Почему я придумал лекцию именно про депрессии? Тем существует много: неврозы, сексуальные расстройства, психозы, шизофрения. Но, во-первых, депрессий действительно много. Прекрасно, что у нас собралась публика с разными взглядами на одну и ту же проблему: в XXI веке мы всё-таки стремимся к интеграции.
Проблема депрессии стала универсальной, хотя в обществе по-прежнему существует стигматизация психиатрического диагноза. Идти к психологу или психотерапевту в Москве и Петербурге уже модно: хорошим психотерапевтом хвастаются, о приёме антидепрессантов можно рассказывать друзьям. Однако проблема депрессии остаётся. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2020 году по распространённости и инвалидизации среди всех заболеваний — не только психических, но и соматических — депрессия выходит на второе место в мире.
В нашем обществе не принято говорить о плохом настроении. Обычно говорят: «Не надо кобениться, возьми себя в руки». Есть институт подруги, институт «на троих»: «Какая у тебя депрессия?» Однако депрессия — это нейродегенеративное состояние. Если его не лечить, оно усугубляется и переходит в так называемую органическую, необратимую депрессию, когда лечить уже будет поздно.
Возникает вопрос: кто должен помогать пациенту с депрессией — психолог, клинический психолог, психотерапевт? А если психотерапевт, то какой: психоаналитик, юнгианский аналитик, гештальтист или КБТ-специалист? Эти рамки очень размыты, а понятие общей психопатологии у психологов и психиатров порой различается, будто они люди с разных планет. Поэтому мы обсуждали с оргкомитетом, что в рамках образовательных проектов будем читать лекции по основам психиатрии, чтобы взгляд был хотя бы примерно одинаковым.
Была ли депрессия раньше? Понятия меланхолии и мании как медицинские термины ввёл ещё Гиппократ в V веке до нашей эры, две с половиной тысячи лет назад. Однако депрессий действительно было меньше. Сегодня доказано, что люди, живущие в сельской местности, значительно меньше подвержены депрессии, чем жители мегаполисов. Но для меня, как для психиатра, современная медицинская модель всё-таки доминирует над немедицинской.
Вернёмся не к XX, а к позапрошлому веку. В 1896 году Эмиль Крепелин предложил концепцию маниакально-депрессивного психоза. Он описал полярные синдромы расстройства настроения — манию и депрессию — и течение расстройства с чередованием обострений и ремиссий. Сегодня термина «маниакально-депрессивный психоз» не существует. В МКБ-10 используется термин «биполярное аффективное расстройство» — одно из трёх эндогенных, то есть психотических, генетически детерминированных расстройств. К ним относятся шизофрения, биполярное аффективное расстройство и эпилепсия.
Может ли быть депрессия в рамках биполярного аффективного расстройства? Да. Может ли такое расстройство лечить психотерапевт? Да, но только в комплексе. Если пациент, особенно в обострении, с депрессией и психотическими симптомами придёт к психоаналитику, то, скорее всего, психоз расцветёт, а пациент попадёт в психиатрическую больницу. Как мы, психиатры, часто говорим: при таких психотерапевтах и психологах психиатры без работы не останутся. И снова возникает вопрос границ компетенции.
Депрессия может быть реактивной — как реакция на утрату кого-то или чего-то. Вспомните кризисы, которые были в России: бизнесмен потерял деньги — реактивная депрессия; кто-то потерял имущество или родственника. Но для одного человека потеря любимой тёщи — горе, а другой с радостью напьётся. Потеря должна быть индивидуально значимой. Поэтому важно говорить об индивидуальных особенностях личности: почему один человек выдерживает свалившийся на него груз ответственности и проблем, а другой переносит эпизод невротической или эндогенной психотической депрессии.
Сегодня принято говорить о так называемой триаде Крепелина. Сам Эмиль Крепелин, конечно, не знал, что в его честь её назовут. Если кратко, депрессия — это настроение, мышление и активность, причём все три составляющие со знаком минус: стойкое снижение настроения, замедленное мышление и сниженная двигательная, социальная активность. Но так бывает далеко не всегда. Если в этой триаде один из знаков противоположной полярности, то есть два «плюса» и один «минус», можно предполагать, что это не просто депрессия, а депрессия в рамках биполярного расстройства.
Сейчас есть интернет, психологи, и люди нередко начинают лечиться сами. Однажды на аккредитации один психолог на госэкзамене рассказал, как будет лечить депрессию антидепрессантами. Если бы не комиссия, я бы его выгнал. При депрессии в рамках биполярного расстройства антидепрессантами мы депрессию не вылечим, но можем получить яркую, цветущую манию. Для пациента это, возможно, хорошо, а для его окружения — не очень.
По данным Всемирной организации здравоохранения, среди психических и поведенческих расстройств депрессия — лидер. По экономическим расходам и инвалидности, включая лечение, реабилитацию и нетрудоспособность, это третье заболевание в мире, на уровне с онкологией и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Важна и связь депрессии с алкоголем. Помимо моделей личности, структуры личности и различных объяснений происхождения депрессивных расстройств, существует нейромедиаторная теория. В мозге человека более ста нейромедиаторов, основных моноаминов — около двух десятков. Все слышали о серотонине, но модель, конечно, значительно сложнее. Тем не менее человек с депрессией и сниженным настроением интуитивно ищет способ адаптации. Самый доступный, социально разрешённый адаптоген в нашем обществе — алкоголь.
Как поёт Максим Кучеренко, которого вы сегодня увидите, а завтра ещё и услышите: «Прости меня, алкоголь, мы расстаёмся друзьями». В жизни получается наоборот. К сожалению, алкоголь и многие психоактивные вещества обладают маской биологической витальности: становится проще, лучше, исчезает тревога. Как пел Высоцкий, «исчезла дрожь в руках», но это только вначале. По статистике коморбидность, то есть сочетаемость алкоголизма, наркомании и депрессии, встречается у каждого третьего пациента. Очень часто нарколог лечит алкоголизм, забывая, что причина может быть не в этом. Как в старом анекдоте: трое мужчин стоят возле бочки с вином, один предлагает выпить за жён, а другой отвечает: «Я пью не за жену, я пью из-за жены». Причины у всех разные.
Если мы говорим о социальной дезадаптации, одной ремиссии недостаточно: она может оказаться некачественной. Есть люди, имеющие вторичную выгоду от болезни, — им с депрессией хорошо. Я начал лекцию с представления и вспомнил Наума Исидоровича Балабана, замечательного врача-психиатра, одного из первых заведующих кафедрой психиатрии Крымской, главного врача больницы. В 1944 году у него была возможность уехать из Крыма вместе с женой, имевшей дворянский титул, но он пошёл в газовые камеры вслед за своими больными. С одной стороны, это геройство; с другой — социально приемлемый суицид. Поэтому депрессия и суицид очень часто оказываются почти знаком равенства.
В идеале лечение депрессии — это психотерапия и фармакотерапия, когда одно и другое идут рука об руку. Вспомним автопортрет Винсента Ван Гога с отрезанным ухом и трубкой. Почему здесь важна эта картина? Распространённость курения у пациентов с депрессией выше. Курение — это оральная активность, регрессивный рефлекс. Хоботковый рефлекс у детей исчезает после года, однако оральная стимуляция снижает уровень тревоги.
Тревога есть у каждого из нас. Если лишить человека тревоги, он превратится в зомби. По данным двойных слепых рандомизированных исследований, среди пациентов с депрессией курят как минимум половина, тогда как в общей популяции — около 25%. Среди пациентов с шизофренией процент ещё выше: курят 80%. Связь тревоги, депрессии и курения прямая.
По обзору свежих статей, включавшему более двух тысяч публикаций и результаты анализа 21 двойного слепого рандомизированного исследования, курение снижает концентрацию антидепрессантов. Поэтому курящему человеку необходимо подбирать другой препарат. Нельзя просто зайти в чат, прочитать, что кому-то помог Золофт, и решить: «Зачем идти к психиатру? Буду пить Золофт, моей подруге помогло — поможет и мне». Это далеко не всегда так. Коморбидные факторы — излишний вес, ожирение, курение — уже влияют на выбор возможного антидепрессанта.
Вот клинический случай. Катя С. говорит: «Я заметила, что перестала плакать при просмотре любимых фильмов — на тех моментах, на которых всегда плакала. Мои слёзы больше не текут, когда я читаю или слышу о чём-то грустном. На похоронах я чувствую свои эмоции пойманными в ловушку внутри меня. Мне очень грустно. Печаль причиняет мне физическую боль. Так почему же я не могу заплакать? Я думаю, это из-за моего лекарства».
Оказывается, антидепрессанты сами по себе могут влиять на эмоции: снижать их интенсивность или даже вызывать отсутствие некоторых эмоций. Особенно это касается наиболее распространённой группы — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Пациенты говорят: «Я скорее думаю, но не ощущаю», «Эмоции как будто не настоящие», «Мне сложно понять, что со мной происходит». Нужны ли такие таблетки пациенту? Наверное, нет.
Возникает редукция положительных эмоций: счастья, радости, волнения, ожидания, предвосхищения, страсти, любви, влечения. Возможны и изменения личности. Антидепрессант нужно принимать минимум полгода, иначе он будет неэффективен и ремиссия окажется неполноценной. Поэтому психотерапевт может обратить внимание на слова-маркеры у человека, который пришёл на таблетках: «Я как робот», «Я как зомби», «Я как зритель», «Всё нереально». Это явления дереализации и деперсонализации. Пациент может говорить: «Мои чувства какие-то неестественные, химические», «Я живу как будто в ракушке». В таком случае не психотерапевту отменять препараты, а следует направить человека к психиатру, которому вы доверяете.
Рядом с разделом аффективной патологии F3 в МКБ-10 расположен раздел невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств. Это так называемые скрытые, или ларвированные, депрессии: человек приходит к терапевту, жалуется на множество симптомов, обследуется, но почти ничего не находят. К этим расстройствам в первую очередь относятся тревожно-фобические, другие тревожные, а также смешанные тревожные и депрессивные расстройства.
С момента террористических угроз, с момента войн у границ нашей страны появились такие расстройства, как реакция на тяжёлый стресс, расстройство адаптации и посттравматическое стрессовое расстройство, или ПТСР. Здесь на первый план выступает не просто депрессия: человек часто не может выразить, что с ним происходит.
Представьте мрачное небо, тучи, колышущиеся деревья, какой-то несчастный домик, траву на ветру. Какие возникают чувства, ассоциации? Что-то хреновое, непонятное. Одним словом — тревога. Что же такое тревога? Её бывает сложно описать, но это негативное состояние, обусловленное ожиданием опасности, неопределённостью перспективы. Тревога не всегда патологична: она может быть адаптивной и имеет определённый биологический смысл. Если вы тревожитесь ночью первого июня перед тем, как купаться в море, это, может быть, спасёт вам жизнь. Или если тревожитесь до утра ходить по барам, то, возможно, гопники на вас не нападут. Тревога выполняет защитную функцию.
Но существуют тревожно-фобические расстройства, которыми любят заниматься психоаналитики. Старые авторы называли эту группу заболеваний «садом греческих корней» с частицей «фобия»: клаустрофобия, мизофобия, агорафобия, некрофобия и так далее. Есть даже фобофобия — боязнь бояться. Это конкретный навязчивый страх и тревога, возникающие в определённой ситуации.
Тревога есть у каждого. Раньше и я тревожился, приходя на лекции. Сейчас это чувство утратил: если на лекции мне неинтересно, я просто засыпаю и начинаю храпеть, чем возмущаю лекторов. Стал пофигистом — хорошо пролеченным психотерапией, как это называется. Я уже знаю свои психопатологические моменты. Но если тревога мешает, зашкаливает, то рано или поздно она может перерасти в генерализованное тревожное расстройство или паническую атаку. Тогда мы говорим уже не о нормальной, адаптивной тревоге, а о тревоге патологической.
Антидепрессанты применяют и при мышечных болях, болях в спине, фибромиалгии, постинсультных болях. Почему они помогают? Потому что депрессия там была первична. Портрет пациента на приёме у невролога или психотерапевта: это человек, который годами страдает от хронических болей — в спине, голове, суставах. Он жалуется на боли в сердце, но кардиологи разводят руками. Он проходит массу обследований, в частных клиниках с него уже содрали последние деньги. Вроде бы он страдает неврологическим заболеванием. Часто это пациенты, перенёсшие инфаркт, инсульт либо расстройство адаптации. Общее здесь — снижение гедонизма, упадок сил и алгический синдром.
Чем сейчас лечат психиатры? Есть, условно говоря, три кита. По телевизору нам говорят: «Персен», «Афобазол». На самом деле, если это субдепрессия или лёгкая депрессия, транквилизаторы в XXI веке — путь в никуда. Хотя во многих психиатрических больницах первичным пациентам назначают феназепам. Я помню: не только на гештальт-интенсивах, но и на других психотерапевтических тусовках одни пьют алкоголь — их накрыло, другие пьют феназепам. Алкоголь лучше. Я не сторонник алкоголя и не продаю его, поэтому меня вряд ли в этом обвинят.
Но нужно понимать, что совать в рот. Извините, мы взрослые люди, поэтому даже дневные транквилизаторы должен назначать только врач-психиатр. И современные антидепрессанты — тоже не решение проблемы, а один из подходов. Это то, что я хочу, чтобы вы вынесли с этой лекции.
У депрессии, конечно же, есть нейрофизиологическая платформа. Как говорил старик Иван Петрович Павлов, церебральная предиспозиция облегчает формирование невротической патологии. Существует невротическая триада: шейный остеохондроз, хронический тонзиллит и хронический холецистит. Очень часто всё это встречается у одного и того же пациента. Кто не знал — запишите, пересмотрите своих пациентов, и вы поймёте, что это люди, уже конституционально депрессивные, пришли к вам. Эта триада способствует возникновению симптомов невроза.
Как говорил другой выдающийся российский невролог, Александр Моисеевич Вейн, у которого мне довелось учиться в юности, не грубая органическая мозговая патология, а церебральная гипоксия, патология в родах — ребёнок родился крупным, было обвитие пуповиной, — так называемая минимальная мозговая дисфункция, лимбико-ретикулярная мальформация могут создавать основу, на которой возникает невроз.
Но есть и психологическая платформа. В своё время Виктор Франкл, один из любимых моих психотерапевтов и моего учителя Александра Александровича Корбова, говорил, что каждому времени и каждому месту присущ свой невроз и своя психотерапия. Мы уже определили, что XX век — век неврозов, а XXI век — век депрессии. Но депрессия может быть и невротической. Вот такая двоякая ситуация.
Основные факторы психологической платформы формирования депрессии — это психическая травма и преморбидные особенности человека, так называемые акцентуации. У каждого из нас есть свои тараканы, свои акцентуации. И это хорошо: это отличает нас от серой толпы. Но важны и базовые параметры личности, то есть темперамент.
Что ещё важно для формирования депрессии? Насколько интенсивна психотравма, насколько она значима для конкретного индивида, насколько патогенна, насколько внезапно возникла, как долго продолжалась. И, конечно же, важны личностные особенности нашего клиента или пациента.
Здесь я хочу остановиться на таком термине, как конверсия. Свою версию происхождения психосоматических заболеваний, не первую, но одну из логичных, предложил дедушка Зигмунд Фрейд. Он назвал её конверсией. Под словом «конверсия» обычно подразумевается превращение чего-то плохого, несовременного и ненужного в данный момент в нечто более актуальное. У нас конверсия созвучна со словом «перестройка», особенно для старшего поколения. Горбачёв говорил: «Перекуём мечи на орала», из ракет сделаем кастрюли и сковородки.
Но при психической конверсии, о которой говорил Фрейд, происходит несколько другое: плохое превращается в ещё более худшее. Внутренний конфликт пациента, не находя разрешения, трансформируется в те или иные физиологические симптомы. Возникает соматогенная, или психосоматическая, депрессия.
С точки зрения Фрейда, хотя она несколько устарела, при конверсии человек заболевает не чем-то случайным: само заболевание становится симптомом. В каждом конкретном симптоме символически представлено то, с чем были связаны переживания человека. Например, психосоматические нарушения зрения и слуха он объяснял тем, что человек не хочет этого видеть, не хочет этого слышать. Поэтому возникает истероидная депрессия или истерический невроз, псевдослепота либо псевдоглухота.
С появлением психосоматической болезни человек, однако, испытывает облегчение. Во-первых, облегчается бессознательный конфликт: человек понимает, что он больной. Во-вторых, болезнь даёт возможность получать различные бонусы от роли больного: на работу ходить не надо, чай в постель принесут, все вокруг жалеют. В-третьих, сразу становятся понятны последствия дальнейших действий: «А я же больной».
В основе психосоматических расстройств лежит психический фактор в этиопатогенезе расстройства, то есть причинно-следственная связь. Ещё Александр говорил о так называемой holy seven, или «святой семёрке», — семи наиболее частых психосоматических расстройствах. К ним относятся эссенциальная гипертония, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, сахарный диабет, нейродермит, ревматоидный артрит, язвенный колит.
И, как писал ещё Александр, действительно, наша личность делает нас предрасположенными. В зависимости от соматотипа, строения тела и характера — была такая монография у Кречмера — мы изначально предрасположены нашим нейромедиаторным обменом либо к личностному типу А, и тогда у нас больше шансов заболеть кардиологической патологией, хотя это грубое сравнение, либо к личностному типу В, со склонностью к патологии желудочно-кишечного тракта. Но нейромедиаторные системы, безусловно, важны.
Что же происходит с мозгом? При стрессе, особенно хроническом, активируется система «гипоталамус — гипофиз — надпочечники». Продолжительный стресс истощает эту систему, и рано или поздно возникает сбой. Если человек не получает психотерапии, поддержки и психофармакотерапии, то сначала возникает обратимая, а затем и необратимая атрофия и потеря дендритов в гиппокампе. Депрессия становится похожей на деменцию, то есть на слабоумие. На сегодняшний день нелеченая депрессия — это гибель нейронов гиппокампа.
Поэтому, как писал Зигмунд Фрейд, мы должны помнить, что все наши психологические гипотезы в один прекрасный день должны будут получить органическую базу. И на сегодняшний день эта база есть. Если мы имеем дело с лёгкой или умеренной депрессией, нельзя сказать, что таблетки лучше психотерапии. Это не так. Может быть, психотерапии будет достаточно и одной.
Направление психотерапии я считаю неважным. Если психотерапевт — профессионал, то ограничения весьма условны, если ваш клиент или пациент вне психоза и не имеет умственной отсталости. Остальное — условные ограничения.
Вот так выглядит лимбическая система, откуда всё и начинается при депрессиях и панических атаках.
Спасибо за внимание.
