Психиатрическая и психодинамическая диагностики: пересечения и различия

Сегодня я хотел бы поговорить про психиатрическую и психодинамическую диагностику, про то, как они связаны, и ответить на вопрос: зачем нам вообще нужна диагностика и зачем нужны разные её ветки. Речь пойдёт о традиционной клинической психиатрической модели и о методе структурной диагностики Отто Кернберга. Почему для нас важен этот автор? Он объединяет эти две линии размышления: он и психиатр, и психоаналитик. На мой взгляд, он очень убедительно доказывает, что его метод диагностики — структурное интервью — является обогащением, дополнением и более детализированным развёртыванием психиатрического интервью.

Я попробую обосновать эту точку зрения. Буду говорить о модели психиатрической диагностики и там, где необходимо, переходить к модели Кернберга, дополняя психиатрическую модель его идеями. Для чего всё это нужно? Чтобы лучше понимать пациента и лучше оказывать ему поддержку. Это моя главная идея.

Начать хотелось бы с вопроса: нужна нам диагностика или нет? В общении с коллегами и при проведении обучающих программ я часто сталкиваюсь с сомнениями: нужна ли вообще диагностика, в частности гештальт-терапевтам? В гештальт-подходе есть мнение, которое отчасти имеет право на существование: мы имеем дело не с диагнозом, а с клиентом. Возможно, занимаясь диагностикой, мы пытаемся реального человека поместить в какие-то концептуальные границы и тем самым нарушаем качество контакта и взаимодействия.

Вокруг этого можно долго спорить и приводить разные мнения, но я попробую обосновать свою точку зрения. Когда мы имеем дело не только с клиентом, но и с пациентом, у которого есть психопатологическая проблема, диагностика важна. От неё в том числе зависит качество контакта: некоторые пациенты в силу особенностей своего психического функционирования менее доступны контакту. Поэтому различать психопатологические сложности и понимать их влияние на построение терапевтических отношений для нас очень важно.

Когда в гештальт-подходе мы говорим, что иногда хорошо бы отказываться от теории, это подразумевает, что сначала нужно какой-то теорией обладать. Чтобы от чего-то отказаться, нужно сначала это иметь. Идея о том, что гештальт-подход атеоретичен, тоже в каком-то смысле является теорией. Мы не можем быть совершенно свободны от теоретических размышлений: любой вопрос задаём и любую интервенцию проводим из какой-то теоретической модели.

Наличие разных моделей помогает нам лучше понять пациента. Где-то мы можем отбросить теорию, а где-то, наоборот, воспользоваться ею — это вопрос нашего выбора. В этом смысле теория может быть хорошим запасным парашютом. Диагностическая модель помогает нам ещё и потому, что становится третьим элементом в диадных отношениях между пациентом и терапевтом. Выстраивая контакт, мы действительно можем теряться, путаться, попадать в ловушку нарративов, переносов и контрпереносов. Теория становится опорой, к которой можно вернуться, чтобы задать себе вопросы и с чем-то свериться.

Возможно, это банальная мысль, но теория позволяет экономить время. Мы не изобретаем заново велосипед, не пытаемся самостоятельно открыть повторяющиеся паттерны, которые уже давно описаны и известны. Мы экономим время себе и пациенту, чтобы в конечном счёте более адекватно оказывать помощь. Поэтому диагностическая модель, на мой взгляд, не противоречит ни диалоговому, ни полевому подходу: концепции, которыми обладает терапевт, тоже являются частью поля, которое мы строим с пациентом. В некоторых обстоятельствах теория — это спасательный круг, который мы можем бросить сами себе, чтобы осмыслить происходящее.

Теперь хочется поговорить о сложности. Может быть, немного вас попугать, чтобы добавить пафоса нашей сегодняшней теме. Психиатрическая, как и психодинамическая, диагностика — дело очень сложное. Пока я немного зайду на психиатрическое поле. Казалось бы, от психиатрической диагностики хотелось бы требовать большей объективности и прозрачности, чем от психоаналитической, где, возможно, больше пространства для интерпретаций и субъективизма. Но и здесь всё непросто: даже при наличии диагностических критериев возникают сложности с пониманием того, какими критериями пользоваться.

В психиатрии есть требования, связанные с клинической практикой, и требования, связанные с исследованиями, с валидацией клинических и фармакологических исследований. Эти две ветки требуют разных типов диагностики. Возможно, я сейчас несколько упрощу, но у нас есть две классификации: МКБ-10 — ещё непонятно, когда у нас появится МКБ-11, — и DSM-5; когда появится шестая, тоже непонятно. Эти диагностические руководства служат разным целям: в чём-то они сходятся, в чём-то расходятся.

МКБ больше ориентирована на повседневную медицинскую работу, на прагматичность использования. Она где-то упрощает, где-то сводит диагностику к определённым пошаговым моделям. В принципе, даже человек без психиатрического образования, пройдя по критериям, может предположить какой-то диагноз. То есть диагностика по МКБ-10 иногда даже не требует клинического мышления. DSM-5 больше связана с чёткими описаниями, с выделением категорий, подкатегорий, видов и подвидов. Она больше направлена на исследовательскую модель, и использовать её в практической деятельности сложнее.

Тем не менее эти модели существуют параллельно. Иногда можно пользоваться DSM-5: с её помощью мы можем что-то лучше понять, подробнее описать, больше теоретизировать. Иногда можно пользоваться МКБ-10 или МКБ-11. Уже это представляет довольно большую сложность. А кроме того, существует психодинамическая диагностика.

Точкой, в которой в нашем сегодняшнем рассуждении сойдутся эти три ветки теоретизирования, будет расстройство личности. Я попробую рассказать, как на него смотрят с позиции Международной классификации болезней, с позиции DSM и как на него смотрит Кернберг. Смотрят они по-разному, но при этом дополняют друг друга.

Диагностическая модель — это эвристическая модель, попытка придать смысл. Вы можете пользоваться любой удобной для вас концепцией, переходить от одной к другой, поскольку все эти модели направлены на то, чтобы помочь вам создать чёткое, непротиворечивое представление о пациенте, который находится перед вами.

Давайте вернёмся к необходимости диагностики. Этот вопрос встаёт не только у психологов, но и у психиатров. У Кернберга есть очень интересный пассаж, который мне понравился. Он утверждает, что диагностика — необходимый этап начала терапевтических отношений. То есть терапии без диагностики нет. Финалом предложенного им структурного интервью становится формулировка терапевтического запроса и общих целей: и клиент, и терапевт понимают, какая у них цель в терапии. Именно с этого этапа начинается собственно терапия.

В модели Кернберга вопрос не в том, нужна нам диагностика или нет, а в том, что без неё терапия невозможна. Это будет всё что угодно, но не терапия, поскольку у нас нет целей, которых мы пытаемся достичь в ходе терапевтических отношений.

Диагностика в модели Кернберга — активный процесс, который инициирует терапевт. Это немного не та ситуация, когда мы следуем за фигурой клиента, за его потребностями и интересами. Следовать можно очень долго: клиент может долго водить нас по своим нарративам, по своим мирам, а нам необходимо оставаться в позиции терапевта, исследователя внутреннего мира. Для этого нужна опора. Кернберг говорит, что инициировать и проводить диагностическую работу — ответственность терапевта.

Тут же он сам задаёт вопрос: не может ли такое активное начало работы приводить к искажению терапевтических отношений? Во всяком случае раньше это имело значение, когда аналитика представляли как пустой экран: он сидит, не отсвечивает, иногда интерпретирует свободные ассоциации, но сам особенно не вмешивается, предоставляя пациенту возможность проецировать на него свои внутренние объектные отношения. Тогда активное участие аналитика на первом этапе терапии как будто способно исказить эту «стерильную» область: аналитик уже становится включённым, активным. И якобы это не очень хорошо.

Кернберг отвечает на это в свойственной ему немного провокационной манере: вся эта история — просто рационализация невежества в диагностике. Иногда он может говорить такие занятные вещи. Что это означает? В терапии мы действительно можем заниматься разными вещами. По сути, у нас есть материнская и отцовская функции. Материнская связана с установлением альянса, со стремлением создать для пациента эмпатичную, безопасную атмосферу принятия, может быть, даже вначале пригласить клиента в некоторое псевдослияние. С другой стороны, есть отцовская функция, которая отвечает за формирование альянса, границ и целей терапии. Эти функции должны быть достаточно сбалансированы.

По Кернбергу, если в активной фазе диагностического интервью мы будем практиковать то, что он называет технической нейтральностью, все эти вредные последствия будут сведены на нет. Что значит техническая нейтральность? Мы расспрашиваем клиента о том, что для нас важно, и при этом не демонстрируем ему ни реакции, ни оценки — так, чтобы пациент мог почувствовать наше стремление узнать о нём как можно больше. Узнать именно для того, чтобы лучше понимать, в какой помощи он нуждается.

Многие терапевты, особенно начинающие, опасаются задавать некоторые вопросы, потому что боятся негативной реакции. Но негативная реакция на вопросы тоже является важным диагностическим маркером. Отвечая, клиент может демонстрировать разную степень готовности к взаимодействию, к альянсу, к формированию комплаенса. Анализируя его реакцию, мы можем делать косвенные выводы об уровне организации личности.

Например, пациент может испытывать к нам эмпатию: он понимает, что мы задаём вопросы не из личного интереса, не ради какой-то своей цели, а для достижения целей терапевтического вмешательства. Либо он может воспринимать эти вопросы как атакующие, вскрывающие и обнажающие его, вызывающие переживание стыда. Такая реакция будет для нас признаком какого-то нарушения в его функционировании. Поэтому не нужно её бояться: она тоже даёт диагностическую информацию.

Тогда получается, что наша первая задача в ходе диагностики, как говорит Кернберг, — провести очень тщательный ассессмент, исследовать и описать то, с чем пришёл клиент, как он функционирует, какие у него есть сложности. Психиатрический подход здесь говорит о похожих вещах. Мы можем проводить это исследование разными доступными нам способами. Я хочу говорить о классическом психиатрическом интервью, или классическом психиатрическом исследовании, и о структурном интервью, которое предложил Кернберг.

Здесь мы выходим на развилку: у нас появляются две линии, связанные с психиатрическим и психодинамическим направлениями. Исследование в них, конечно, будет разным. Давайте попробуем обозначить, какое исследование мы проводим по психиатрической линии. Его, наверное, можно назвать исследованием в рамках традиционной нозологической модели. Сейчас может казаться, что эта модель не совсем адекватна нашим требованиям. Я попробую рассказать и об этом.

Нозологическая модель предполагает, что диагноз состоит из нескольких уровней. Первый — уровень симптомов, второй — уровень синдромов, а дальше мы переходим непосредственно к нозологии, то есть к какому-то патологическому состоянию. Сейчас я говорю об этом вкратце, а потом остановлюсь подробнее.

Психодинамическая модель основана на несколько другом принципе. Она связана прежде всего с представлением о личности и о личностных расстройствах. Психиатрическая модель шире: она охватывает широкий круг симптомов, синдромов и нозологий. Что такое нозология? Это патологическая единица. Например, шизофрения, депрессия, биполярное аффективное расстройство будут считаться нозологическими единицами. Расстройство личности — тоже нозологическая единица.

То, что касается расстройств личности, подхватывает психодинамическая модель. В этом смысле она более узкая: её прежде всего интересует личность и её структура. У личности, имеющей некоторую структуру, могут быть различные заболевания и состояния, но в рамках психодинамической модели нас интересует именно структура. Понимаете, акцент делается на другом. В центре внимания исследователя находится личность, а заболевания, которые у неё могут быть, отходят на второй план. Представления о личности здесь опираются на модель структурной организации.

Я сейчас в немного любопытной ситуации: у меня за окном промышленные альпинисты моют окно. Поэтому такая немного расщеплённая история: я разговариваю с вами, а за окном товарищ висит на высоте сорока метров и пытается делать вид, что меня не существует. Если я буду чуть отвлекаться, прошу принять во внимание сложность ситуации, в которой я нахожусь, читая доклад.

Так вот, когда мы говорим о модели структурной организации, мы задаёмся вопросом о том, как функционирует личность. Это функционирование может быть адаптивным: клиент адаптирован во всех сферах, в которых он находится, доволен своей жизнью, у него всё хорошо. Либо функционирование может быть дезадаптивным. Тогда мы пытаемся ответить на вопрос: за счёт сбоя каких элементов личность становится дисфункциональной?

Качество, или адекватность, функционирования — это общий критерий, потому что в психиатрии этот вопрос также важен. Здесь психодинамическая и психиатрическая модели сходятся. Чтобы понять почему, давайте вернёмся к сложному, но необходимому для нас вопросу: что является нормой, а что — патологией? Когда мы говорим о диагностике, главный вопрос заключается в том, видим ли мы перед собой нормальное или патологическое функционирование.

В психиатрической модели есть очень чёткое представление: патология возникает, когда присутствует нарушение функционирования или субъективное страдание. То есть клиент приходит и на что-то жалуется, говорит о том, что нечто вызывает у него страдания, либо мы можем увидеть и засвидетельствовать нарушение его социального функционирования. Это первый, самый главный момент.

Второй момент связан с попыткой ответить на вопрос: что является причиной страдания или нарушения функционирования? В психиатрии мы отвечаем так: в основе страдания лежит нарушение какой-либо психической функции. Здесь перед нами открывается пространство, в котором вся психическая жизнь разбивается на несколько психических функций. Они вам, в принципе, известны: мышление, эмоции, речь, внимание, память и так далее. Получается, что в психиатрической модели нарушение этих функций приводит к тому, что у человека появляется либо страдание, либо нарушение социального функционирования.

Возвращаясь к психодинамической модели, мы тоже хотим понять, что лежит в основе страдания. Концепция структурной организации Кернберга несколько расширяет это представление: в основе страдания лежит определённая структура личности, которая приводит либо к хорошему, либо к не очень хорошему функционированию. Кернберг вводит важную промежуточную концепцию личностной структуры.

Когда мы говорим о личностной структуре, мы понимаем, что это очень большая история: чтобы описать личность, нужно коснуться целого комплекса вещей. Что нам важно учитывать? Прежде всего — темперамент. По сути, это врождённый набор особенностей функционирования нервной системы. Нам известны четыре темперамента, связанные с особенностями протекания и смены возбуждения, с тем, насколько человек подвижный или ригидный, насколько его нервная система сильная или слабая.

Темперамент — это биологический вклад, врождённое качество нервной системы. Это то, что не меняется, даётся человеку изначально на всю жизнь и связано с биологией, с транскрипцией генов. Но в психиатрической модели болезненное состояние представляется таким зонтиком, который включает биологическое, социальное и психологическое измерения. Чтобы сформировалась личность, одного биологического измерения недостаточно: необходим ещё социальный отклик на биологию. Из этого отклика появляется психическое — содержание переживаний, которые будут поставлять клиенту кирпичики для страдания.

Далее у нас есть представление о характере. Характер появляется в результате взаимодействия биологического и социального. Это набор устойчивых черт, определённых повторяющихся паттернов. Как говорит Кернберг, характер — это набор защит от внутреннего бессознательного конфликта. Мне кажется, это очень хорошая идея.

Помимо характера, у личности есть определённое состояние идентичности: представление клиента о себе и о значимых других. Это очень важная составляющая. Кроме того, каждая личность обладает определёнными этическими и моральными ценностями, способностью к моральному функционированию, то есть способностью разделять общественные нормы, поскольку человек — существо социальное. Если мы не способны воспринимать этические и моральные нормы, то автоматически попадаем в спектр антисоциального личностного расстройства.

Личность также характеризуется тем, что мы называем интеллектом, мышлением. Сюда включено очень многое: способность к символизации, к переработке аффекта, к связыванию влечений. Это очень большая история.

Возвращаясь к вопросу, который я поднял вначале: мне кажется, представление о личности действительно позволяет нам гораздо глубже проникнуть в субъективный мир клиента, чем традиционная психиатрическая модель. Психиатрическая модель говорит о наборе психических функций, а модель Кернберга — о личности как о большом, сложном, комплексном инструменте. Диагностическое интервью Кернберга направлено именно на исследование того, как личность устроена, как она функционирует и какое влияние все описанные параметры оказывают на функционирование человека.

Думаю, это комплексное представление о личности вам тоже известно, потому что оно сопрягается с представлением о различных видах организации. Мне кажется, в прошлый раз вы должны были говорить о пограничной организации. Она будет отличаться от невротической и психотической именно по тем параметрам, которые мы описали. В диагностических целях они известны как вопросы идентичности, тестирования реальности, качества психических защит — высших или низших, интегрированности суперэго и возможности формировать наблюдающее Ego. Я думаю, эти вещи вы знаете, поэтому подробно останавливаться на них не будем. Александра?

— Да, я бы попросила немного пояснить. Думаю, не для всех информация об этих трёх критериях может быть сейчас актуальной.

— О пограничной, невротической и психотической организации?

— Да, о том, как Кернберг их разграничивает: защиты, интеграция Ego.

— Хорошо. Я хотел чуть позже к этому вернуться, сначала сделать небольшой скачок в психиатрическую историю. Но раз мы уже углубились, давайте пойдём по этой линии, чтобы доклад не получился разорванным.

Те характеристики личности, о которых мы говорили, в практическом смысле можно свести к набору определённых диагностических параметров. Именно их мы будем исследовать в диагностическом интервью. Первый момент — патология идентичности. Что такое идентичность? Это переживание себя и других людей. Если мы говорим, например, о пограничном клиенте, патология идентичности будет заключаться в том, что она разорвана, фрагментирована, состоит из различных, плохо связанных друг с другом аффективных состояний.

Что это значит? Например, в общении с другим человеком клиент может легко попадать в один полюс аффективного опыта: переживать себя брошенным, отверженным, одиноким. При этом у него будут сложности с доступом к другому полюсу отношений, где он чувствует, что отношения достаточно хорошие и прочные, а человек перед ним — стабильный партнёр, на которого можно опереться. То есть я могу находиться либо в одном эмоциональном состоянии, либо в другом, а интегрировать различные аспекты отношений с другим человеком и с собой мне сложно.

Грубо говоря, если клиент приходит и говорит: «Я тотально плохой, я ничего не успеваю, всё делаю плохо, я совершенный неудачник, отвратительный человек», — мы понимаем, что здесь, скорее всего, будет патология идентичности. Клиент описывает только какой-то один аспект своего опыта. Или, например, говорит: «У меня ничего не получается». Мы спрашиваем: «Подождите, что именно не получается?» — «Я на работе отвратительно работаю, поэтому я плохой человек, у меня ничего не получается». — «Но вы же можете быть хорошим семьянином?» — «Да, но это не то». Мы понимаем, что интегрированный, связанный, целостный образ недоступен: человек проваливается в какой-то один полюс.

Я сейчас объясняю очень просто, потому что это довольно большая тема. Речь о том, что клиент говорит про очень поляризованные аспекты своего бытия или бытия другого человека. Эти аспекты не связаны, а их переживание приводит к интенсивному страданию. При этом я не могу сам себя успокоить и сказать: «Сейчас, может быть, у тебя есть какие-то сложности, но в целом ты молодец, в целом ты ничего себе». Если я не могу так себе объяснить происходящее, попадаю в какой-то полюс и не могу оттуда выбраться, то, скорее всего, мы будем говорить об элементе пограничной организации — о нестабильной, диффузной, разорванной идентичности.

Если я переживаю себя не очень хорошим человеком, то, скорее всего, и другого буду воспринимать не очень точно, очень поляризованно. Получается такой расщеплённый, чёрно-белый мир. Эта поляризация приводит к тому, что мои реакции будут достаточно быстрыми, но неточными, и это будет нарушать моё функционирование. Я буду испытывать сложности в ориентации в себе и в окружающем мире, а моё поведение будет автоматизированным, но не очень точным. Тогда пограничный опыт будет вращаться вокруг того, что я всё время что-то делаю, но не попадаю: не попадаю в потребность, не могу найти хорошую форму контакта.

У невротического клиента идентичность достаточно хорошо сформирована и целостна. У него есть ощущение непрерывности себя, непрерывности и целостности своей жизни. Например, он будет чувствовать, что управляет своей жизнью, является её автором: «Я наполнен, я доволен тем, что со мной случается». Пограничный клиент, соответственно, будет переживать себя плохим, пустым человеком, который не властвует над своей жизнью. Эта риторика, конечно, связана с переживанием страдания, когда клиент приходит и говорит: «Я ничего не могу сделать со своей жизнью. Мне кажется, что ею управляет вообще что-то другое — какие-то демоны или обстоятельства». Примерно так можно описать критерий идентичности.

Дальше мы будем говорить про различные уровни защитных механизмов. Для пограничного клиента характерны примитивные защитные механизмы, связанные с тем опытом, который я описал, — по сути, расщепление. Для невротического клиента характерны более высокие защиты, связанные с вытеснением, рационализацией, — то есть с тем, что мы можем достаточно легко и безболезненно вернуть в опыт.

Часто бывает так, что вы делаете интервенцию и получаете разные реакции. Например, подсвечиваете клиенту что-то, чего он про себя знать не хочет, и он говорит: «Спасибо, здорово, интересно. Может быть, мне немножко неприятно про это знать, но ничего, я с этим могу жить». Здесь мы скорее будем говорить о невротической истории.

Если же мы обращаем внимание клиента на что-то аффективно непереносимое для него, то в ответ могут последовать атака, отрицание, обесценивание, ярость. Возможно, мы сделали эту интервенцию не совсем своевременно. Такая реакция будет говорить о том, что здесь, похоже, более сложный, аффективно сырой опыт, против которого действует более примитивный защитный механизм.

Следующий вопрос — тестирование реальности. Я хотел рассказать о нём непосредственно в интервью, но давайте сейчас опишу, а потом мы к этому вернёмся. Это очень важный элемент. Когда мы говорим про психотических клиентов, мы говорим о том, что тестирование реальности у них отсутствует. Что это значит? Психотический клиент не может различать внутреннее и внешнее. При таком нарушении у него, например, будут известные нам симптомы психотического расстройства — прежде всего бред и галлюцинации. Клиент будет видеть или слышать то, чего нет на самом деле, выражать бредовые идеи, которые не соответствуют общепринятой реальности. Здесь мы говорим об отсутствии тестирования реальности, потому что человеку сложно различать внутреннее и внешнее.

Есть и более тонкое нарушение тестирования реальности. Попробую описать пограничный опыт. Например, клиент говорит: «Люди вокруг меня злые», — потому что он испытывает страх. Здесь мы путаем внутреннюю реальность и внешнюю: описываем внешнюю реальность на основании собственной реакции. Это ещё иногда называется режимом психической эквивалентности: я что-то чувствую и на этом основании делаю вывод об объективной реальности.

В этом месте мне сложно допустить, что другой человек — отдельное от меня существо, что у него могут быть другие мотивы. Например, клиент говорит: «Мой партнёр меня обесценивает», — и делает этот вывод на основании собственного переживания. В тот момент, когда я погружён в своё переживание, у меня совершенно отсутствует способность дотянуться до психического состояния другого человека, подумать о нём. Я не могу предположить, что у партнёра могут быть совершенно другие мотивы и он действует не потому, что хочет меня обесценить, а потому, что находится в каком-то своём личном процессе.

Пограничный опыт как раз предполагает, что здесь тестирование реальности будет нарушено. Я буду находиться в слиянии со своим эмоциональным переживанием, на его основании делать вывод о психическом состоянии другого человека, не буду интересоваться тем, что на самом деле происходит у партнёра. Я буду действовать исходя из очень поляризованного представления о себе и внутреннем мире. Понятно, что эти вещи будут сильно меня декомпенсировать, потому что действовать я буду, опять же, не совсем точно.

У невротического клиента с тестированием реальности всё хорошо. Я могу разделять свои переживания и переживания другого человека, могу думать о нём, принимать во внимание его мысли и эмоциональное состояние, руководствоваться ими. Это более сложная конструкция.

Кернберг считает тестирование реальности одним из главных маркеров личностного расстройства, потому что с его уровнем связано отнесение различных типов характера к разной глубине личностного расстройства. У Кернберга есть собственная классификация расстройств личности, и тяжесть расстройства будет определяться в том числе способностью тестировать реальность. Чуть позже я ещё об этом расскажу.

Дальше у нас есть такое прекрасное понятие, как наличие наблюдающего Ego. Оно тоже является результатом такого тестирования реальности. Например, я могу сам себе назвать то, что со мной происходит. Наблюдающее Ego — это, по сути, способность к рефлексивному функционированию: я не просто в чём-то участвую, но ещё могу об этом подумать, назвать это словами и, соответственно, немного себя успокоить. Это такая высшая точка способности к эмоциональной регуляции.

Это очень важно, потому что невротический клиент может немного успокоить себя именно на психическом уровне: не делать что-то, а поговорить с собой и тем самым снизить эмоциональное напряжение. У пограничного клиента наблюдающее Ego работает плохо. Чтобы успокоиться, ему скорее нужно что-то сделать, отреагировать через поведение.

Здесь мы сделаем небольшой шаг в психиатрическую историю. Проблема пограничной организации в психиатрии связана с эмоционально неустойчивым состоянием и склонностью к импульсивному поведению. Человек не может успокоить себя за счёт наблюдающего Ego, за счёт высших психических защит. Ему нужно снижать уровень аффекта через действие. Это ещё называется отыгрыванием — acting out, отыгрыванием вовне. Получается, я успокаиваю себя не психически, а через действие.

Именно эта эмоциональная неустойчивость — переполнение различными аффектами и стремление облегчить аффект через какое-то импульсивное действие — по сути, составляет ядро личностной патологии. В психоаналитическом понимании мы можем считать это пограничным паттерном. В отечественной психиатрии это скорее рассматривается как эмоционально неустойчивое расстройство личности, которое тоже может быть пограничным или импульсивным. Примерно так выглядят критерии, связанные с уровнем организации.

В чате есть длинный вопрос, скорее диагностический, уже с заходом в психиатрию: про БАР, депрессию, БАР второго типа, дифференциацию диагнозов. Думаю, мы можем вернуться к нему после психиатрического фрагмента. Сейчас он скорее преждевременный: мы об этом ещё не говорили.

А вот вопрос про тестирование реальности: «Мы сейчас говорили, что у психотических клиентов нет тестирования реальности. Можете пояснить, что это значит?» Да, оно нарушено, когда мы понимаем, что у клиента есть симптомы, относящиеся к психотическому расстройству, — галлюцинации и бред. Чтобы пояснить эти вещи, нам опять придётся сделать экскурс в психиатрическую диагностику.

Галлюцинация — это восприятие без объекта: объекта нет, а клиент воспринимает его так, как будто он есть. В самом грубом понимании это означает отсутствие способности различать внутреннее и внешнее. Я путаю внутреннее и внешнее, граница между ними пропадает.

Например, в психиатрии при диагностике такого сложного и тяжёлого заболевания, как шизофрения, большое значение имеет наличие голосов, которые идут откуда-то снаружи. Они могут быть связаны с ощущением, что это специально для меня создано, что это проникает в меня и может на меня повлиять. То есть возникает ощущение отсутствия границ между моей психикой и окружающим миром. Клиент с шизофренией переживает открытость своей психики и возможность воздействовать на неё снаружи. Это будет грубое нарушение тестирования реальности.

Когда мы говорим про бред, мы тоже имеем в виду нарушение мышления психотического уровня. Пациент формирует систему представлений на основании ложных признаков, систему убеждений, которая конвенционально не подтверждается, и переубедить его невозможно. Получается, что клиент живёт и действует в воображаемом мире. Поэтому поведение человека в психозе очень грубо нарушено и может вредить как ему самому, так и окружающим.

Психотическое состояние — это самое грубое нарушение психики. Оно, конечно, нуждается в принудительной госпитализации, потому что у клиента очень сильно снижена критика. Пациент в психозе не обладает критикой к своему состоянию, и задача обеспечения помощи ложится на плечи врача-психиатра либо психолога, который замечает это состояние. На него нужно обращать внимание, потому что человек, оставленный без медицинской помощи, может быть опасен для самого себя или для окружающих.

Магическое мышление — это нарушение тестирования реальности? Смотрите, всё будет зависеть от степени выраженности. Для чего вообще нам нужно тестирование реальности? Чтобы мы могли находиться с другими людьми в сбалансированных, взаимовыгодных и комфортных отношениях.

Иногда магическое мышление может быть лёгкой изюминкой, которая человека немножко украшает, делает его отличающимся от других. Это просто некоторая особенность, творческое мышление: человек видит связи там, где этих связей нет. Поэты, мыслители, художники тоже обладают способностью к магическому мышлению. Возьмём Карлоса или Павича — там магический реализм.

С другой стороны, эта особенность может превращаться в сверхценное образование, и тогда клиент начинает выстраивать вокруг магического мышления всю свою жизнь. Например, у него возникают сложности в адаптации: он не может выйти из дома, потому что смотрит на часы, а часы и минуты никак не могут выстроиться, допустим, в «один, два, три, четыре». Возникает достаточно серьёзная дезадаптация. А иногда магическое мышление может перейти в разряд бредового расстройства. Поэтому нужно смотреть на степень тяжести: нарушения мышления — это тоже континуум, от милой особенности до клинического расстройства.

Дальше есть вопрос непосредственно про работу с клиентом. Давайте оставим его на конец, если успеем, потому что сейчас у нас фокус на диагностике. Времени осталось не так много, поэтому я поговорю о психиатрическом и психодинамическом подходах именно с точки зрения личностного расстройства, чтобы далеко в психиатрию не уходить.

Метод Кернберга направлен на то, чтобы оценить уровень личностного функционирования и понять, с какими особенностями личности этот уровень связан. Функционирование может быть хорошим, адаптивным, и тогда у нас нет личностного расстройства. Либо может быть достаточно выраженная степень нарушения социального функционирования. В психиатрии расстройства личности также диагностируются в связи с нарушением функционирования. Здесь у нас пока похожая история. Давайте начнём с психиатрического представления о личностном расстройстве, а потом перейдём к тому, как Кернберг предлагает его оценивать.

В психиатрии есть две модели — сейчас буду говорить очень упрощённо. В Международной классификации болезней одиннадцатого пересмотра, про которую пока непонятно, выйдет она у нас или нет, основной акцент сделан не на определении типологии личностного расстройства, а на определении расстройства как такового. Это важный момент, потому что DSM определяет несколько кластеров, внутри которых мы видим привычную типологию личностных расстройств. О ней вы можете прочитать у Мак-Вильямс или у Кернберга в книге «Тяжёлые личностные расстройства».

То есть DSM выделяет типы личностного расстройства, а МКБ для упрощения диагностики скорее говорит о том, есть личностное расстройство или нет. Если оно есть, важно, какова его степень тяжести. Нам не так важно, какое это расстройство: нарциссическое, истерическое, ананкастное, параноидное, шизоидное. Важнее понимать, что у человека есть проблемы и что они бывают разной степени тяжести.

Тем не менее важно понимать, что само понятие личностного расстройства представляет собой отдельную диагностическую рубрику. Когда мы говорим про личностное расстройство, мы прежде всего имеем в виду проблемы функционирования. Они связаны с некоторыми аспектами переживания себя: у клиента есть сложности с переживанием своей идентичности, с ощущением достоинства, самооценки, самоценности. То есть с тем, как я себя переживаю. Это переживание может меня удовлетворять или, наоборот, вызывать страдания.

Первый важный критерий — как я переживаю себя. Другой — мои межличностные способности: способность развивать и поддерживать отношения. Не просто отношения, а близкие, удовлетворяющие меня отношения. Сюда относятся способность понимать мотивы других людей, выстраивать отношения, удовлетворяющие и меня, и их, разрешать различные конфликты и так далее.

Самый главный момент: расстройство личности в МКБ-11 связано с тем, что Кернберг, по сути, называет состоянием идентичности. Это касается и того, как я переживаю себя, и того, как я переживаю другого, и того, насколько это позволяет мне выстраивать взаимоудовлетворяющие отношения.

При личностном расстройстве всё это нарушено. Мне внутри себя плохо, и, выходя во внешний мир, встречаясь с другими людьми, я их тоже переживаю так себе. Результатом нашего контакта скорее будут драматичные, заряженные, интенсивно аффектированные отношения, которые не приводят к удовлетворению. Здесь уже можно говорить о достаточно ясной границе личностного расстройства.

В психиатрии есть важная история, которая идёт ещё со времён Ганнушкина. Помните, был такой термин — «психопатия»? Сейчас он уже не используется, вместо него есть представление о расстройстве личности. Отечественный психиатр Ганнушкин занимался этими вопросами и выделил три главных критерия психопатии — будем называть это расстройством личности.

Одним из критериев, которые назвал Ганнушкин, было нарушение функционирования. Видите, прослеживается линия преемственности. Ещё один критерий — тотальность: нарушение функционирования в различных сферах жизни человека. Работа, личная жизнь, дружеские отношения — любые сферы. Тотальность означает, что расстройство личности проявляется во всех сферах.

Третий критерий Ганнушкина — стабильность. Личностные расстройства скорее приобретаются в раннем детстве и прослеживаются на протяжении всей истории клиента. В таком понимании личностное расстройство — это то, что не меняется.

Здесь мы, конечно, можем с Ганнушкиным несколько поспорить. С одной стороны, у нас есть представление, что личностные расстройства, в том числе ПРЛ, могут самостоятельно разрешаться, когда человек попадает в хорошую среду. Повезло, например, с партнёром, повезло с окружением — и эти расстройства вполне могут сглаживаться. Кроме того, мы понимаем, что психотерапия может приводить к снижению симптомов личностного расстройства. Поэтому стабильность уже под вопросом. Но если этим не заниматься, понятно, что всё будет стабильно.

Что касается тотальности, она как раз будет для нас одним из диагностических критериев тяжести личностного расстройства. В МКБ-11 есть степени тяжести. Допустим, у клиента может быть лёгкое личностное расстройство: трудности есть, но они связаны с определённым диапазоном ситуаций. То есть тотальность уже не работает так, как у Ганнушкина. Мы говорим, что расстройство личности может быть лёгким, когда у клиента есть сложность в одной определённой сфере.

Например, клиент говорит: «Я никак не могу построить партнёрские отношения, а все остальные сферы у меня работают очень хорошо. Но как только я начинаю заниматься отношениями, всё идёт очень плохо». Тогда мы понимаем: это показатель того, что расстройство личности есть, то есть, скорее всего, есть нарушение функционирования, но оно связано с какой-то одной сферой.

Умеренное расстройство личности связано уже более чем с одним доменом. Клиент говорит: «И отношения у меня так себе строятся, и заняться особенно ничем я не могу, и на работе с начальником проблемы. Вышел на новую работу — через неделю меня уволили, потому что поконфликтовал, поругался. И вообще кажется, что вокруг меня одни нехорошие люди». Мы понимаем, что нарушение функционирования затрагивает уже различные области, разные домены жизни.

Тяжёлое личностное расстройство связано с тотальным нарушением функционирования и с тем, что клиент может быть опасен в том числе для себя. В современном представлении это довольно грубая патология: например, когда мы наблюдаем клиента с антисоциальными чертами, с чертами тяжёлого нарциссизма. Это довольно редкие клиенты, и в терапию к нам они попадают редко.

То есть МКБ говорит, что личностное расстройство есть и существует несколько степеней его тяжести. При этом оно чётко очерчено: нарушение функционирования связано с переживанием себя, переживанием других и плохим качеством отношений.

В DSM-5 всё гораздо сложнее. Я сейчас очень коротко, буквально пунктирно обрисую, а дальше, если вам интересно, можно самостоятельно в этой теме покопаться. Она действительно довольно интересная.

В DSM-5 есть определённая типология, связанная с тем, что называется личностными чертами. Так называемая большая пятёрка личностных черт описывает поведение человека в нормальном состоянии. Это паттерны поведения, через которые можно описать психическое функционирование. На основании сочетания этих пяти черт мы можем выделить определённые типы личностного расстройства.

Давайте буквально в нескольких словах посмотрим, что это за черты. Помните, у Айзенка была шкала, связанная с экстраверсией и интроверсией? Сначала он говорил, что все люди делятся на два типа: экстраверты и интроверты. Потом добавил нейротизм, и получилось четыре типа. Затем появилось представление о психотизме. Вокруг Айзенка и начала формироваться эта традиция.

С экстраверсией понятно: это черта, связанная с общением, открытостью к контактам, способностью ориентироваться на других людей при формировании мнений и принятии решений. Низкая экстраверсия предполагает, что человек будет скорее замкнут, поглощён собой, своим внутренним состоянием. По этому критерию мы тоже можем выделить определённую личностную патологию. Например, при низкой экстраверсии мы скорее будем наблюдать шизоидные черты: человек будет аутизироваться, уходить внутрь и не особенно стремиться к контактам с окружающими.

Следующая черта — нейротизм. Это очень важная история, связанная с эмоциональной стабильностью и саморегуляцией: насколько человек способен сам себя успокоить, сказать себе, что это не «ужас-ужас», а просто ужас, что всё когда-нибудь пройдёт, что «всё проходит, и это тоже пройдёт». Нужно немножко подождать или, в конце концов, пойти на велосипеде покататься. Речь идёт о способности к такой эмоциональной саморегуляции.

Если нейротизм очень высокий, мы будем видеть то, что относится к классическому варианту пограничного личностного расстройства, потому что ПРЛ строится именно вокруг аффективной нестабильности. Сейчас это очень поверхностный тезис — просто для того, чтобы было немного понятнее.

Дальше у Айзенка было представление о психотизме. Затем это слово сменилось другим, поскольку у «психотизма» не очень хорошая коннотация. Сейчас эта черта называется открытостью — openness. Что это такое? По сути, способность к новому опыту, воображению, творчеству, креативности.

Это очень хорошая черта. Если способность к открытости плохо развита, мы скорее увидим ананкастную личность: человек действует через правила и ритуалы, а не через мышление. Это похоже на оператуарных клиентов, у которых мало развита способность к воображению, галлюцинированию. Для психотерапевта открытость очень важна как возможность совместно галлюцинировать, видеть сны — я имею в виду сны в рамках концепции аналитического поля.

С другой стороны, если открытости слишком много, мы можем увидеть шизотипического клиента, который ходит и всё время оглядывается, или параноидного — человека, которому постоянно кажется что-то, чего нет. Слишком большая открытость может приводить к нарушениям тестирования реальности: пациент будет путать внутренние переживания с внешними вещами.

Здесь важный момент: все эти личностные черты носят характер дименсий, то есть измерений. Есть некоторое среднее значение черты — вспомните известное гауссовское распределение, — есть крайние границы нормы. При этом непонятно, где аномалия переходит в патологию: здесь всё очень субъективно. У нас нет критерия, позволяющего сказать: вот столько-то баллов открытости — это ещё не психотик, а всего лишь творческий человек, а здесь он уже попал в психоз. Тем не менее мы пытаемся на этом основании что-то делать.

Есть ещё одна очень важная черта, которую называют по-разному: иногда добросовестностью, иногда сознательностью. Это способность к самоорганизации, самоконтролю, планированию, к тому, чтобы себя удерживать и строить долгосрочные планы. Хорошо развитая добросовестность противопоставляется импульсивности. Импульсивность — это как раз низкое развитие этой способности. Здесь мы тоже можем выделить определённый аспект личностной патологии.

Последняя черта называется доброжелательностью. Её смысл сводится к тому, насколько я могу следовать социальной норме, думать о других людях, учитывать, что удовлетворение моей потребности — это всё-таки совместный процесс. И здесь, опять же срезая углы, можно сказать: если эта черта плохо развита, мы, скорее всего, увидим нарциссических клиентов, которым, в принципе, всё равно, что происходит с другим человеком, а также антисоциальных, паразитических клиентов и так далее.

Вся эта история с личностными чертами приводит нас к тому, что в DSM-5 — по-моему, это началось ещё в DSM-IV — выделяются три кластера личностной патологии. В кластер А попадают такие, знаете, «странненькие» клиенты: шизоидные, параноидные, шизотипические. Речь идёт о клиентах, у которых может быть нарушено тестирование реальности, снижена способность следовать социальным нормам, высок нейротизм — например, у параноидного клиента.

Следующий кластер, Б, касается драматических личностей. Сюда попадают пограничные, нарциссические, антисоциальные и гистрионные, то есть истерические личности. Всех их здесь назвали драматическими. Третий кластер — кластер избегающих: сюда относятся тревожные, зависимые и обсессивные клиенты. Все эти типологии можно почитать, это довольно интересно.

DSM-5 предлагает большее разнообразие в понимании того, как именно клиент плохо функционирует. Это позволяет не просто сказать: «Вы плохо функционируете», — а уточнить: «Как именно я плохо функционирую? Что именно у меня поломано?» Представьте микшерский пульт или эквалайзер: есть низкие и высокие частоты, и вот эти пять рычажков можно покрутить, посмотреть, чего больше, чего меньше и за счёт чего именно происходит нарушение функционирования. Мне кажется, DSM предлагает довольно интересные диагностические критерии, интересную диагностическую шкалу.

К тому же в DSM-5 пограничный паттерн выделен в отдельную рубрику, и это для нас тоже очень важно. Сейчас я не буду подробно об этом говорить. Есть девять критериев диагностики ПРЛ по DSM-5 — почитайте их. Они очень хорошо описывают пограничный паттерн и дадут вам дополнительное представление о феноменологии пограничного расстройства.

В этих критериях описаны проблемы с переживанием себя: хроническое ощущение пустоты, собственной никчёмности, нестабильность отношений, страх возможного, предполагаемого одиночества, импульсивность, нарушение способности к импульс-контролю в виде самоповреждений и так далее. Мне кажется, для нас это тоже может быть очень важно.

Давайте теперь вернёмся к Отто Кернбергу. Он предложил очень изящную диагностическую модель, которая позволяет ещё больше, чем DSM-5, погрузиться в феноменологию переживаний личностного расстройства, имеющегося у клиента. Эта модель называется структурным интервью и содержит ряд вопросов.

Я расскажу об этом немного подробнее. Конечно, можно почитать, например, книгу «Тяжёлые личностные расстройства», но сейчас Кернберг учит несколько иначе. В современных программах по ТФП, трансфер-фокусированной терапии, мне лично то, как он рассказывает об этом на обучении, понравилось гораздо больше, чем изложение в книге. Хотя книгу тоже важно читать. Я попробую изложить эти идеи, связанные с диагностикой.

В каком-то смысле Кернберг расширяет и углубляет традиционное психиатрическое интервью. Сначала я опишу сферы, на которые он предлагает обращать внимание, а потом мы по ним пройдёмся. В диагностическом интервью есть несколько сфер, которые нам обязательно нужно попробовать исследовать.

Прежде всего мы исследуем симптомы, или жалобы: с этого всё начинается. Чтобы клиент пришёл в терапию, у него должно быть какое-то субъективное страдание, внутренний конфликт. Хотя бывает, что конфликта нет. Например, приходят антисоциальные клиенты: у них нет конфликта, у них вообще всё супер. Тем не менее иногда они попадают на терапию, когда их приводят родственники. Поэтому первое, что нас интересует, — есть ли какой-то конфликт, субъективное страдание.

Следующий очень важный момент, исходя из той логики, о которой мы говорим, — оценка текущего функционирования. Как клиент функционирует? Если нет нарушения функционирования, нет и личностного расстройства. Поэтому нам нужно нащупать это нарушение: оно будет базой для диагностики расстройства личности. Дальше мы углубляемся и пытаемся понять, за счёт чего оно происходит.

Ещё одна сфера, которую Кернберг предлагает оценить, — идентичность. Мы оцениваем идентичность себя — иногда это называется Self-репрезентацией — и идентичность другого, объектную репрезентацию. Один из самых главных моментов, которые он описывает, — возможность тестирования реальности: нам нужно оценить, как человек её тестирует.

И наконец, что очень интересно, последней Кернберг предлагает оценивать жизненную историю клиента, то есть те исторические обстоятельства, которые могут нас интересовать. Мне кажется, это любопытно, потому что иногда клиенты приходят и сразу начинают рассказывать ужасные вещи из своей биографии: про насилие, отсутствующую мать, отсутствующего отца. Они входят в диалог именно с этой темой, потому что она заряжена.

Кроме того, клиенты часто психологически подкованы. Они говорят: «У меня нарциссическое расстройство», «Я пограничный клиент» или «У меня проблемы с сепарацией» — и могут выстраивать свой нарратив вокруг этой истории. Кернберг в свойственной ему очень решительной манере предлагает оставлять этот пункт на самый конец. Например, он предлагает такую формулировку: «Я понимаю, что это действительно очень важно, но вначале давайте попробуем исследовать ваше текущее функционирование».

На мой взгляд, это один из очень важных принципов его метода. В основе лежит такая формула: сначала занимаемся расстройством личности, а потом травмой. Что это значит? Вопросы психического травматизма интересуют нас не просто как историческое событие, которое когда-то произошло, а с точки зрения того, как эта травма влияет на текущее функционирование. Нам важно связать её с тем, как она влияет на текущую ситуацию.

Можно сказать — хотя это, конечно, сильное упрощение, — что расстройство личности в чём-то похоже на комплексное ПТСР. Понятно, что у всех нас были травмы. Мы пытаемся адаптироваться, защититься от какого-то конфликта, и у нас возникает определённый тип характера, который в таком понимании оказывается связан с посттравматическими последствиями. Это, конечно, очень смелое утверждение: мы всё-таки понимаем, что существует дифференциальная диагностика между ПТСР и ПРЛ. Но в этом смысле можно сказать и так: сначала занимаемся последствиями травмы, а потом травматизацией как таковой. Мне кажется, это очень интересная идея.

Итак, давайте пройдёмся по этим сферам. Первая, касающаяся симптоматики, описана во всех руководствах. Есть три самых главных слова, которые очень хочется услышать от партнёра, а здесь — четыре главных вопроса от Кернберга. Они везде описаны, и я сейчас их повторю.

Кернберг предлагает одним вопросом убить четырёх зайцев. Вначале он спрашивает: «Что вас привело? Каков объём вашего страдания? Какова его природа? Каковы ваши ожидания от терапии?» А следующий вопрос он формулирует примерно так: «И где вы сейчас?» То есть что с вами сейчас, в какой точке жизни вы находитесь, почему именно сейчас решили обратиться за помощью?

Чем ещё интересны эти вопросы? Они по-разному структурированы. Первый вопрос — самый структурированный: «Расскажите, что вас привело, каков объём вашего страдания». Клиент описывает жалобы. А последний вопрос — «Что с вами сейчас?» — наименее структурированный. Так мы можем понять, насколько клиент способен свободно излагать свои идеи.

Вопросы «Каков объём вашего страдания?», «Что вы по этому поводу думаете?» и «В какой помощи вы нуждаетесь?» очень важны для нас. Вопрос о том, что клиент думает о своём страдании, касается его концепции заболевания. Например, невротически организованный клиент, возможно, будет отвечать психоцентрированно: «Я считаю, что у меня есть сложности в отношениях, и связываю это с тем, что мне сложно переживать одиночество». То есть клиент связывает текущую сложность с определённой особенностью своей психической жизни, с какой-то психической способностью, которой ему недостаёт.

Погранично организованный клиент скорее будет говорить: «У меня есть проблема с другим человеком. Мой партнёр меня бросает, делает меня несчастным, он нечувствителен к моим потребностям, а я хочу, чтобы он был к ним чувствителен». Акцент смещается с психоцентрического представления на то, что свои проблемы человек связывает с другим. Понимаете эту логику? Уже сама концепция страдания помогает нам понять, как функционирует клиент, какова его внутренняя картина болезни.

Ожидания от терапии — тоже очень важный вопрос, потому что они могут показывать, как клиенты тестируют реальность. Ожидания бывают очень нереалистическими или совсем не психотерапевтическими. Иногда человек хочет в результате терапии научиться влиять на другого: «Я хочу, чтобы меня слышал мой партнёр». А что значит «слышал»? В итоге оказывается, что это значит «делал то, что я хочу». Запрос так себе, и мы понимаем, что взяться за такое не можем.

Или клиент говорит: «Мне супруга сказала: “Пойди на терапию, ты псих, иначе разведусь”. Вот я к вам пришёл, давайте будем делать меня нормальным партнёром». Но чем прекрасен Кернберг? Он предлагает всю эту нелепицу, которая иногда звучит в первом запросе, разворачивать и исследовать. Например, мы можем спросить: «Вы пришли сюда и надеетесь, что терапия вам поможет. А как она может помочь? Что именно может произойти, что может измениться?»

Наша задача — разворачивать эти вопросы в сторону того, с чем мы можем согласиться. Что значит согласиться? Признать, что это может быть целью терапии, которую разделяем и мы, и клиент. Нахождение такой совместной цели, как я уже говорил, является одной из главных задач интервью.

Я бы от себя добавил: исследуя ожидания от терапии, мы можем добраться с клиентом до того места, где у него появляется плохо осмысленный, нерепрезентированный опыт, где перестаёт работать его символическая функция, способность к саморегуляции. Например, клиент говорит: «Я не могу уйти от своего партнёра». Мы спрашиваем: «А почему не можете?» В этот момент у клиента округляются глаза, и он ничего не может ответить.

Тогда мы понимаем, что, похоже, добрались до места, которое пока не существует в виде слов, в виде осмысленного опыта. Это скорее сенсорный феномен: клиент на что-то наталкивается, ему становится плохо, его начинает тошнить. Он говорит: «Мне сейчас физически плохо, не понимаю, что со мной происходит». Это может быть маркером того, что мы добрались до некоторой границы понимания себя, и мы можем на это указывать.

Мы можем сказать: «Наша работа в терапии заключается в том, чтобы вы говорили то, что приходит вам в голову, а я буду задавать вопросы и уточнять, чтобы расширить ваше представление о себе. Чтобы в сложных местах, куда самостоятельно продвинуться не получается, вы могли продолжать говорить и сохранять контакт с этими переживаниями». В общем, наша задача заключается в этом.

Сейчас я немного ускорюсь, поскольку времени у нас не очень много. Вторая сфера связана с нарушением функционирования. Мы предлагаем клиенту рассказать о своей жизни: «Я хочу узнать что-то о вашей жизни, чтобы составить впечатление о том, что вы за человек». Мы спрашиваем про все сферы, в которых человек живёт, и про то, насколько он ими удовлетворён.

Таких сфер может быть огромное количество: работа, достижения, отношения — не только партнёрские, но и дружеские, — хобби. Как говорил Фрейд, может ли клиент любить и работать? Возвращаемся к определению здоровья по ВОЗ: здоровье — это не только отсутствие болезни, но и оптимальное социальное, психологическое и физиологическое функционирование. Все эти сферы мы пытаемся исследовать.

Здесь у Кернберга есть очень интересная идея, на мой взгляд, даже романтическая. Он говорит: «Когда клиент рассказывает мне о своей жизни, я представляю себе, как он мог бы оптимально функционировать в каждой её сфере». Кажется, это очень здорово. Если клиент описывает сложные партнёрские отношения, мы можем представить, как он мог бы функционировать оптимальнее, может быть, за счёт способностей, которые мог бы сформировать в ходе терапии.

Эта способность фантазировать о более оптимальном, более адекватном функционировании клиента кажется очень важным элементом альянса. Клиент переживает это как попытку поддержать, как эмпатию. Терапевт не просто формально интересуется тем, что с ним происходит, а заинтересован в тех изменениях, которые клиент тоже хотел бы осуществить в своей жизни.

В этих представлениях, мне кажется, есть и важная отсылка к теме сепарации. Клиенты часто приходят с идеей, что несчастья в их жизни связаны с тем, что они чего-то недополучили от родителей. Иногда есть даже бессознательная фантазия: «Если я сейчас выбью из родителей то, чего они не дали тогда, у меня всё станет хорошо».

Думаю, с этой идеей нам тоже придётся конфронтировать — в том смысле, что получить то, что не было получено, уже не удастся. Но иметь дело с этим дефицитом в терапевтических отношениях, освоить его, символизировать, понять, с какой отсутствующей психической способностью связано страдание, — это возможно. Тогда мы можем переключать клиента с его, может быть, бессознательных требований к родительским фигурам на попытку исследовать это сейчас в терапевтических отношениях.

Эту сферу мы исследуем очень внимательно. Нарушения функционирования в разных областях будут свидетельствовать об определённых признаках личностной организации. К сожалению, подробно об этом сейчас не могу говорить, потому что времени мало.

Очень важная сфера, на исследовании которой настаивает Кернберг, — это отношения любви, отношения в паре. Вопросы сексуальности для него очень важны. Он также говорит, что важно, способен ли сам терапевт свободно говорить о сексуальности, потому что вопросы секса и интегрированности либидинального и деструктивного тоже относятся к уровню психической организации.

Клиенты могут описывать опыт, когда они не способны к любовным отношениям, когда им незнакомо чувство влюблённости. Или, наоборот, говорят: «Влюбляться я как раз могу очень хорошо, каждый день это делаю. Мне другое не удаётся: не могу строить длительные отношения». Ещё один вопрос — возможность сохранять эротические отношения в длительной связи. Тогда мы тоже можем говорить, что, похоже, есть какое-то внутриличностное расщепление или преобладание оральной проблематики над эдипальной.

Терапевту важно деликатно, но настойчиво исследовать эту сферу, поскольку степень интегрированности и удовлетворённости сексуальной жизнью является одним из важных критериев успешного личностного функционирования.

Здесь же мы можем оценивать личностные черты, о которых говорили, когда обсуждали большую пятёрку. Например, спрашиваем клиента: «Как вы проводите свободное время?» Один отвечает: «Не знаю, мне скучно, я свободное время вообще ненавижу, мне нужно что-то делать». Другой говорит: «Это прекрасное время для творческой активности. Я свободен, спонтанен, делаю всё, что хочу». Эта вторая сфера даёт нам достаточно большое поле, чтобы максимально подробно исследовать жизнь клиента и выявить области нарушения функционирования.

Следующая тема — представление о себе. Как говорит Кернберг, мы предлагаем клиенту составить рассказ о себе, чтобы нам стало понятнее, что он за человек. Мы обращаем внимание на сам рассказ, на несовпадающие детали, на противоречия в отдельных историях. Например, клиент говорит: «Человек я, конечно, добрый, но супругу иногда поколачиваю. Не потому, что я злой, а потому, что так надо». На такие вещи мы тоже обращаем внимание.

Важно также, чтобы клиент мог описать нескольких значимых партнёров, причём так, чтобы нам стало немного понятнее, что это за люди. Способность формировать репрезентацию, связное представление о другом человеке тоже для нас очень важна.

Когда мы предлагаем клиенту описать себя, мы можем опираться на уже сложившееся у нас представление о нём и сравнивать его с самоотчётом клиента. Иногда это очень разные вещи: я вижу клиента одним образом, а он говорит о себе совершенно другое. На это важно обращать внимание, и мы можем предлагать эти расхождения клиенту для осмысления.

Например: «Вы говорите, что вы добрый человек, но, судя по некоторым эпизодам, мне кажется, что вы можете быть довольно агрессивным. Я нахожусь в некотором замешательстве. Расскажите, пожалуйста, как вы это себе объясняете?» Такие несовпадения, противоречия и несвязанные вещи важно брать на карандаш, но не замалчивать, а предлагать клиенту самому их описать и объяснить.

Дальше мы переходим к исследованию тестирования реальности. Один из его признаков — то, что клиент понимает наше затруднение и говорит: «Да, я согласен, что это звучит двусмысленно. Сейчас попробую вам объяснить». Тогда мы понимаем, что здесь, похоже, с тестированием реальности всё в порядке.

Либо клиент в ответ на наше замечание отстраняется, начинает молчать или проявлять агрессию. Возможно, он воспринимает вопрос уже не как часть нормального терапевтического процесса. Здесь может происходить то, что называется искажением в переносе: вопрос переживается не как вопрос терапевта, а скорее как вопрос какого-то критикующего значимого другого. Терапевтическая ситуация искажается клиентским опытом, который подключается прямо сейчас, и клиент оказывается в слиянии с этим опытом. Тогда мы понимаем, что тестирование реальности, похоже, нарушено. Может быть, не так грубо, как у психотического клиента, но это уже создаёт определённые затруднения в контакте.

И последняя рекомендация. Если возникают вещи, которые кажутся нам странными, противоречивыми и не позволяют обнаружить себя в одной общей, разделённой реальности с клиентом, хорошо бы об этом спрашивать. Это нужно, чтобы понять, нарушено ли тестирование реальности и насколько.

Смотрите, у нас осталось пять минут. Я понимаю, что многое осталось за кадром, обо всём сказать не получилось. Может быть, есть вопросы или мне нужно сделать какой-то вывод?

— Есть два вопроса про обучение: где посмотреть конкретные видео, где обучиться терапии, сфокусированной на переносе? Не знаю, уместно ли здесь это спрашивать.

— Я могу устроить небольшую рекламную паузу. Если вас интересует психиатрическая диагностика, есть онлайн-курс «Психиатрия для психологов», который мы ведём с Алексеем Александровичем Андрияном. Там очень много материала по психиатрической диагностике. Что касается терапии, сфокусированной на переносе, есть Константин Гутман, есть Российское общество терапии, сфокусированной на переносе, которое регулярно проводит обучение. Это сообщество легко найти в интернете. Приглашаю присоединиться, очень полезное обучение.

— Ещё вопрос: где почитать про три кластера? Вы, по-моему, говорили про тяжёлые личностные расстройства.

— Нет, кластеры — это DSM-5, американская классификация. Её хорошо почитать, она очень интересная. И почитайте там про критерии диагностики ПРЛ: тоже очень важные критерии, ясные, структурные.

— Вы говорите, DSM-5 — американский вариант. Его можно найти на русском языке?

— Можно найти и на русском, и на английском, а потом перевести: сейчас Google Переводчик всё это делает очень легко. Я смотрел: критерии пограничного расстройства по DSM на русском тоже легко находятся.

— Спрашивают, как вы используете структурное интервью и сколько времени оно у вас занимает.

— Структурное интервью, по-хорошему, рассчитано минимум на полтора часа, поэтому его можно растянуть на две сессии. Для меня эта модель вполне укладывается в то, что я предлагаю клиентам: допустим, пять сессий на ознакомление, формирование запроса и понимания, можем ли мы вообще дальше работать вместе. В рамках этих пяти встреч диагностическое интервью вполне разворачивается. И это действительно очень хорошая модель. Давайте я сейчас скажу об этом два слова.

Клиенты могут говорить о том, что для них важно. Но мы как психотерапевты немного по-другому обращаемся с внутренним миром. Нам важно как будто на двух стульях сидеть: с одной стороны, поддержать клиента в том, где у него болит, а с другой — понимать, что о каких-то значимых вещах он может и не говорить, а нам всё равно важно это знать. Поэтому диагностическое интервью позволяет как бы облететь клиента по орбите, составить такой трёхмерный образ. И те вещи, о которых клиент мог не говорить, но на обсуждении которых мы настояли, потом оказываются очень важным кирпичиком для понимания того, как работает проблема, о которой он рассказывает.

Понимаете, мы приходим в терапию расщеплёнными: с желанием что-то сказать и с таким же желанием о чём-то не говорить. Когда мы проводим структурное интервью, мы предлагаем посмотреть на те зоны опыта, на которые смотреть не хочется, и наблюдаем за реакцией. Это тоже очень важный для нас диагностический критерий.

— У нас две минутки. Может быть, послушаем голосом обратную связь, благодарности? Как вам такая идея?

— Тут ещё последний вопрос: говорите ли вы пациенту диагноз?

— Если я приглашаю человека на ТФП, то говорю. В рамках этого интервью мы потом сообщаем свои выводы: «У меня есть такое-то представление», — и можем назвать диагноз. Если это не касается ТФП, то могу говорить, могу не говорить. Это может оставаться моей внутренней кухней, хотя иногда я, конечно, могу о ней рассказать.

Коллеги, я надеюсь, что было хоть немного понятно. Объём очень большой, я, наверное, не сказал и половины того, о чём хотел бы сказать. Поэтому где-то пришлось галопом по Европам, уж простите, но такая тема. Спасибо.