Я постараюсь сразу пояснять, если вдруг скажу какое-то непонятное слово или буду употреблять термин, который кому-то непонятен. Пожалуйста, останавливайте меня, я вполне готов это прояснять, как и полагается. Язык у нас, в общем, обычный, но иногда нас может немного заносить в медицинскую динамику. И перед тем как говорить о клинике в целом, давайте обозначим несколько аксиом, от которых потом будем отталкиваться.
Первая аксиома состоит в том, что психотерапевт часто конкурирует с психиатром. По крайней мере, в некоторых ситуациях мне приходилось с этим сталкиваться. И мне хотелось бы обозначить различия в подходах. Задача врача-психиатра на приеме — обслужить за определенное время достаточно большое количество людей, достаточно быстро поставить диагноз и выписать схему лечения. Поэтому логика психиатра, и это полезно понимать, если мы сотрудничаем с коллегами, состоит в том, чтобы уложить человека в некий диагноз, в некое описание. По сути, очень многообразное, интересное, живое состояние человека нужно поместить в некоторую «перфокарту», исходя из которой можно по готовым протоколам назначить фармакологическое лечение.
Логика психотерапевта несколько иная. Она не хуже и не лучше, она просто другая. Потому что для психотерапевта, по крайней мере для гештальтерапевта в модели гештальтерапии, любой клиент всегда индивидуален. Мы рассматриваем симптоматику, проявления внутреннего мира клиента как его индивидуальный способ существования и скорее подчеркиваем эту индивидуальность. Работа с клиентом у психотерапевта — это всегда очень индивидуальный проект. И это принципиальная разница, которую необходимо учитывать и вообще во взгляде на клинику, по крайней мере в нашей стране, и при взаимодействии с коллегами-психиатрами. Потому что они мыслят категориями симптомов, синдромов, схем лечения, а психотерапевт мыслит категориями феноменов, адаптаций, способов проживания. И это не хуже и не лучше, это просто две параллельные дороги. Об этом важно помнить. Это та аксиома, на которую хорошо бы опираться.
Это примерно как маршрутка и индивидуальный автомобиль. Для клиента, наверное, хорошо иметь индивидуальный автомобиль, но представьте, если в городе исчезнут маршрутки. Это будет дикий ужас. И здесь есть еще одна существенная разница. Это спорный тезис, многие могут с ним не согласиться, но, по крайней мере, это мое мнение, которое разделяется некоторым количеством моих коллег. Врач-психиатр в первую очередь держит в голове вопрос о том, как сделать клиента социально безопасным. Потому что понятно, что в случае клинических проявлений у клиента могут случаться очень разные, иногда весьма своеобразные проявления, которые, может быть, прекрасны во внутреннем мире клиента, но его окружение может быть от них совсем не счастливо.
Поэтому логика врача-психиатра — отсечь лишнее, подавить симптомы. Все психиатрическое фармакологическое лечение симптоматическое. И никакой другой терапии пока не изобретено. Нет этиологического, патогенетического лечения в том смысле, в каком нам бы хотелось. Есть только симптоматическое лечение. Задача психотерапевта несколько иная. Задача психотерапевта — адаптировать внутренний мир клиента к окружающему миру. Терапевт не очень мыслит в категориях «хорошо — плохо». Терапевт не очень мыслит в категориях «нормально — ненормально», как это ни парадоксально. Мы мыслим в категориях того самого творчества приспособления клиента, то есть того, как обеспечить его жизнь в тех условиях, которые у него есть, и как помочь ему адаптироваться к той среде, в которой он существует.
Опять же, это не хуже и не лучше. Это два параллельных процесса. И еще один важный момент: мы не конкурируем с психиатрами. Потому что очень многие клиенты требуют совместного ведения. И очень часто та помощь, которую могут дать психиатры в этой парадигме, когда нужно отсечь, подавить, сбросить симптомы, с которыми клиент не может справиться, действительно важна. Эту помощь нам тоже хорошо бы не сбрасывать со счетов. Мы не конкурируем, мы скорее идем рядом. Это тоже аксиома, на основании которой будет строиться все дальнейшее.
Если мы будем рассматривать любую психопатологию в рамках гештальтерапии, то все проявления — и галлюцинации, и любые расстройства, и любые состояния, которые могут случиться у нашего клиента, — это способ адаптации. Это очень важно понять. В гештальтерапии мы не прикладываем к клиенту бинарную логику «хорошо — плохо», «плюс — минус», «норма — патология». Вся феноменология, которая есть у клиента, весь набор проявлений его внутреннего мира — это его способ адаптации. Благодаря этим проявлениям клиент выжил. Он дожил до текущего дня, он пришел к вам, и именно благодаря этому он выживал. Это имеет очень большую ценность.
Для меня, например, очень важен именно тот момент, который характерен для гештальтерапевтов: ценность и уважение, как бы странно это ни звучало, ко всей той феноменологии, которая есть у клиента. Потому что весь этот вычурный каркас может смотреться очень необычно, очень удивительно, может совершенно десоциализировать клиента, выбивать его из социума. Но, как это ни парадоксально, благодаря этому он выжил и пришел к вам. Этот способ выживания может доставлять ему самому, его окружению, обществу, мягко говоря, неудобства. Но очень важно, на мой взгляд, первое, что мы делаем, сталкиваясь с клиническими проявлениями, — это относимся к этой феноменологии с уважением и любопытством.
Это похоже на погружение в глубины. Если вы погружаетесь на подводной лодке, то сначала есть воды более или менее знакомые, там, где еще проникает солнечный свет, и там можно находиться достаточно долго. Но чем глубже мы проникаем в то, что принято называть психозом, и в то, что принято называть глубокими пограничными расстройствами, тем вычурнее становятся эти проявления. Как глубоководная фауна: она становится очень занятной, иногда угрожающей, иногда такой, что смотришь и не понимаешь, как это вообще может существовать. Но если я работаю с этим, то очень хорошо бы сохранять наше основное любопытство.
При этом надо понимать, что личность у таких клиентов часто очень сильно «нашинкована», не будет цельной. Это признак некоторой диффузии идентичности. Чем она сильнее, тем глубже диффузия идентичности, тем глубже пограничное расстройство и тем ближе мы приближаемся ко второму рубикону, который разделяет пограничное состояние и психоз. Этот рубикон — тестирование реальности. Очень важно понимать, что у этих людей тестирование реальности есть. Они это делают. Но они тестируют что-то как-то по-другому. То ли они тестируют какую-то другую реальность, то ли это у них просто сильно иначе устроено. У них формируется опыт, но это может быть опыт чипов, усиков, розеток. Это звучит очень вычурно и даже весело, но когда слышишь это вживую, это совсем не весело. Это может быть опыт ощущения открытости мысли, опыт каких-то ощущений, которые в нашей привычной картине мира понять очень сложно.
И вот эта сильная разница тестирования реальности по сравнению с условной общепринятой социальной нормой — как только человек из этой нормы выпадает, мы говорим о психозе и о серьезных клинических расстройствах. Задача психиатрии — обрубить все, что находится вне этой нормы, все, что социально опасно. Наша задача — адаптировать человека к тому, что есть. То есть он вполне может находиться вне пределов этой зоны, но при этом прекрасно делать вид, что все в порядке. У меня есть один клиент с множественной личностью, но об этой множественной личности знают три человека. Он прекрасно адаптирован, все замечательно. Это возможно. С препаратами, это адская работа, работа многих лет, но в принципе это возможно.
Поэтому задача «вылечить» точно не стоит, по крайней мере в рамках гештальтерапии. Понятно, что гештальтерапия — это модель, мы не всесильны, и она не отвечает на все вопросы. Но в рамках тех вопросов, на которые отвечает именно модель гештальтерапии, задача вылечить не стоит. Мы говорим именно об адаптации. И, соответственно, очень хорошо бы понимать, как эта адаптация у клиента устроена.
Для меня очень важен момент достаточно глубокой и очень медленной диагностики, если мы имеем дело с любыми проявлениями клиники. Когда я с интересом, с удивлением, без ужаса, без осуждения, с тем самым нашим навязшим на зубах «предразличением», могу очень потихоньку, на мягких лапах подбираться к внутреннему миру клиента и по кусочкам собирать эту картину. На диагностику может уйти очень много времени. Очень часто на преконтактный этап, на этап, когда мы создаем безопасность, может уйти месяц, несколько месяцев, иногда до полугода.
Нужно еще найти форму, в которой это вообще будет возможно. С тем клиентом, о котором я говорил, мы около восьми месяцев искали форму, как это делать, как он вообще может мне что-то рассказывать. В конце концов он просто приносил мне тетрадь, где было написано то, что он не мог сказать. Он, например, не мог обращаться ко мне напрямую с речью. Он просто приносил тетрадь, я читал, и мы могли как-то обсуждать написанное. И даже в этой форме, которая, понятно, очень далека от того, как мы привыкли представлять традиционную психотерапию, это было возможно. При этом он сидел в углу на подушке. Но так он вообще мог находиться в кабинете.
И вот поиск этой формы — с одной стороны, бережности, с другой стороны, некоторой гибкости — мне кажется очень важным моментом в работе с любым клиническим клиентом, то есть с пограничным клиентом или с клиентом с психотической проблематикой. Очень важна гибкость формы взаимодействия, то есть того, как именно будет строиться ваше взаимодействие. Ее приходится подбирать. Такие клиенты, к сожалению, не всегда помещаются в стандартные пакеты. Им нужна очень индивидуальная форма. Их проблематика часто вычурна, иногда с очень сильными «отростками» во все стороны, и чтобы как-то упаковать это в рабочую форму, приходится сильно экспериментировать.
Еще один принцип, на который мне хочется обратить внимание, — это безопасность. В общем-то, он вырастает из того, о чем мы говорили раньше. Причем это безопасность обоюдная. Безопасность клиента — потому что, если тестирование реальности диффузно, то есть здесь вижу, здесь не вижу, здесь вижу, а здесь вообще тестируется что-то не очень понятное, то нет некоторого общего языка, или он только находится в процессе формирования. Это как проблема первого контакта с инопланетянами. И в этой ситуации могут возникать очень своеобразные моменты, когда я вроде бы ничего не сделал, а клиент сильно поранился. Или наоборот: клиент, с его точки зрения, ничего не сделал. Ну что такого, послал по матушке пару раз. В его системе координат это может быть вполне допустимо. А я от этого, правда, могу чувствовать себя очень нехорошо. У меня могут возникать разные чувства к этому клиенту, и мне с ними придется как-то справляться.
Поэтому важна и моя безопасность. Если я понимаю, что клиент потенциально может быть агрессивен, а это те клиенты, которые могут быть опасны физически, то здесь хорошо бы понимать это, заботиться о себе и подыскивать форму. Я всегда говорил своим студентам, что если вы понимаете, что клиент эксплозивен, то есть склонен к аффекту, который может проявляться в очень взрывоопасном виде, поставьте между вами и клиентом что-нибудь легко опрокидывающееся. Тот же самый стол. Невинно украсьте его какими-нибудь вазонами, желательно повыше. Это вопрос моей безопасности. Если я понимаю, что работаю с эксплозивным клиентом, посадите его спиной к двери, чтобы он смотрел на дверь, а вы могли до этой двери легко добраться в случае чего. Это важный момент. Тут правда очень важно заботиться о себе.
Еще один важный момент — не обещать никаких волшебных перспектив, не обещать волшебного излечения шизофрении за три месяца. Если клиент или, особенно, родственники могут быть с вами в тот момент, когда вы честно говорите, что это надолго, что это история на месяцы, а то и на годы, то он останется. И тогда в этом месте вы будете немного свободны. Над вами не будет висеть этот дамоклов меч обязательного результата.
Следующий тезис, о котором хочется сказать: никогда не пренебрегайте помощью коллег-психиатров. Потому что понятно, что мы обеспечиваем приспособление клиента. Но очень часто феноменология клиента, его переживания, его чувства, те образы и те состояния, которые случаются в его жизни, могут быть для него непереносимы. У него просто может не быть ресурса для того, чтобы это все переживать. К сожалению, я несколько раз сталкивался с прекрасной, как кому-то кажется, идеей: ты не должен приходить на сессию в измененном состоянии сознания, поэтому все нейролептики к чертовой матери отменить. Этого делать не надо. Правда. Потому что это помощь.
Бывает очень яркая симптоматика: бред, матрица, все это «пахло и булькало». И очень резко это гасится нейролептиками, химически убирается. И пациенты это, как ни парадоксально, переносят тягостно. Они часто говорят о пустоте: «Вот я как в воду погружен. Я не понимаю, кто я. Я не понимаю, зачем я». Это не депрессия. Они описывают именно пустоту, абсолютную и тотальную. И лучше таких моментов, правда, избегать. Вот этот уровень — «всем терапевтам руками ничего не трогать» — очень полезен. Это, в общем-то, какой-то наш девиз, которому хорошо бы следовать и понимать, что мы делаем.
Опять же, так мы быстрее подходим к диагностике, исходя из того, что начинаем хоть немножечко ориентироваться во внутреннем мире клиента, в этом легком зазеркалье. Потому что, правда, этот мир часто весьма зазеркален. У каждого из нас он немножко напоминает сказку, а у таких клиентов это все особенно сильно: ярко, мощно, чрезмерно.
Хорошо бы дальше использовать клиента как проводника, как гида в этом внутреннем мире. И вот здесь, мне кажется, очень опасна установка в духе: «Я точно знаю, как тебе надо жить». Потому что вы все равно вряд ли до конца поймете, как существует вся эта экосистема, как живет этот дивный чудный сад. Поэтому если я могу использовать клиента как некоторого гида, чтобы он вел меня, это очень важный момент, о котором стоит помнить. Хотя руки, конечно, часто будут чесаться. Особенно если мы начитаемся всяких прекрасных книжек, где будет объяснена причина психоза клиента, и нам будет казаться, что мы точно понимаем, от чего это у него произошло. Нам будет казаться, что вот оно, счастье: если клиент осознает свое расщепляющее послание от мамы, если высадить на стульчик его агрессию на мамочку, то будет нам счастье. Не будет.
Клиент — это егерь. Это егерь в парке, куда нас пригласили. И мы идем туда, куда нас ведет егерь. Он в этом доме. Поэтому этот принцип, по крайней мере в модели гештальтерапии, хорошо соблюдается.
Дальше — наша резидентная карточка: «здесь и сейчас». Мне кажется, что при работе с такими клиентами это особенно важно, когда мы можем обсуждать, работать, пребывать именно в актуальном состоянии, в котором находится клиент, в тех переживаниях и чувствах, в которых он находится сейчас. Потому что, опять же, я напомню, у нас немножечко разные точки сборки. У нас немножко по-разному с клиническим клиентом формировался опыт. То, как формировался опыт у меня, и то, как формировался опыт у этого клиента, — это разные вещи. Эти машинки работают немножко по-разному. Я могу тешить себя тем, что понимаю, как это устроено, но на самом деле вряд ли. И тогда я могу получить такие реакции, которых мне точно не хотелось бы получить. Например, какое-то причинное обострение или сильный уход в психоз. Поэтому мы очень медленно, очень аккуратно работаем именно с актуальным состоянием клиента сейчас.
И еще один момент. Это дополнительная функция, и это наш крест. Хорошо бы этот крест не отрицать, потому что его несут очень многие люди, которые окружают такого клиента. Это то, что называется поддержка комплайнса. Комплайнс — это поддержанность лечения. Казалось бы, мелочь, само собой разумеющаяся вещь, но почему-то в реальной жизни об этом очень часто забывают, этому очень часто не уделяют внимания. Я, например, своим инструкторам, с которыми работаю, постоянно по этому поводу напоминаю: мы всегда должны поддерживать комплайнс.
То есть если клиент принимает фармакологию, то задача, которую очень хорошо бы все-таки поддерживать, — это работа с поддержанностью лечения. Почему? Потому что фармакология — это еще одна фигура жизни клиента. Очень часто лекарства принимаются хронически, то есть достаточно длительно. Их нельзя бросать, потому что у очень большого количества психофармакологии есть такая штука, как синдром отмены. И если клиент по каким-то причинам все это себе прекрасно отменяет, мы возвращаемся в еще более глубокое безумие, чем то, из которого попытались его вытащить.
Но многие из этих медикаментов, и это особенность, о которой не все помнят, вызывают побочные эффекты. Они вызывают изменения физического состояния. И это фигура жизни клиента, с которой ему приходится сталкиваться. Она часто несет на себе целую кучу всяческих переносов. Если не сильно терминологически, то на нее надевается куча эмоций, потому что препараты очень часто клиент может регулировать сам. Это во власти клиента: выпить таблетку или не выпить, одну или две. А еще есть другой момент: сделать вид, что выпил, или действительно выпить. Это тоже важная история.
Потому что если есть прекрасные родственники, которые за этим следят, то там начинаются целые игры вокруг этого. Начинается хождение вокруг дивана с проверками щек: «А ну-ка останься, пожалуйста, покажи, открой ротик, проглотил ли ты таблеточку». И на самом деле в фигуре фармакологии, в фигуре фармакологического лечения часто оказывается очень много смыслов. Если мы эту фигуру имеем в виду, если о ней помним, если можем вносить ее в наше взаимодействие и как-то с ней обходиться, то это зачастую очень сильно облегчает нам жизнь как терапевтам.
При этом, понятное дело, мы не должны становиться каким-то сумасшедшим гибридом мента с мамой, который будет контролировать дневник приема: сколько таблеток выпил, какая дозировка. И, понятно, не обвинять. Потому что тут тоже есть важный момент: очень часто отношения с фармакологией становятся немножко похожими на отношения зависимого существа. Это такая сцепка, которая и вынужденная, и в ней много страданий, боли, эмоций. «Я эту таблетку ненавижу, но без нее не могу, потому что без нее уже совсем плохо».
И когда терапевт слегка отставляет эту фигуру в своем взаимодействии, в духе: «Ты мне не про таблетки, ты мне про себя расскажи», — это слегка печально. Потому что, рассказывая о такой важной фигуре, как фармакотерапия, клиент, правда, очень часто рассказывает о своих чувствах. И об этом хорошо бы помнить и не забывать.
Ну что, может быть, тогда сделаем маленький перерывчик, потому что, похоже, я тут уже достаточно много озвучил.
