Тема, как всегда у наших панельных дискуссий, социально звонкая. И теперь это такая проклятая реальность. Чем больше я работаю, тем больше меня интересует, что нам всем делать в этой ситуации. Мы можем провести здесь еще несколько суток, говоря о том, как по-разному переживаем эту реальность. Конечно, мы договоримся, что реальности множественны. Если будем уважать друг друга, выйдем отсюда с выводом, что у каждого может быть своя реальность. Но это довольно одинокий вывод. А как же тогда наука?
Это методологические споры, и ведем мы их так горячо, как ведем панельную дискуссию. Это возвращает нас к тому, что мы не очень объективны, а сильно субъективны. Там, где нас касается лично, мы теряем возможность быть объективными, пытаясь при этом отделить себя от тех, кто субъективен и не осознает своей субъективности. В общем, это методологические сложности.
Меня все больше интересует, что может делать человек в помогающей профессии в сложившейся ситуации и какие знаки из практики можно рассмотреть. Свой доклад я назвал «Утрата радости и крик тела». Это созвучно общему тону нашей дискуссии: у нас такой интеллектуально-гуманистический крик. Речь пойдет о ключевых принципах работы с психосоматическим случаем в гештальт-подходе.
Почему я вообще стал размышлять о психосоматическом случае? За последний год я сделал уже несколько докладов примерно на эту тему, потому что практика такова: за последние пятнадцать, а может быть, наверняка десять лет количество людей, которые приходят ко мне и ситуацию которых можно оценить как психосоматическое или соматоформное расстройство, выросло до 30%, а в некоторые периоды — до 40%.
То есть приходят люди с жалобами телесного свойства. Их направляют ко мне интернисты, врачи общей практики, неврологи, терапевты, потому что круг моих коллег, добрых друзей и специалистов уже отдает себе отчет: соматические признаки, которые они отмечают и которые не поддаются медикаментозной или классической терапии, требуют внимания к чему-то другому. Что-то связано с ситуацией, с отношениями, с телом человека.
Перечень психосоматических расстройств довольно широк и каждый год пополняется. Самые известные из них — ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нейродермит, сахарный диабет, бронхиальная астма, неспецифический язвенный колит и множество других заболеваний. Современный человек, пользуясь новым научным подходом, уже понимает их как состояния, связанные с чем-то из области психического. Любой специалист, работающий с людьми, периодически отмечает, что клиент или пациент приносит нечто, что не относится напрямую к телесным состояниям, а несет что-то из области отношений.
Долго говорить о проблеме психосоматики не стоит, кроме одного момента. Антонио Дамассио в начале 2000-х годов, в 2002–2003 годах, опубликовал несколько работ из области нейронауки. Я очень осторожно отношусь к нейронауке: порой в своих наиболее злокачественных формах это новое веяние напоминает френологию, когда по шишкам на черепе объясняли все на свете. Мне кажется, иногда не очень ответственные коллеги пытаются сделать то же самое, просто привлекая достижения современной науки. Вместо шишек на черепе исследуются данные МРТ, множество срезов, а потом говорится: вот здесь красненькое, вы ничего про это не понимаете, но мы-то знаем, что это возбуждение в таламусе, и поэтому вы будете несчастливы именно таким образом.
Связи между находками морфологов, функциональных исследователей и поведением — очень тонкая область. Я здесь крайне осторожен и призываю вас тоже осторожно слушать подобные выводы, не поддаваться гипнотическому влиянию. Однако много разумного и здравого в этих исследованиях, конечно, есть.
Дамассио на своих примерах в опытных условиях показал, что совершенно некорректно говорить отдельно о психике и отдельно о соматике: это очень связанные явления. Даже вопрос о том, что первично, а что вторично, поставлен некорректно. Любое состояние, которое мы привычно называем психическим, отражается на соматическом уровне: выделяются те или иные нейромедиаторы, гормоны, меняется химия крови. И точно так же, если в эксперименте изменить гомеостаз, это отразится на так называемых психологических характеристиках. О первичности и вторичности здесь обычно говорить некорректно, кроме ярких экспериментальных случаев.
Поэтому совершенно оправданно внимание специалистов помогающих практик, в частности психологов, к психосоматическим состояниям. Тело всегда звенит, когда есть психологическая ситуация, и наоборот: если у человека определенным образом болит тело, это отражается на системе отношений. Я поделюсь ключами к работе с психосоматическим случаем, которые принесла мне практика. Это не догма и не единственно верный ответ, а мой опыт: я проанализировал, что мне помогает, какие установки и приоритеты оказываются важными в работе с подобными случаями. Я много работаю с клиентами индивидуально и в группах.
Первый ключ к психосоматическому случаю — чувство. В гештальт-подходе мы с уважением относимся к работам экзистенциальных коллег, однако рассматриваем случай, с которым человек приходит в кабинет, не через призму смыслов. Для гештальтиста это слишком нежная категория. Мы рассматриваем его через призму потребности.
Потребности бывают совсем простые, физиологические, в каком-то смысле редуцированные — потребности человека-животного, — а бывают очень тонкие. Вопрос о том, осознается ли смысл, важен: если смысл не осознается, но руководит поведением человека, о смысле говорить нельзя. А вот о потребности, которая руководит действиями человека, говорить можно. Мы работаем с ситуацией, и чувство — лучший маркер потребности. Если потребность фрустрирована, то есть человек чего-то недополучает как организм или как социальное существо, мы наблюдаем отклик на уровне чувств.
Один из характерных паттернов проявляется в речи. Клиент может рассказывать о панических переживаниях так: «Я захожу к ним и говорю: “Мужики, колите что хотите, мне всё, смерть”». И это не шутки, не баловство, а полная серьезность. Человек уверен, что умрет. Он еще ни разу не умер, хотя таких приступов бывают десятки, но всякий раз думает, что умрет снова и снова.
Они говорят: «Я стараюсь занимать крайнюю правую полосу, хотя люблю ездить быстро, чтобы, если что, можно было развернуться в утиль. Или хотя бы крайнюю левую, чтобы можно было двойную сплошную нарушить и уехать, потому что ГАИ в этот момент совершенно не важно». Один мой клиент, начиная рассказывать о своих переживаниях, говорил: «Я сижу в машине, занял крайнюю левую полосу, понимаю, что шлагбаум закрылся, и у тебя холодеют руки, ты теряешь контроль, тебе хочется выйти из машины, лечь где-то в траву и закрыть голову руками».
Я говорил ему: «Послушайте, вы говорите “ты”. Я ни разу не испытывал этого. Прекращайте: это вы говорите о себе, говорите “я”». Он соглашался: «Да-да-да, конечно», — а потом продолжал: «Я сижу в машине, смотрю вперед через лобовое стекло, и тут ты холодеешь, у тебя отнимаются ноги, руки, непонятное ощущение». И так повторялось много раз.
Это классический пример того, что относится к третьему ключу в работе с психосоматическим случаем: напряжению и терпению, ретрофлексивным, дефлексивным и эготистическим механизмам. Ретрофлексия — это когда энергия, которая должна быть направлена вовне, остается у самого человека, а дефлексия — отклонение. В данном случае этот «ты-язык» — вариант дефлексии. Когда невыносимо переживать эмоциональные состояния, человек бессознательно отстраняется от опыта и использует говорение через «ты».
С одной стороны, так состояние становится переносимым, с другой — недоступным для терапии. Это препятствие для изменений. Мы потихоньку расшатываем весь случай. Работаем, конечно, не с отдельным человеком, а с ситуацией гораздо шире, потому что он представитель целого сообщества. Постепенно мы возвращаем человеку возможность присваивать то, что с ним происходит на самом деле. Это трудно: часто у этих людей нет языка для описания своих состояний. Это то, что мы называем алекситимией у людей с психосоматическими расстройствами.
Напряженность и терпение — самый золотой ключ. Подавляющее большинство людей с психосоматическим расстройством терпеливы. Это люди, которые вам понравятся в работе и сотрудничестве: они надежны, готовы терпеть. У меня есть клиент, история которого — двенадцать лет работы «на рудниках». Это его термин. Никаких рудников у него нет: есть предприятие, которое он создал и постепенно выращивал, но он называет его рудниками. И это не просто метафора.
Очень часто такие люди принимают отсроченные решения. Например, через N лет у них должна быть сумма X, задепонированная в хороших надежных банках. Они быстро знают, какой процент бывает в хороших банках, и рассчитывают сумму так, чтобы ее процентов хватало на очень хорошую жизнь. Мой клиент терпел, потому что, приходя на работу, знал: если он искренне поделится ненавистью к подчиненным, которые в очередной раз принесли ему свои эмоции, они разбегутся как пауки.
Он был мужчиной, который в какой-то момент решил быть неэмоциональным, потому что так быстрее и эффективнее. Основной капитал он зарабатывал в ту пору, когда рынки росли, а рабочей силы не хватало: это были примерно 2005–2008 годы, когда денег много, а люди очень ценны на рынке труда. Он терпел, выслушивал эти, как он говорил, бредовые истории, старался дождаться, пока человек выплеснет эмоцию, чтобы дать нужное управленческое указание. Моя работа, конечно, другая: я не считаю эти истории бредовыми. Но ему они были не нужны.
Он не был самым современным управленцем, у него не было специального образования. Но это мужественный человек, который дотерпел до развернутого панического расстройства. Сейчас, после двух лет хорошей регулярной работы, у него нет панического расстройства, он здоров. Это большой успех: он не верил, что так возможно. Однако он стал гораздо менее терпеливым. Теперь умеет выражать гнев, и мы учимся делать это контролируемым образом. Это тоже непросто.
Следующий ключ — ощущение и телесное переживание. Чувства люди часто могут сразу назвать чувством, но это уже интерпретация. Сначала мы испытываем некоторые ощущения, затем оформляем их, кластеризуем, и эти кластеры называем на языке чувств. Так происходит переживание чувства. Поэтому в работе с психосоматическим случаем бывает крайне важно спуститься еще ниже — к ощущениям.
Мы разматываем ленту формирования психосоматического случая. Сначала человек становится нечувствителен к своим ощущениям, затем — или примерно одновременно — перестает называть свои чувства и обесценивает их. Потом срывается так называемый стоп-кран. Я говорю клиентам: «Смотри, как у тебя не получается замечать чувства, ценить и уважать их, как ты не ценишь и не уважаешь свое тело. Организм длительное время шептал тебе, говорил, потом кричал, но это не достигалось, потому что ты очень много работаешь. И тогда организм срывает стоп-кран. Вот ты на больничной койке, а это совершенно неудобно для дальнейшей жизни».
Мы разматываем это обратно. Сначала мои пациенты, клиенты учатся говорить на языке чувств, а затем мы спускаемся к ощущениям. Здесь я всегда вспоминаю одного прекрасного крупного руководителя, топ-менеджера международной компании, не русского человека. Через несколько лет работы он сказал: «Константин, мы сделали много интересного». Мы анализировали особенности проведения совещаний, то, как он может слышать людей. Он сделал открытие, что руководителю не так важно много говорить людям, как важно хорошо их слушать, а потом говорить совсем немного.
Раньше он работал в знакомом для руководителя формате: «Я знаю, как делать, поэтому расскажу вам, как делать, а потом проверю, как вы это делаете». Но затем сказал: «Я понял: если я больше слушаю, потом не надо так много говорить». И добавил, что самое важное открытие состоит в другом: «Теперь я знаю, что решения принимаются в животе. Теперь я всегда слушаю свой живот и отпускаю погулять голову».
Голова у него была замечательная: если бы мы сели решать логические задачи, многие могли бы ему позавидовать. Но он понял, что голова — очень хороший инструмент. Работать приходится с системой — в отношениях, в организации, на работе, в системе более широкой.
Если я смотрю на психосоматического клиента или пациента, то, скорее всего, это идентифицированный пациент, но никак не единственное существо, которое нужно излечить, закрыв в стационаре и применив хорошие действенные медикаментозные препараты. Иногда это приходится делать. Антидепрессанты на начальных фазах работы с психосоматическими случаями, в частности с паническими расстройствами, я, конечно, назначаю и применяю, но на самом деле это далеко не всегда нужно.
Важно помнить: смотри шире, всегда ищи, как работает семейная система, и проверяй себя. Я обращаюсь к вам как к профессионалам, как к коллегам: достаточно ли у тебя ассертивности, достаточно ли мощности, чтобы инициировать изменения в системе в целом? Достаточно ли у тебя авторитета? Отстоял ли ты свой авторитет как агент этих грядущих, неизбежных изменений в семейной системе? Потому что без поддержки семейной системы эту работу не сделать.
Это очень важно. Пусть хотя бы поддержкой вам будет возможность сказать семье, если возникнут вопросы: «А Павлов говорил, что ваше участие тоже важно». Иногда это работает. Или хотя бы вы будете сидеть у себя в кабинете и знать: «А Павлов говорил, что они все там должны меняться в этой системе», хотя им, возможно, будет трудно.
Заключительный, седьмой ключ — «демистификация фантастики и оптимизм терапевта». Люди, страдающие соматическими проявлениями, часто имеют расстройства депрессивного регистра, тревожные расстройства, сопряжённые, если угодно, коморбидные с соматоформными расстройствами. Они склонны искать решения и спасение в самых разных практиках. Очень часто им предлагают свои услуги всевозможные мистикоподобные школы и учения, предлагающие систему верований: если ты будешь ей следовать, всё будет хорошо.
У меня был клиент, который поехал куда-то в горы на дорогостоящий семинар. Там ему велели в определённые лунные периоды особым образом навязывать себе на ноги ветки. Вы напрасно смеётесь: это очень популярная в России школа, у неё сотни адептов, и это просто страдающие люди. Он привязал эти ветки, ему было очень неудобно, но ветки должны были помогать. Я не хочу называть эту школу, чтобы не популяризировать её, не дай бог. Просто она мне очень сильно не нравится.
Слава богу, сейчас он не вяжет эти ветки: пару недель назад он женился. Это очень хорошо. Вообще не вяжет ветки — ветки мешают женитьбе, кто пробовал.
Ещё я вспоминаю девушку, которая пошла на курсы Ошо и спрашивала меня: «Константин Тарасович, а вот Ошо — это как?» Она говорила: «Ошо там всё понял, из Ошо сыплется пепел. Это доказательство того, что Ошо круто: из него сыплется пепел». Я отвечал: «Я знаю таких старпёров, из них сыплется пепел, но это не круто. Я привык так думать».
Нужно некоторое циническое, в каком-то смысле, здравомыслие. Эти люди часто гипнабельны, ищут любой помощи и готовы заниматься всяческой ерундой. Порой это мешает им взять на себя труд и ответственность за саморазвитие.
На этом я бы закончил рассказ о том, что может быть полезным в работе с психосоматическими случаями. Спасибо за внимание. Сейчас некому модерировать, но вы уже знаете, что сказала бы модератор: очень коротко, пожалуйста. Вопросы, уважаемые коллеги.
— Спасибо большое. Я хотела немного сказать про мистификацию. Я сталкиваюсь с этим, когда клиентам нужно решить всё очень быстро. Как вы работаете с моментом, когда клиент приходит и говорит: «Мне нужна быстрая пилюля, чтобы вылечиться»?
— Я уже сказал: если быстро — не ко мне, adieu. Александр Иосифович нежный, поэтому он такой. А я знаю, что мне нужно быть эффективным, и поэтому вынужден быть максимально твёрдым и прямым. Если я знаю, что это не ко мне, то лучше прямо сообщаю: «Это не ко мне».
Если у тебя нет денег, то, скорее всего, это не ко мне, потому что я вообще-то хотел бы, чтобы ты зарабатывал деньги. Если хочешь зарабатывать — это ко мне, потому что, скорее всего, научишься. Если у тебя нет денег и ты не хочешь зарабатывать — это точно не ко мне. Но это без ненависти: я просто направлю в бесплатный центр. У нас есть Санкт-Петербургский городской психотерапевтический центр. Там работают наши очень неплохие выпускники и студенты, они классно работают и бесплатно. Это просто их выбор.
Если хочешь быстро, я не умею быстро, потому что ты, наверное, не сможешь быстро. Иногда, раз в десять лет, бывает, что за три-четыре сессии людям становится лучше. Но обычно ты накопил свои особенности за какое-то время жизни. Почему мы можем предполагать, что это быстро изменится?
Иногда, если состояние тяжёлое и я вижу, что это пациент, я могу назначить, например, антидепрессанты — когда человек очень страдает. Однако это не отменяет психотерапевтической работы, потому что ты дожил до такой жизни, и надо всё это разматывать. Быстро я не умею. И без ненависти говорю: пожалуйста, поищите там, где обещают быстро. Но имейте в виду: скорее всего, это обман.
Я не верю в это: краткосрочная терапия по всем мировым стандартам — от двадцати пяти сессий. А у нас люди ходят за две сессии. Поэтому я заключаю стартовый контракт на десять сессий, потом мы обсуждаем результаты и продлеваем ещё на десять. Но обычно уже вторые десять люди не обсуждают, и мы работаем как положено. Обычно я говорю: в моём случае хороший результат получается от полутора лет. Это реальность. Я был бы счастлив, если бы нашёл способ, который работает быстрее, но сейчас такого способа у меня нет.
— Константин, что изменилось бы в вашем выступлении, если бы его название звучало так: «Утрата тела и крик радости»?
— Тахир Юсупович, я не пил водку за обедом. Сейчас соберусь. Но отвечу опять что-то своё: ничего не изменилось бы. Я сегодня решил говорить про психосоматику. Это название про крики и всё такое прочее — отклик на вот эту проклятую штуку, маркетинговый ход. Не берите в голову, серьёзно.
— Вот вы сказали про эффективность. Я интересуюсь бизнесом. Например, если человек занимается бизнесом, он руководитель, должен ли он отстраняться от подчинённых и вести такой тоталитарный режим, чтобы всё соблюдалось? Это вызывается некими психологическими, соматическими вещами? Это в Мордоре так?
