно дать вещам какой-то объективный смысл, наткнуться, пусть даже ушибиться об эту реальность, чтобы начать здраво мыслить и здраво действовать».
Мы помним, что такое симптом. Симптом — это то, что невыносимую ситуацию в жизни клиента превращает в хронически неприятное переживание, то есть в то, с чем можно как-то жить. Симптом — и разрешение проблемы, и её выражение, частичное разрешение: невыносимость уходит, ситуация становится терпимой, хронически неприятной, и её можно долгое время не решать.
Я долго работала с одним больным бронхиальной астмой и часто привожу этот пример. Он очень любил свою жену. Она любила спать вместе с ним при закрытой форточке, а он предпочитал спать один с открытым окном. В конце концов мы выяснили, в чём у них проблема. Он сказал: «Да чёрт с ней, с этой бронхиальной астмой. Я жену люблю больше, чем своё здоровье. Буду спать с ней с закрытым окном, потому что для меня отношения дороже. Буду терпеть, пить препараты».
Вот интересный момент: вроде бы человек должен стремиться к здоровью, а выбирает другое. И с этой точки зрения мы попадаем в зону, где пытаемся определить, что же такое психическое здоровье с точки зрения гештальттерапии. Конечно же, это не адаптация. Адаптация — это конформность, продуктивность, стабильность, повторяемость, сформированность социальной мотивации, чтобы все эти прекрасные вещи были достигнуты. Это критерии социальной адаптации.
Когда мы, как гештальттерапевты, говорим о диагностике и норме, мы говорим о творческом приспособлении. О способности человека быть толерантным к ситуации неопределённости, сохранять саморегуляцию в поиске хорошего решения, которое не задано изначально. В ситуации неопределённости должна сохраняться способность искать решение, обеспечивающее то качество жизни, которое сам человек считает для себя оптимальным и комфортным, вне зависимости от того, что я или вы об этом думаем.
Пример с моим клиентом это показывает. У меня было много случаев, когда люди приходили и говорили: «Большое спасибо, благодаря нашей семейной терапии мы наконец расстались, услышали друг друга и теперь можем быть в прекрасных дружеских отношениях». А идея-то была другой: чтобы они остались вместе. Я работала на это, старалась, чтобы они услышали друг друга, чтобы их эмоциональное и душевное созвучие усиливалось. А оно усилилось до такой степени, что они, расслышав друг друга, расстались и сохранили прекрасные отношения. И, в общем, говорят, что это была эффективная работа. Наша эффективность очень субъективна и уникальна.
Собственно, я начала говорить о понятиях фоновой и процессуальной диагностики, то есть о сборе анамнеза. Фоновая диагностика, сбор анамнеза, — это то, на фоне какой картины жизни клиента возникают его симптомы. И сюда важно отнести не только вопросы вроде: «Давно ли это у вас? Это из детства? Это характер такой? Были ли заболевания, травмы, потери, утраты? Были ли в последнее время психогенные факторы?»
К этому относится не только диагностика уровня реагирования. Понятно, что многие, если не все, читали книжку МакВильямс, и для неё диагностика уровня реагирования важна при определении степени нарушенности личности клиента. Мы определяем: это психоз, пограничные расстройства, невроз — с чем мы имеем дело. Если уровень реагирования предполагает, что психолог должен стать диспетчером и обратиться к психиатрам, то нужно это понимать. При диагностике органической патологии, например если следовать кругу Кернберга, мы попадаем в зону неврозов, затем пограничных расстройств, потом психозов, а потом уже психоорганических расстройств.
Попадая в зону органических расстройств, мы не обязательно обращаемся к психиатрам. Можно обратиться к тем, кто занимается нейрокоррекцией, к нейропсихологам. Но нам нужно понимать, где зона наших действий, где зона наших оптимальных действий.
К фоновой диагностике относятся и ресурсы — то, с чего я, собственно, начала. Нужно посмотреть не только на то, что нарушено, но и на то, что работает. Позитивная фоновая диагностика оказывается очень ресурсной, способствует самоподдержке клиента. Даже сам процесс позитивной диагностики, то есть диагностики ресурсов, имеет терапевтический эффект.
Если вы спрашиваете человека о его опыте, о том, как он выбирался из неудач, какую литературу любит читать, какую музыку слушать, в какие игры играть, что у него с понятием игры, с представлением о сексуальности, о юморе, что он знает о своей семейной истории, о своих социальных корнях, — он обнаруживает, что не просто один со своей депрессией. Много-много людей постарались для того, чтобы сейчас он сидел перед вами в кабинете и рассказывал, как ему плохо.
Пусть он принесёт семейные альбомы с фотографиями. Сам по себе этот процесс диагностики ресурсов, позитивной диагностики, оказывает терапевтический эффект. Люди приносили мне ложки, оставшиеся от дедов с войны, какие-то книги отца, которые он читал им. Один мальчик говорил: «Я ничего в этом не понимал, но он почему-то именно это читал мне на ночь, и его голос запомнился мне на всю жизнь». Он принёс эту книгу и сказал: «Отца уже нет, а книга есть». Открыл её, начал читать и сказал: «Мой голос сейчас похож на голос отца».
Это то, что остаётся: то, что есть в памяти, в переживаниях, в наших органах чувств, когда мы обретаем смысл, связность, перспективу. Когда у нас есть не только настоящее, но и прошлое, благодаря прошлому и настоящему возникает перспектива будущего.
Позитивная диагностика многократно проверялась в работе с группами беженцев и вынужденных переселенцев. Людей просили рисовать, писать сочинения, лепить свою жизнь через пять лет. Я сейчас говорю не об опыте Украины, а об опыте Армении и Грузии ещё 80-х годов. Друг моего мужа проводил эти исследования и рассказывал, что затем выяснилось: люди, которые рисовали, лепили, писали о своей будущей жизни, рисковали оставить свой след на каком-то материальном объекте в зоне будущего, — до этого будущего доживали. Они там что-то строили, потому что как будто выбрасывали часть своих сил вперёд: «Я выбрасываю часть своей энергии вперёд. Подожди меня пять лет, я к тебе приду». И они приходили.
Всё это относится к позитивной диагностике, к тому, чем мы иногда пренебрегаем, спрашивая только: «Что болит? На что жалуетесь?» Болит, жалуемся, страдаем, но вообще-то мы живём. У нас есть очень много отношений, на которые мы реально можем опираться, социальных опор, с которыми, слава богу, ничего не случилось. У нас есть мечты, о которых мы можем рассказать людям, есть тёплые отношения к кому-то, которые мы можем выразить.
