Здравствуйте, друзья! Вы смотрите видеожурнал «Психотерапия в России». Сегодня мы поговорим о том, без чего, пожалуй, не обходятся ни одна психотерапевтическая сессия, ни один курс психотерапии и ни один клиент. Тема нашего разговора — феномен сопротивления в психотерапии.
Сегодня у нас в гостях доктор медицинских наук, профессор, врач-психотерапевт Сергей Михайлович Бабин и врач-психотерапевт, кандидат медицинских наук, директор Восточноевропейского Гештальта Института Константин Витальевич Павлов.
Есть опасение, что такая тема, как сопротивление, может заинтересовать прежде всего профессионалов, а не потенциальных клиентов, людей, обращающихся за помощью. Но людям важно знать, что этот феномен существует. В какой-то степени мы объясняем пациентам и клиентам, что происходит в процессе терапии: иногда называем это сопротивлением, иногда не говорим об этом напрямую. Но в любом случае объясняем, что происходит во время нашего взаимодействия и, главным образом, в их внутреннем мире. Поэтому тема актуальна и для специалистов, и для клиентов.
Само слово «сопротивление» может иметь негативный оттенок: как будто это что-то нежелательное, что нужно перебороть. Действительно, термин был порожден как описание явления, которое практикующие терапевты, прежде всего психоаналитики, видели как негативную тенденцию, требующую преодоления и победы. Аналитик должен был победить это явление. Сейчас и в психоанализе на сопротивление уже не смотрят столь однозначно.
В Гештальт-подходе, других гуманистических терапиях и школах сопротивление не рассматривают как нечто, что нужно побороть. Скорее это проводник, направлению движения которого тоже следует следовать. Мы движемся по пути сопротивления вместе с клиентом, помогая ему узнавать что-то новое о себе. В Гештальт-подходе главная ценность — осознанность: когда у клиента появляется новая осознанность, она дает ему возможность делать в жизни новые выборы. Поэтому сопротивление — интересный и в определенном смысле позитивный момент. Его значение прежде всего важно понять самому клиенту.
Сопротивление может быть и одним из проводников к вопросу об эффективности психотерапии. И клиент, и психотерапевт заинтересованы в том, чтобы терапия была эффективной. Есть мнение, что настоящая психотерапия начинается только тогда, когда у клиента появляется сопротивление. В какой-то степени любая терапия начинается с того, что клиент чувствует неудобство. Если у него в жизни все хорошо и все устраивает, он не придет на терапию: зачем платить деньги и тратить время? Значит, внутри есть хотя бы какая-то заноза, которую хочется вытащить с помощью профессионала.
Дальше, в процессе работы, те или иные вопросы, поднимающиеся во внутреннем мире клиента, вызывают напряжение. Это, наверное, неизбежно. Не обязательно связывать сопротивление напрямую с эффективностью, но оно может быть показателем нормальной, качественно идущей психотерапии.
Индивидуальный клиент — в некотором смысле условность. Трудно рассматривать жизнь человека и его психологические процессы в отрыве от жизни семьи и общества. Поэтому сопротивление, как и другие феномены, которые принято считать феноменами индивидуальной психики, с точки зрения Гештальт-подхода принадлежит и полевым процессам.
Представление об идентифицированном пациенте в семье, который оказывается слабым звеном и приходит в терапию, а чаще его приводят более сильные, здоровые члены семьи, хорошо это показывает. Такой человек, такая точка поля воплощает в себе определенные силы. Соответственно, когда эта точка начинает чему-то сопротивляться, это часто оказывается сопротивлением всей системы. Например, кто в семье принимает решение больше не ходить на терапию? Это очень интересный вопрос.
Так же и организации сопротивляются организационным изменениям. В одном свежем случае сопровождения организации в процессе изменений люди говорили: «Мы не доверяем и опасаемся самой процедуры, которая сейчас происходит». Это естественно, потому что они сталкиваются с возникновением нового. Им свойственно проецировать ответственность за новую осознанность и даже за риск изменений на что-то внешнее: это происходит не со мной, это происходит вовне.
Проекция — один из вариантов так называемого сопротивления, прерывания цикла контакта. Не у меня хорошее настроение, а собаки на улице мне улыбаются. Или, если мне плохо, месяц скалит зубы в мое немытое окно. Людям свойственно проецировать свои переживания на внешний мир. Это уже некоторое прерывание признания того, что происходит со мной или в ситуации.
Вообще, стоило бы говорить о трех видах сопротивления: сопротивлении осознанности, сопротивлении изменениям и сопротивлении терапии или терапевту.
Недоверие к психотерапевтам тоже может быть своеобразной формой сопротивления. По данным российских социологических опросов, около трети россиян не доверяют психотерапевтам. Психотерапия в России — достаточно молодая, бурно развивающаяся специальность, и это, вероятно, издержки роста. Возможно, здесь отражается и не всегда высокое качество работы части терапевтов, врачей и психологов, существующих на этом рынке. Отчасти такие данные отражают объективную реальность.
С этим нужно работать. Усилия профессионалов и профессиональных сообществ должны быть направлены на то, чтобы коллеги вместе с нами росли и совершенствовались. Для этого необходимо преодолевать и собственное сопротивление. Оно есть не только у клиента: существует сопротивление личной терапии, супервизии, членству в реальных профессиональных ассоциациях. Психотерапевт тоже подвержен сопротивлению.
Выходы здесь примерно те же, что и в обычной терапии с клиентом: осознавание и понимание того, чего именно я опасаюсь. Ведь сопротивление связано с опасностью, с переживанием угрозы.
Говоря о соматизации, важно учитывать российский контекст и проблему стигмы. Человеку легче жаловаться на сердце, головную боль и обращаться к терапевтам, неврологам и другим врачам, чем допустить, что он может страдать душевными, психическими проблемами. До сих пор страшно болеть душой и признавать, что с душой что-то не в порядке.
У многих сохраняется представление, что это что-то нехорошее или даже не вполне настоящее: сердце болит по-настоящему, а депрессия — это вроде бы просто чувства, а не болезнь. Сердцем болеть даже в некотором смысле почетно: все болеют сердцем, существует кардиология. А болеть душой — это как будто уже почти сумасшествие, что-то не очень хорошее. Даже допустить это для себя бывает трудно.
Здесь значим и гендерный аспект. Мужчине трудно признать у себя депрессию: она может восприниматься как нечто «женское». А истерия — тем более как нечто непозволительное.
Среди типичных сюжетов современности, помимо соматизации, можно назвать панические расстройства, проявляющиеся как классически понимаемые фобии, явления, сопровождающиеся тревожными и депрессивными состояниями. По сути, это широко известные в быту ситуации: человек перестал летать на самолете или боится спускаться в метро и больше им не пользуется.
Можно предположить, что несколько сотен тысяч жителей Петербурга не ездят в метро не потому, что им неудобен быстрый транспорт Санкт-Петербурга, а потому, что при приближении к эскалатору с ними начинают происходить неприятные явления. Многие клиенты борются с такими состояниями. В практике встречаются и другие формы вытеснения осознанности, сопротивления признанию того, что происходит.
Маркером сопротивления или приближения к важной части работы может быть нарастающее сопротивление. Хорошо известен феномен, когда клиент вдруг перестает понимать вопросы. Задаешь вопрос — человек растерян, видно, что он растерян. Просишь повторить вопрос, задаешь его еще раз — и видно, как человек словно падает куда-то в бездну, в колодец. Иногда приходится повторить вопрос и в третий раз.
Встретиться с каким-то явлением, с правдой собственной жизни бывает очень сложно. Во многом для того, чтобы поддержать человека во встрече с чем-то трудным для него, и нужен консультант, психотерапевт, гештальтист, специалист по реконструкции качества жизни. Это другое существо, рядом с которым, вместе с которым, опираясь на него, можно узнать о себе что-то новое — то, чему в естественном течении обстоятельств препятствует сопротивление.
Оно проявляется, например, в дефлексии — соскальзывании, уклонении. Люди забывают: «Ой, сейчас вспомню, о чем хотел сказать. Ой, забыл». Или шутка приходит на смену чему-то очень серьезному. Человек начинает подшучивать, посмеиваться над тем, что на самом деле не вызывает улыбки. Тогда можно спросить: «Позвольте, мне сейчас не смешно. А вам?» — и услышать: «Мне тоже не смешно».
Такие маленькие формы специфических прерываний цикла контакта тоже являются сопротивлением. Например, конфлюенция: приходит мама и говорит о ребенке, с которым вместе пришла, «мы хотим писать». Она говорит «мы», хотя на самом деле речь идет о ребенке. Когда обращаешь на это внимание и спрашиваешь: «Мы — это кто?» — для нее бывает большим удивлением это заметить, и это может даже раздражать. «Нет, стойте, это мы. Мы болеем, мы лечимся».
Так возникает ситуация, когда ребенка лечат без его запроса, а идентифицированный пациент оказывается проявлением сопротивления матери — сопротивления признанию собственного участия в данной системе.
В России психотерапевт в некотором смысле предоставлен сам себе. К нему приходит клиент со своими проблемами, неудовлетворенными потребностями, сопротивлениями и переживаниями, но государство и сообщество не особенно помогают ни психотерапевту, ни клиенту в этом процессе, особенно если сравнивать ситуацию с немецкой психотерапией.
Растерянность — одна из форм сопротивления, и, возможно, профессиональное сообщество тоже в какой-то степени растеряно. Мы не всегда понимаем, что делать дальше, какие задачи ставит государство, какие правила игры устанавливает. Растерянность как форма сопротивления связана со страхом, паникой, ужасом: я не знаю, что делать, и поэтому застываю или мечусь, хотя решение довольно часто лежит на поверхности.
В индивидуальной работе это тоже важный показатель, часто проявляющийся в группе. Например, очень интеллектуальная, осознанная женщина может неожиданно впасть в ступор от растерянности. А группа, в которой есть люди, возможно, более тяжело нарушенные, чем она, видит ее решение и предлагает: «Сделай то-то, может быть, вот так». Но человек в панике не понимает.
Будущее выглядит не слишком оптимистично: из государственных структур, в частности из медицины, психотерапия так или иначе вымывается, потому что государство, которое оплачивает эту сферу, не заинтересовано в психотерапии как таковой. В частной среде особенно начинающим терапевтам сложно сформировать собственную профессиональную идентичность и справляться со своим сопротивлением.
На мой взгляд, это возможно прежде всего в коллективах единомышленников: институтах, отделениях, центрах, где работает не один, не два и не три человека, где существует хотя бы интервизия, не говоря уже о более четких формах профессиональной поддержки. Когда человек предоставлен самому себе, он начинает просто зарабатывать деньги и оказывается в большей или меньшей степени выключен из профессионального пространства. В таких условиях справляться с собственным сопротивлением без помощи со стороны значительно сложнее.
Константин, я знаю, что вы сторонник долгосрочного подхода в психотерапии и противник краткосрочного. Я, честно говоря, не верю в эффективность краткосрочных интервенций. Может быть, вера в краткосрочность или, наоборот, в утрированную долгосрочность — это тоже своеобразная форма сопротивления со стороны психотерапевтов?
Ёмкий вопрос. Мне кажется, это не повод для теоретизирования, и, наверное, неправильно говорить: «верю» или «не верю». Я около двадцати лет работаю в частной практике. Это означает, что меня никто не спонсирует: я не получаю денег ни из каких источников, кроме людей, для которых терапия, консультирование или коучинг в моем исполнении оказываются эффективными. Тогда они продолжают приходить и рекомендуют меня другим.
Мой опыт говорит о том, что для того, чтобы действительно сделать работу, а не просто что-то быстро изменить, например по поводу панического расстройства, требуется несколько лет.
