Сегодня в первой части было понятно, что прозвучало несколько очень тонких вопросов, и я хочу их сейчас немного озвучить. Не в том смысле, что только я буду говорить: если у кого-то еще будут вопросы, мы можем продолжить общение в режиме вопросов и ответов. У меня тоже есть один кусочек, о котором мне очень обязательно хочется сказать.
Был задан вопрос по поводу клиентов, скажем так, сильно интеллектуально упрощенных. Или, если говорить более политкорректно, альтернативно одаренных — хотя понятно, что это звучит не вполне политкорректно. Речь здесь не только про умственную отсталость, потому что некоторые психические заболевания очень часто приводят к так называемому дефициту, когда человек становится умственно сниженным, и это уже состояние довольно специфическое. Так вот, с такими людьми, по большому счету, даже не пытались работать в том формате, о котором мы говорим. Потому что это бесполезно, и мы не берем на себя работу дефектолога. Обучать писать, держать ручку, ложку, формировать самые базовые навыки — это точно, на мой взгляд, не задача психоаналитика и не задача терапевта. Поэтому наличие выраженной клинической интеллектуальной простоты — это, пожалуйста, к дефектологу, это точно не наше поле. Вылечить это мы, понятное дело, не можем.
Точно такая же большая засада возникает, когда мы беремся за людей с органической патологией. Это тоже важно помнить. Когда у человека в мозге есть физическое повреждение нервных клеток, мы можем провести ему психоанализ, холотропное дыхание или полетать вокруг него с бубном — нервные клетки от этого не восстановятся. Поэтому здесь тоже нужно быть очень аккуратными и заботиться о себе. Мне кажется, начинать какие-то сильно безнадежные проекты — это не очень щадяще по отношению к себе.
Потом один из достаточно важных компонентов гештальтерапии — это гештальт-эксперименты. Пресловутая визитная карточка метода — эксперимент с двумя стульями, когда клиент поочередно пересаживается между ними и высаживает на них разные части своего опыта. И все-таки мне кажется, и многие коллеги эту мысль разделяют, что такие эксперименты, которые могут приводить к еще большему расщеплению клиента, для сильно пограничных или психотических клиентов противопоказаны. Не надо этого делать. Потому что вы можете просто слегка подойти с монтировкой к фарфоровой лавочке. У человека и так психика как будто из двух частей состоит и на уступке болтается — это, конечно, образно, но смысл именно такой. Если мы еще немного этот лоскутный механизм расшатаем такими стульями, особенно если ситуация будет сильно активной, а клиент при этом послушный, то мы можем это расформировать и вызвать ухудшение состояния, за что нам, понятное дело, никто спасибо не скажет.
Поэтому с экспериментами нужно быть крайне, крайне, крайне осторожными. Причем экспериментом может оказаться даже самая, казалось бы, невинная фраза. Например: «Скажи мне что-нибудь, как твоя боль», или «Как твой желудок», или что-то еще в этом духе. Это может сильно ухудшить состояние клиента. Внешне это может смотреться ярко, эффектно, может производить впечатление, но потом вызвать отдаленные последствия, которые нами будут очень плохо контролироваться.
Теперь про нашу любимую динамическую концепцию личности, которая основана на трех метапотребностях. Это шизоидная «голова» — потребность безопасности, невротическая «голова» — потребность близости, и нарциссическая «голова» — потребность манипулирования. Кто знает эту модель, тот знает, а кто не знает — давайте поговорим о ней хотя бы применительно к психопатологии.
Если мы говорим о первой, самой базовой потребности — потребности безопасности, о шизоидной «голове», то здесь есть я, есть окружающий мир, и есть некая граница, которая меня от него отделяет. И я могу в эту границу как-то верить. У меня может формироваться опыт того, насколько я могу на нее полагаться. Но в силу разных причин моя вера в эту границу может сильно уменьшаться, и тогда мне нужно будет эту границу очень укреплять. Если сравнить это с замковой стеной, то мне уже не будет хватать стены в полтора метра, сквозь которую еще можно видеть деревья, птичек, небо. Я буду повышать эту границу. Мне нужно будет строить стену все выше, выше и выше. Все больше моей жизненной энергии будет уходить на поддержание безопасности.
И тогда мы переходим к тому, что называется шизоидной персонализацией. Это человек достаточно замкнутый, человек, который плохо стоит в контакте. Это не аутизм, но он как бы аутичен, плохо стоит в контакте. И если моя вера в безопасность этой стены уменьшается еще сильнее, то, согласно динамической концепции личности, я полностью замыкаюсь. Вся моя энергия уходит на поддержание этой шизоидной функции, функции безопасности. И тогда я ухожу в психоз.
Есть такая метафора, я уже не помню, кто ее сказал, кто-то из великих психиатров: мир шизофреника подобен огромному замку. Там много комнат, прекрасная библиотека, огромный каминный зал. И живет один человек, и нет ни одной двери и ни одного окна. В этом прекрасном замке проходят балы, там идет какая-то жизнь, очень яркая, наполненная событиями. Там кружатся вальсы, привидения, призраки, еще кто-то. Только доступа к этой жизни человек не имеет, потому что в этом замке нет ни одной двери и ни одного окна. И очень часто психоз и шизофрения — это правда что-то вот такое. Это, конечно, усредненный образ, но он очень многое передает.
Очень часто, когда шизоидная «голова» становится сильно развитой и когда нарушается тестирование реальности, то есть когда мы очень глубоко погружаемся в это шизоидное море и вся наша энергия уходит на поддержание безопасности, мы получаем шизофрению. Чуть менее выраженным, но все-таки, как мне кажется, тоже связанным именно с шизоидной частью, с очень мощными ее компонентами, является обсессивно-компульсивное расстройство. Понятно, что это такое? Навязчивости. Навязчивые мысли и действия, которые я не могу контролировать, которые приходят сами собой. В этой зоне происходит такой глобальный слом. И такие клиенты, конечно, крайне сложные.
Если сейчас что-то звучит непонятно, меня можно остановить, и я попробую сказать об этом проще. Потому что очень часто при химических зависимостях отношения формируются не с реальным миром, а с фантомным миром. Вещество становится как бы заменителем того объекта, с которым я строю отношения. И в этом плане вещество очень соблазнительно, потому что, в отличие от других людей, я его как будто могу свободно контролировать. Оно мне подвластно, в отличие от других людей. Поэтому очень часто феномен химической зависимости строится именно на этом.
Очень любят сюда же подмешивать игровую зависимость, и получается такой ароматный конгломерат. Но, по моему мнению, зависимость от компьютерных игр, особенно от так называемых MMO, многопользовательских ролевых игр — все эти Warcraft, Lineage и так далее, где есть я, есть аватар и есть большая альтернативная социальная жизнь, — и зависимость от азартных игр — это все-таки разные вещи. В азартных играх есть прилив адреналина, есть то самое состояние азарта. Игроманы ведь часто описывают свое состояние именно так: они играют не ради денег, а ради этого кайфа, ради самого момента азарта.
А в иммерсивном уходе в альтернативную реальность компьютерных игр азарта нет. Там есть некая альтернативная плоскость. И для меня это скорее феномен безопасности, а не привязанности. И здесь, мне кажется, есть очень важный шифр. Потому что если я начну рассматривать заядлого компьютерного игрока как человека с патологией привязанности, то могу столкнуться с парадоксальной штукой. Там вообще-то есть связи, есть братство, есть структура, есть отношения. У меня был один-единственный случай, который меня очень поразил. Я знал одного человека в реальности, а потом узнал, кто он в виртуальном пространстве. И я очень сильно удивился. Потому что в реальности это был не очень успешный человек, сильно социально дезадаптированный, такой, которого мама привела за ухо и сказала: «Сделайте с этим что-нибудь, а то у меня поломалось». Такое, я думаю, многие встречали.
А потом он назвал мне некоторые факты, которые мог знать только действительно тот человек с виртуальным именем, под которым он существовал в игре. И оказалось, что этот человек реально командует примерно двадцатью тысячами людей. Двадцатью тысячами реальных людей, взрослых дядек и тетек. Он управляет такой аравой, он управляет достаточно большим количеством реальных денег — для меня там были просто сумасшедшие суммы. Просто эта жизнь проходит в несколько параллельном измерении. И кто после этого скажет, что этот ребенок социально дезадаптирован? С какой точки зрения?
Мне в этом плане очень нравится книжка Эрнеста Клайна «Первому игроку приготовиться». Фильм сделали попсовый, а книжка очень неплохая. И вот это, на мой взгляд, скорее правда феномен безопасности. Я не говорю, что это истина в последней инстанции, это сильно дискуссионно. Но для меня это скорее феномен безопасности, когда человек реализует свои права и свой очень большой потенциал. Люди, которые уходят в виртуальный мир, как правило, достаточно умные. Это люди талантливые. И, на мой взгляд, это люди, которые скорее не находят точки приложения в мире реальном. А там, поверьте мне, часто есть к чему приложиться, и есть очень много чего. Об этом я вообще могу говорить очень долго, но это тот момент, который мне очень хотелось выделить.
Дальше — феномены, связанные с манипулированием. Это те самые нарциссические феномены, то, что мы называем клиническим нарциссизмом и что, если мне память не изменяет, все пытаются выкинуть из международной классификации болезней. На мой взгляд, зря. Потому что это правда тягостное состояние. Даже не просто состояние, а тягостный континуум, когда я оказываюсь в этой нарциссической патологии. Мне кажется, что, например, в очень большой степени депрессия лежит именно в этой зоне.
Если мы говорим о депрессии, то сейчас мы говорим о монополярном аффективном расстройстве. Есть такой термин. И здесь же мы можем говорить о биполярном расстройстве, когда имеются прыжки между «я велик» и «я ничтожен», между манией, когда все прекрасно, мир замечательный, я могу все, вселенная открыта мне и дает все, что я у нее попрошу, — и состоянием полного ничтожества. В старой терминологии это маниакально-депрессивный психоз, политкорректно — биполярное аффективное расстройство.
Монополярное — это чаще депрессия. Изолированные мании, насколько мне известно, крайне редки, потому что мания — это прекрасно. Ее же все очень любят. Поэтому люди сами не обращаются. Хотя обращаются, например, родственники. Потому что оказывается, что квартира заложена, кредиты набраны, причем набраны вообще с какой-то невероятной легкостью. Человек пришел и получил такую сумму, что непонятно, как ему ее вообще выдали. Квартира заложена, машина заложена, все в колоссальных объемах. И вот после приступа мании приходится спасать имущество. Кто сталкивался с этим, тот знает: это очень буйные люди, потому что у них же все хорошо.
Понятно, что когда происходит такой выброс нейромедиаторов, они должны откуда-то браться. И чем выше этот восторг, это замечательное ощущение эйфории, ощущение полета и так далее, тем глубже потом будет провал. Потому что это выгорает. И если, например, мы имеем биполярное состояние, то есть состояние мании, то момент перехода из фазы мании в фазу депрессии, как правило, достаточно резкий и очень чреват суицидом. Здесь очень высок суицидальный риск. Если у вас появляется клиент, и вы понимаете, что у него это было, то это потенциально клиент с достаточно высоким суицидальным риском. Об этом важно помнить и где-то у себя это держать на заметке. Потому что это правда серьезная вещь. Вряд ли человек в этот момент сам сообщит: «Покажите руку, вот когда оно закончится, мне будет очень тяжело». Хотя, конечно, полностью описать это невозможно в двух словах — по депрессиям нужна отдельная лекция, потому что там правда очень много о чем нужно говорить. Это целый континент.
Я сильно подозреваю, и это очень часто описывается в разных работах, что депрессия — очень неоднородное состояние. Так же, как и шизофрения описывается как целый набор состояний. Шизофрения вообще очень слабо укладывается в какое-то единое прокрустово ложе. Это набор очень разных, иногда очень сильно отличающихся состояний, и вполне возможно, что там очень разная природа. Но, как правило, одним из признаков является дефект формирования и удержания контакта. Он практически всегда присутствует. Потому что все равно это выходит на образ вот этой великой китайской стены.
По тому, что я сказал, пока все понятно? Если говорить о шизофрении, то я, при всем уважении ко всем этим учениям, правда, очень часто слышу от вполне психически здоровых людей вещи, которые сильно включают во мне психиатра. Вычурность, отсутствие некоторой жесткой логики в построении речи, употребление неологизмов, то есть каких-то новых, не очень понятных слов. Человек может говорить о каких-то сущностях, терминах, которые он где-то вычитал, например после каких-нибудь эзотерических или псевдодуховных практик. Правда, можно много чего начитаться.
Особенно аккуратно с подростками, потому что литература сейчас доступна, и, правда, почитав Кастанеду... Я с большим уважением отношусь к последователям, например, Кастанеды, но почитаешь — и там очень хороший пример разорванности, паралогизма, вредных галлюцинаций. Собственно, все галлюцинаторы поэтому и нужны. И вот здесь можно очень сильно погореть.
С одной стороны, можно погореть, повесив человеку то, чего у него нет. А с другой стороны, человек при этом правда может поехать и заниматься йогой. Это же вполне совместимая вещь. Человек вполне может испытывать некоторый галлюцинаторный, бредовый опыт, и этот опыт может быть прекрасно включен, допустим, в какую-то религиозную конфессию. И я даже не знаю — пока он не призывает кого-нибудь съесть, сжечь или что-нибудь другое сделать с окружающими, я не могу сказать, что он не может хорошо адаптироваться. Это вполне себе возможно. По крайней мере, это мое мнение: пока он не представляет угрозу для окружающих, а вокруг него какие-то последователи бегают, прыгают и поскуливают ему всякие приходные штуки — ради бога.
Поэтому в нашем теперешнем мире с психозами стало сложновато. Это психоз, да, духовный. Это некоторая реальность. Потому что хорошо, когда это ярко: хорошо, когда это инопланетяне, пришельцы, прямой телефон с Богом, чипы, усилители, датчики — это понятно. В смысле понятно, кто перед тобой. Наполеон, который ко мне прилетал, или что-нибудь в этом роде. Иногда бывает очень вычурный бред, такой с политическим оттенком — это вообще песня. Тогда понятно, когда это стильно и вычурно. А когда, например, есть такая история: невестка со свекровью сильно не ладит, есть имущественный спор. И приходит человек, который начинает говорить о том, что в последнее время он стал странно замечать поведение любимой свекрови. До этого их отношения, конечно, напоминали холодную войну, периодически переходящую в Карибский кризис. Но вот что-то в последнее время бабка совсем после инсульта с катушек съехала. Я, говорит, периодически замечаю: она готовит, у всех суп нормальный, а у меня какой-то мыльный вкус, как будто что-то химическое.
Может быть эта история в реальности? Может. Вполне. Может быть эта история бреда? Вполне. И поди разберись. Это правда очень тонкая история. Потому что тогда мы начинаем очень долго и очень подробно искать нестыковки, когда логическая цепочка не берется. И еще — когда появляются или встраиваются какие-то очень бредообразные, бредоподобные элементы. Тут лучше сразу, правда, если у вас появляется хоть малейший ряд сомнений, потом что делать — идти к психиатру. Потому что сильно можно обжечься. Не надо.
Еще один очень важный момент. Наверное, вы знаете: раз уж мы об этом в больнице заговорили, если вы, неважно кто — терапевт, психолог, социальный работник, — оказываетесь включены в картину бреда, то есть вы становитесь персонажем, вы прекращаете работу. Это хорошее правило, которому лучше следовать. Особенно если это такой бред, где вы становитесь фигурой внутри системы, потому что это становится просто небезопасным. И если есть возможность переключить этого пациента, клиента на кого-то другого, лучше это сделать.
Как можно оказаться включенным в бред? Очень просто. Потому что вы уже не психотерапевт. «Вот я к вам ходила, а сейчас я чувствую, что вы отрабатываете. У вас натянуты тончайшие струны, и через эти струны... извиняюсь, сейчас я сижу и чувствую, как вы из меня выгоняете шею. Вот я просто сижу и чувствую, что вы из нее сделали». И дальше может быть вполне сквозной сюжет. Понятно, да? Это ярость, это понятность. А могут быть какие-нибудь прекрасные любовные бреды, какие-нибудь преследования. Потому что правда — мы в этом оказываемся. И я сейчас это все немножко карнавально показываю, весело, а вообще-то включение специалиста в картину бреда подобного клиента — это совсем не весело. Это момент, в котором нужна, скорее всего, какая-то поддержка.
Понятно, что любому работающему терапевту хорошо бы иметь какую-то личную терапию. Человек, который работает с пограничниками, сильно пограничными, тем более должен иметь личную терапию, потому что мы работаем в радиоактивном поле. Нам эти токсины нужно выводить. Как молоко за вредность. Поэтому нужно какое-то место, где можно хотя бы не очень стесняясь все это выгружать. Почему психиатры, которые долго работают, такие циничные, жесткие люди? Потому что все это накапливается, вся эта история. И нужно как-то это перерабатывать. Это не со зла и не по причине душевной жесткости. Поэтому этот момент очень важный, и о нем хорошо бы знать.
Был вопрос про мой личный опыт совмещения или категорического несовмещения ролей психиатра и терапевта одновременно. Я стараюсь этого вообще не делать. Потому что это два совершенно разных типа мышления. И я себе сильно стараюсь не устраивать шизофрению. Потому что если у клиента, например, возьмем пограничного клиента, диффузная идентичность, и я буду совмещать еще в себе две идентичности, то я же... В зависимости от патологии, конечно, но лично мой опыт такой: я себя очень люблю и стараюсь эти моменты как-то разводить. Благо в тех городах, где я работаю, достаточно вменяемых коллег, к которым можно направить, и которые выполнят функции назначения и ведения фармакологии. Или если ко мне направляют на фармакологическое ведение, я за этого человека никогда не возьмусь как терапевт. Я могу вести его как врач-психиатр.
Может быть, все-таки как-то попытаться слегка облегчить его состояние? Это мое мнение, возможно, моя психиатрическая генетика. Возможно, кто-то с этим не согласится, кто-то будет исходить из другого. Я работаю так.
Был еще вопрос по поводу адаптации как цели терапии. Есть ли опыт работы с хорошо компенсированными пациентами в групповом формате, но в группе, которая не фокусная для пограничников или психотиков, а просто малая терапевтическая группа, в которой присутствуют хорошо скомпенсированные пациенты? Да, есть. Более того, такая группа, например, есть сейчас. Но это, правда, человек, который, во-первых, хорошо компенсирован, во-вторых, человек с хорошей приверженностью. Для нас это лично очень важно. И у меня есть контакт с его лечащим врачом. Поэтому мы понимаем, что его присутствие в группе, его присутствие в терапии позволяет ему улучшать то, что у нас называется качеством жизни, и, в общем-то, обходиться, возможно, чуть-чуть меньшей дозировкой. Не совсем минимальной, но чуть-чуть меньшей. И как-то быть адаптированным.
Но вообще я наблюдал просто прекрасную группу, правда прекрасную. Группа, конечно, была организована в клинике, но там были собраны парочка людей с достаточно хорошей клинической депрессией, с психозами, и парочка дам с тем, что называется астеническое расстройство, то есть по-старому истерическое. Это, в принципе, коктейль. Кто работает в клинике, тот представляет. Это паранойя, которая выносит мозг. Не надо. Мозг терапевта я бы не пожалел. Поэтому сильно пограничный человек в группе — это некоторая зона, которая будет очень сильно влиять на процесс. Это не значит, что его там не должно быть. Ради бога, найдите мне хоть одну группу без хорошего пограничника. Но понятно, что достаточно большое количество энергии группы и групповой динамики будет колебаться где-то вокруг этих артистов. Это как если какую-нибудь Солнечную систему крутит черная дыра: конечно, мимо нее не пройдешь, все будет гравитационно сосредоточено.
Что делать? С точки зрения психотерапии вопрос «что делать» не имеет общего ответа. Потому что в каждом конкретном случае нужно искать удачную форму. Я просто немножко нервничаю, поэтому мне сейчас будет немножко по глазам, наотмашь. Есть ли еще какие-то вопросы?
Здесь прозвучало, что адаптация — это цель терапии. Действительно ли это цель, и что такое адаптация? С точки зрения модели гештальтерапии, гештальтерапия же про что? Она, в общем-то, про наше пресловутое творческое приспособление, когда я нахожу лучший способ функционировать в имеющихся возможностях. Не лучший вообще, а лучший из того, что есть. Соответственно, я бы даже не назвал это целью. Я бы сказал, что это некоторые пределы возможностей конкретной гештальтерапии, с моей точки зрения. Есть вещи, которые я могу делать: я могу как-то улучшать, стимулировать и поддерживать творческое приспособление клиента. Есть вещи, которые я не могу делать, например вылечить. Он может вылечиться, но если я присвою себе лавры великого врача, то в этом месте я попаду в достаточно сложные места.
Потому что моя задача как психотерапевта — правда повышать уровень адаптации клиента. И тогда его жизнь меняется. Он может вылечиться, он может не вылечиться, его симптоматика может измениться, она может уменьшиться, может исчезнуть, но вместе с этим жизнь клиента начинает как-то меняться. Поэтому наша задача — быть в этом потоке, сопровождать клиента в потоке таких изменений. Это касается и условно здоровых невротиков, и условно нарушенных невротиков.
И еще один момент, о котором я точно успел сказать. Если вы откроете учебник психиатрии, где по-человечески написаны все те моменты, которые посчитали патологией, не латинскими ругательствами, а нормальным человеческим языком, то вы с удивлением обнаружите: «Так это у меня было, и это со мной случалось, и это тоже, о боже». В общем-то, то, что считают психопатологией, случалось с нами всеми. Поэтому, кстати, доктора знают, что раздел F — это единственный раздел, где нет болезней. Там есть расстройства и состояния, но болезней там нет. Во всех остальных разделах болезни есть, а в этом — нет. Поэтому это некоторая феноменология, некоторые состояния, которые случаются со всеми нами. Просто у некоторых людей они текут немножко дольше, или сильнее, или ярче. Или у них менее терпеливое окружение.
И, кстати, о птичках. Вспомните любовь, такую сильную влюбленность. Это же типичное галлюцинаторно-бредовое расстройство. Такой романтик. Да не тестировал я реальность. У меня бред отношений, у меня какие-то бредовые фантазии по поводу будущего. Бабочки в животе — это вообще нарушение восприятия. Факт. И таких состояний очень-очень много. Поэтому в психопатологии на самом деле нет ничего страшного и ужасного. Это достаточно интересно. И если этого не очень бояться и не взваливать на себя какие-то сверхзадачи по исцелению наложением рук, то с этим вполне можно работать в сотрудничестве с профильными медицинскими специалистами. И ничего. Давайте на этом, пожалуй, так.
