Спасибо большое, глубокоуважаемые председатели, уважаемые коллеги. Я рад быть с вами сегодня и говорить о столь важной теме, как психосоматические проблемы. Аудитория очень высокая, поэтому сразу хочу сказать: мой доклад никоим образом не претендует на большую научность. Мне хотелось бы поделиться результатами практического опыта работы с клиентами и пациентами психосоматического профиля.
Этот доклад родился во время обучающего семинара в Кении, где есть филиал Восточно-Европейского института. Мы работаем там уже давно, и меня попросили подготовить очередную группу по психосоматическим расстройствам и работе с психосоматическими клиентами. Вместо того чтобы следовать стандартному образцу преподавания, я задался вопросом: что в моей сегодняшней практике действительно является ключевым и помогает клиентам и пациентам? Я попытался переоформить свой опыт, уйти от некоторых стандартов и изложить то, на что сам опираюсь в работе.
Я работаю около двадцати лет. Моя рабочая неделя — это минимум тридцать часов индивидуальной работы с клиентами самого разного профиля, и примерно 20–40% из них — люди со всевозможными психосоматическими расстройствами. В первую очередь это соматоформные расстройства, кодирующиеся в F45, панические атаки. Коллеги, надеюсь, вы понимаете: сейчас о панических атаках наши клиенты и пациенты порой рассуждают едва ли не смелее нас с вами. Люди приходят с таким диагнозом, говорят: «Вот, направили к вам, панические атаки», — и рассказывают много разной информации. Чего только не услышишь.
Но в основном я говорю не о панических расстройствах как таковых, а о состояниях, сопровождающихся развернутыми вегетативными и телесными симптомами: мигренями, гипотензией, бронхитом с психосоматическим компонентом, язвенной болезнью. Таков спектр психосоматической патологии, с которым мне приходится встречаться. Всем известно, что признанный перечень психосоматических расстройств ежегодно растет.
Мне было очень приятно слышать доклад Дмитрия Викторовича о mindfulness. Приятно потому, что, как мне кажется, спустя десять лет после того, как мы начали говорить об интеграции психотерапевтических подходов, ярость дискуссий резко снизилась, а результат налицо. Мы уже меньше нуждаемся в спорах и видим реальные изменения: действенные методы и подходы, а на самом деле специалисты, исповедующие разные школы психотерапии, сближаются в техниках, тактиках и понимании того, что необходимо делать для людей.
Мы с Дмитрием Викторовичем говорили о том, что было бы разумно провести круглый стол об awareness, mindfulness, satori — в общем, об осознанности, как бы мы ее ни называли, — как об одном из ключей к работе с психосоматическими случаями. Важно поговорить о том, что делать человеку, который решил стать психотерапевтом, сидеть в кабинете и встречать людей со всевозможной болью. Часто это люди, которых направили врачи общей практики или терапевты со словами: «Вы, наверное, здоровы, вам к психотерапевту. Пожалуйста, не мучайте нас больше. Мы вам помочь ничем не можем».
Это честная интервенция, но представьте, как страшно услышать такое человеку, который пришел с уверенностью, что умирает от сердечно-сосудистого заболевания. Лучшие врачи, которых он смог найти, говорят: «Мы вам помочь ничем не можем, идите к психиатру». Если не очень повезло — к психиатру, если повезло больше — к психотерапевту. Именно так многие люди это воспринимают, потому что в нашей реальности направление к психиатру до сих пор может пугать.
Я разработал семинар, который назвал «Семь ключей к психосоматическому случаю». Я говорил о том, что делаю и что, на мой взгляд, помогает клиентам, чтобы им стало лучше. Но сначала нужно понять, что значит «лучше». Если речь идет о не слишком глубоком уровне патологических изменений, а такова большая часть амбулаторных психосоматических расстройств, интернист не находит серьезных оснований для своей работы, хирургу делать нечего, терапевты и врачи общей практики разводят руками, а человек продолжает страдать.
По современной статистике не менее 30–50% пациентов, обращающихся к терапевтам, в той или иной мере могут быть идентифицированы как психосоматические пациенты. Это огромные цифры. Вопрос в том, как работать с этими случаями. Человеку крайне плохо, он испытывает разнообразные неприятнейшие состояния, и первый его рефлекс, безусловно: необходимо избавиться от симптома.
В моей практике, хотя у меня нет статистики и этот доклад не претендует на научность, в подавляющем большинстве случаев продуктивным оказывается совершенно другое отношение к симптомам. Я предлагаю клиентам и пациентам относиться к симптому как к подсказчику, проводнику, сигналу организма о некотором неблагополучии, сложившемся в широкой жизненной ситуации человека.
Это кажется простой мыслью. Но к вам приходит глубоко страдающий человек, готовый тратить усилия и средства, иногда обездвиженный: он не может ходить на работу, летать в командировки, боится отойти дальше чем на сорок метров от автомобиля. Его тело страдает непонятным образом: сегодня мигрень, завтра расстройство кишечника, послезавтра субъективно воспринимаемая боль в области сердца. Все это не дает ему вести прежний образ жизни, и его первое автоматическое стремление — избавиться от этих состояний и вернуться к тому, как он жил до расстройства.
Обычно уже на одной из первых сессий, чаще на первой, я обсуждаю с клиентом другое. Конечно, здесь важна экспертиза: я видел много разных людей, могу примерно оценить степень тяжести состояния, и тяжелым соматическим пациентам я таких слов не говорю. Но если я вижу, что в жизненной ситуации клиента могут крыться причины подобного расстройства, я говорю примерно так: «Знаете, похоже, что через некоторое время вы будете благодарить жизнь за то, что у вас есть это неприятнейшее состояние. Сейчас вы вряд ли сможете в полной мере оценить мои слова, но многие мои клиенты говорили это впоследствии. Это повод обратить внимание на ваш способ жизни. Вероятно, вам придется определенным образом перестроить свою жизнь. Возможно, изменится круг знакомых, придется поменять работу, в семье произойдут какие-то изменения — как минимум в отношениях».
Первый ключ в работе для меня — чувства клиента и пациента. Это дополняет доклад Дмитрия Викторовича, посвященный светлому разуму и сопровождению происходящих жизненных процессов бесстрастным вниманием. Мы говорим об этом с 1950-х годов прошлого века: опыт медленного контактирования с принимаемой пищей — классика гештальтистских экспериментов. Очень приятно, что коллеги последовательно присоединяются к этой практике. Мы в этом живем: считаем, что осознанное проживание жизни является ключом ко многим важнейшим ответам.
Для человека психотерапевт часто выглядит довольно странно и непонятно. Он не знает, поможет ли ему специалист, выпишет ли что-то, почему молчит, сидит или пишет. Непонятно, нужно ли будет раздеваться, начнут ли что-то делать конкретное. Обычно все эти ожидания обманываются: сидит человек, слушает, даже ничего особенно не пишет — и непонятно, откуда ждать помощи. Но в этой ситуации человек проявляется особым образом, и в паттернах его поведения мы улавливаем процесс: то, как он живет.
В этом жизненном процессе мы ищем основу неудовлетворенности определенных потребностей, потому что гештальт — это работа с потребностями. У психосоматических клиентов очень часто существуют различные формы так называемой агрессивной семьи, всевозможные формы отторжения собственного опыта. Они не проживают его, десенситизируются, обезчувствуются. Чтобы можно было дольше праздновать известный нам теперь праздник Тайпусан, то есть дольше мучиться, нужно обезчувствоваться.
Один из способов обезчувствоваться — говорить на языке «ты». Психосоматические пациенты с завидной регулярностью переходят на этот язык, когда описывают собственные состояния. Например, человек рассказывает: «Я еду за рулем, понимаю, что переезд закрыт, а я стою в среднем ряду и даже через двойную сплошную не могу повернуть налево. И тут ты чувствуешь, что руки похолодели, у тебя мутнеет в глазах, ты начинаешь искать глазами скорую помощь».
Я говорю: «Послушайте, я такого давно не испытывал. Если вы рассказываете о себе, говорите, пожалуйста, “я”». Человек отвечает: «Да-да-да, конечно. И вот я чувствую, что руки похолодели, и тут ты понимаешь: зачем я поехал этой дорогой? Ты начинаешь думать, надо было встать в правый ряд, тогда хотя бы можно было повернуть. И вот ты видишь: скорая помощь подъехала наконец-то, ты выходишь, оставляешь машину...» Я снова обращаю на это внимание.
Таким образом, моя работа по сути состоит в том, чтобы прерывать прерывание, как мы говорим. Я обращаю внимание клиента на подобный эффект, и постепенно он переучивается замечать собственные состояния. Мы делаем это с уважением, потому что человек не случайно научился такому способу. Это способ выжить в эмоционально порой трудновыносимой ситуации. Затем мы проживаем подобные состояния.
Третий ключ — Тайпусан, то есть непрямота и терпение. Мои психосоматические клиенты — чемпионы по терпению. Недавно ко мне пришел абсолютный чемпион: он терпел двенадцать лет. Это мальчик из неполной семьи, который в детстве жил среди хулиганов и страдал. У родителей были плохие отношения, и он все это переживал. В какой-то момент он решил стать могущественным и начал бизнес, совершенно не понимая, как его делать. Он страдал, потому что был не очень общительным мальчиком, но поставил себе абсолютно конкретные задачи, выраженные в цифрах, которых нужно достичь, — и достиг их за двенадцать лет.
За эти двенадцать лет Тайпусан его жизнь изменилась до неузнаваемости. Врачи уже отказались его лечить, хотя он был совершенно здоров. Это совсем не смешно, хотя и может звучать забавно. Он напрягался и терпел, напрягался и терпел. На языке гештальт-подхода это называется ретрофлексией, десенситизацией и дефлексией. Такие люди часто шутят о себе не слишком смешные шутки, у них специфическое чувство юмора, и они улыбаются, рассказывая о совершенно невыносимом опыте своей жизни.
Тогда все непрожитое, непроживаемое, неконтактное — эмоциональное, связанное с неудовлетворенными потребностями, — уходит на уровень тела. Я сравниваю психосоматические расстройства с поездом, в котором срывают стоп-кран. Когда человек не слышит шепот тела, когда не слышит его крик, тело срывает стоп-кран. Дальше жить таким способом нельзя. Не думаю, что это слишком далекая метафора.
Четвертый ключ — ощущения и тело. Я уже много об этом говорил. Тайпусан весь про тело. Когда тело болит — это про тело. В теле живут эмоции, а эмоции — про потребности. Обучая клиентов вниманию к интересным феноменам, мы обучаем их тому, как обходиться с чувствами, экологично проживать их.
У меня был клиент, который пришел в клинику и сказал: «Я подам на вашу клинику в суд, потому что вы не госпитализировали меня». Он хотел лечь в психиатрическую больницу. Я сказал ему: «Вам не нужно в больницу. Сумасшедшая — та жизнь, которую вы ведете». Он ответил: «Вы шалопаны. Сейчас же позовите старших руководителей». Сейчас мы работаем с этим человеком уже, наверное, седьмой или восьмой год. Встречаемся редко, примерно раз в два месяца на один час, разговариваем о том, как идут дела. Поначалу работа была интенсивной.
Человек не просто так хочет уйти из интенсивной работы в больницу: он хочет и дальше быть успешным. Надеюсь, это понятно. Он рассказывает, как учился коммуницировать, и говорит: «Очень многое важно в том, что мы делаем вместе, Константин, но важнее всего то, что во время общения с людьми я стал обращать внимание на ощущения в животе. Они не врут. Они подсказывают мне, что необходимо делать дальше». Это очень рациональный и умный человек, который до знакомства с подходом вообще не придавал значения телу. Вы наверняка встречали людей, считающих, что тело и ощущения — полный бред и чепуха. Возможно, им стоит об этом подумать.
Дмитрий Викторович сегодня сказал: «Принятие — это не поражение». Конечно, не поражение. Парадоксальная теория изменения Арнольда Бейссера, сформулированная в 1970-х годах, — основа работы специалистов гештальт-подхода. Она гласит, что изменение возможно только тогда, когда человек принимает всю полноту того, что происходит в настоящий момент его жизни. Принятие — не поражение, а единственный шанс победы. Это парадоксальная теория, потому что все наши пациенты хотят измениться.
Пятый ключ — строгое исследование в соответствии с принципом парадоксальной теории изменения. Мы не преодолеваем симптом, а изучаем его. Это то, что я делаю каждый день. Я не избавляю от симптома. Я говорю: «Уважаемый пациент, клиент, если вы верите, что симптом отвалится как побочный эффект терапии, вам ко мне. Но я никогда не работаю с симптомом как с центром работы». Достигать избавления от симптома — совсем не моя задача. Я предлагаю изучать значение симптома в жизни клиента, чтобы жизнь могла измениться.
Шестой ключ заключается в том, что решение находится не только в самом клиенте, но и в его системе. Это важно. Если придерживаться сугубо индивидуалистического представления, что клиент сам несет в себе решение собственных проблем, можно упустить то, что симптом очень часто проявляется в семейной или более широкой системе. Человек в этом случае нередко оказывается так называемым идентифицированным пациентом. Поэтому часто работа ведется и с семейной системой, и с рабочей системой человека. Почти всегда человек — это просто тот, кто пришел, слабое звено в системе. А решение часто принадлежит всей системе: перестраиваться должна она целиком. Об этом говорят системные терапии, но сейчас я не буду подробно в это вдаваться.
