Лекция называется «Этика в психотерапии» и посвящена предложению услуг психотерапевта. В процессе подготовки я обработала достаточно много материалов и нашла очень интересный сборник работ, подготовленный после первой конференции по этике. Там много актуального для нашей темы.
Что такое этика в психотерапии? Обычно называют неразглашение конфиденциальной информации, запрет на сексуальные отношения с клиентом, запрет причинять ему физический вред. Всё это действительно относится к вопросам этики, как и безопасность клиента: важно, чтобы после встречи он не уходил совсем разобранным. Но этических вопросов гораздо больше.
Этический кодекс необходим не только профессиональным сообществам, например психологическому. Такие кодексы существуют и в крупных корпорациях. Их задачи во многом сходятся: одна из важнейших задач этического кодекса — репутационная. Для психологов и психотерапевтов она особенно значима, потому что и студенты, которые будут работать в этой профессии, и те, кто уже работает, зависят от того образа психолога и психотерапевта, который существует в современном обществе. Репутация профессии — то, что мы создаём вместе, а этический кодекс помогает поддерживать её на высоком уровне.
Кроме того, этический кодекс — это наша защита, в том числе в правовом поле. Когда возникают сложные ситуации, мы можем опираться на то, что руководствуемся кодексом профессии. Это также свод советов и рекомендаций о том, как лучше поступать в ситуации, с которой вы прежде не сталкивались. Он позволяет прийти к некоторому общему знаменателю: определить, когда следует действовать определённым образом, а какие ситуации однозначно неэтичны.
У психотерапевтических школ и направлений есть особые взгляды, стандарты и принципы. Поэтому этические кодексы гештальтерапевта и психоаналитика могут существенно различаться. В аналитической терапии иерархия и структура достаточно жёсткие, поэтому кодекс психоаналитика более формализован: в нём чётче прописаны требования и правила. Гештальтерапия в целом — более свободное, даже анархичное направление. Создать кодекс, который дал бы всем гештальтерапевтам чёткую жёсткую структуру, довольно сложно: это стало бы ограничивать сам стиль направления.
Когда я готовилась к лекции, я рассматривала кодексы разных школ и направлений. Сейчас существует более пятнадцати русскоязычных кодексов, которые можно прочитать, сопоставить и увидеть, чем они отличаются друг от друга. При желании вы тоже можете это сделать.
Есть пункты, общие для всех кодексов: уважение достоинства и прав личности, с которой мы работаем; конфиденциальность; компетентность; ответственность; соблюдение норм закона; реклама; уважительное отношение к клиентам; запрет на эксплуатацию клиента и забота о его благополучии. Сексуальные отношения с клиентом — это один из видов использования клиента в собственных целях, но эксплуатация может быть и другой, например финансовой. Стоит ли одалживать у клиента деньги или давать ему в долг? Можно ли вступать в отношения с его мамой или папой? Стоит ли вовлекать семью клиента в какие-либо отношения?
Был интересный фильм, название которого я, к сожалению, не вспомнила, с Умой Турман. К психотерапевту приходит девушка, рассказывает о своих проблемах и о развитии отношений с мужчиной. В какой-то момент психотерапевт узнаёт, что любовник девушки — её сын. Она попадает в неоднозначную ситуацию: как психотерапевт должна действовать одним образом, а как женщина и мать хочет поступить другим. Это пример этической дилеммы, с которой мы можем столкнуться в работе.
Другой живой пример: я как психотерапевт узнаю, что клиент планирует воровство или убийство, то есть нарушение закона. Как мне поступать? Если это угрожает другим людям, очевидно, нужно как-то действовать. Или, например, я вижу, что коллеги организуют мероприятие, вводя потенциальных клиентов в заблуждение. Как мне поступить? Или замечаю, что коллеги оказывают услуги, не являющиеся психотерапевтическими, но позиционируют их как психотерапию. С такими ситуациями сталкивается не пол-Крыма, а, скорее, полмира.
Недавно в одном из сообществ одной страны психотерапевта публично исключили из сообщества за использование клиентов в собственных целях. Например, он требовал от них информацию о других клиентах или денежное вознаграждение за определённых клиентов. Клиенты написали жалобу в этический комитет, и комитет принял это решение. Бывали и ситуации, когда клиенты жаловались на непрофессиональное поведение терапевта, после чего ему запрещали принимать клиентов в течение определённого времени и обязывали посещать личную терапию.
Этический кодекс — то, на что мы можем ориентироваться. С его помощью можно попытаться объединить разные направления практики, чтобы сохранять репутацию психотерапевта на высоком уровне. Накануне нашей конференции был принят кодекс Российской психотерапевтической ассоциации. В него постарались включить важные для всех школ и направлений пункты: для психологов, консультирующих в частной практике, работающих в государственных учреждениях и участвующих в клинических исследованиях. Кодекс размещён на сайте, к нему можно обратиться.
Однако некоторые вопросы остаются открытыми, несмотря на принятие кодекса. Например, конфиденциальность. Это сложный вопрос, потому что в законодательстве есть пробелы и недоработки. Если тайна исповеди охраняется законом, то понятия психологической тайны в законодательстве не существует. Более того, психолог не имеет права разглашать тайну следствия и не может отказаться от запроса следователя или прокурора на получение информации. Возникает сложная ситуация: психолог, работая с клиентом, может не иметь права сообщить ему, что даёт против него показания.
Есть и понятие информированного согласия, а также согласия на обработку персональных данных. Многие ли психотерапевты берут у клиента подпись о том, что он согласен посещать терапию, предоставляет определённые данные и даёт согласие на их обработку? В государственных структурах это обязательное требование, а в частной практике такие согласия берут немногие. Но эта проблема с каждым днём становится всё актуальнее.
Особенность профессионального контакта состоит в том, что бытовой контакт обратно в психотерапевтический перевести очень сложно. Делая шаг в сторону изменения контакта, нужно понимать: скорее всего, вернуться назад уже не удастся. Риск в том, что профессиональная позиция может проникать в частную жизнь, а частная жизнь — в профессиональную.
Когда я готовилась к лекции, я читала публикацию Анны Варги, где она говорит именно об этом. Проникновение профессиональной позиции в частную жизнь связано с этическим запретом оказывать помощь знакомым и родственникам, общаться с клиентами вне кабинета, использовать возможности и ресурсы клиента, принимать приглашения на неформальные мероприятия. Но среди всего этого для меня особенно важно утверждение: клиент имеет право вас не узнать.
Если вы встретились с клиентом на улице или на общественном мероприятии, можете увидеть друг друга, встретиться взглядами, но именно клиент решает, узнал он вас или нет. Возможно, он не хочет объяснять своему окружению, кто этот человек и какие отношения вас связывают. Возможно, это вызовет у него стресс. Поэтому психотерапевту важно понимать: «Да, я тебя вижу, но забочусь о твоей безопасности, и ты имеешь право решить, представить меня или не представить, поздороваться со мной или не поздороваться».
Когда частная жизнь проникает в профессиональную позицию, мы сталкиваемся с тем, что психологи — такие же люди: у них есть моральные принципы, ценности и установки, которые могут противоречить ценностям клиента. Некоторые ситуации способны вызывать у практикующего психолога сильные негативные чувства. Например, моя моральная позиция и ценности не предполагают принятия гомосексуальных отношений. Ко мне приходит клиент, который сначала не говорит об этом, потому что это слишком интимная сфера его жизни, а сообщает спустя какое-то время. В этот момент у меня возникает противоречие.
Как поступить этично? Если я откажу клиенту, для него это может переживаться как отвержение. Если продолжу работать, то как справляться со своими негативными переживаниями? Безусловно, здесь важны супервизия, коллегиальная поддержка и возможность обсуждать происходящее. Нужно учитывать, что любая группа, которую мы обозначаем как меньшинство, достаточно уязвима. В отношении таких клиентов терапевту необходимы чёткая профессиональная позиция и понимание собственных ограничений.
Отдельного внимания требуют множественные отношения. Они возникают, когда психотерапевт находится в профессиональных отношениях с одним человеком и одновременно в профессиональных отношениях с другим человеком, который тоже связан с первым какими-то отношениями. Сообщество устроено так, что мы все в какой-то степени взаимодействуем друг с другом.
Допустим, у меня есть коллега, с которым мы работаем. У коллеги есть друг, с которым я тоже иногда работаю и встречаюсь, поддерживая профессиональные отношения. Предположим, мой дальний коллега, но близкий друг этого коллеги вступает со мной в сексуальные отношения. Затем мы расстаёмся или я чувствую себя использованной. Такая связь уже предполагает нарушение отношений: мы волей-неволей эмоционально вовлечены. Моя коллега может оказаться на моей стороне, а может — на стороне своего близкого друга. Чем больше множественных отношений, тем выше риск попасть в неловкую, неэтичную ситуацию, из которой очень трудно выбраться.
Именно поэтому существуют требования не вступать в сексуальные отношения с клиентами, супервизантами, своими студентами, близкими родственниками студентов, клиентов и супервизантов. Важно не быть одновременно преподавателем, психотерапевтом и супервизором одного и того же клиента или студента.
Молодые психотерапевты, начиная практику и стремясь набрать клиентский объём, часто оказываются в подобных ситуациях. Например, они берут человека в индивидуальную терапию, потом собирают терапевтическую группу, в которой не хватает двух-трёх участников, и приглашают туда этого же клиента: «Я достаточно хорошо его знаю, это позволит мне разграничить наши отношения». Затем набирается учебный проект, и этого же человека включают туда. Или клиент говорит: «Моя сестра, муж или брат очень хочет пойти к вам на терапию или в терапевтическую группу», — и терапевт вступает в отношения ещё с одним членом семьи. Так завязывается сложный узел отношений между клиентом и терапевтом, первоначальный контакт меняется. Этический кодекс призывает таких отношений не развивать.
Мы являемся для клиента очень влиятельной фигурой, и в большинстве случаев он склонен поступать так, как рекомендует психотерапевт. Мы можем быть уверены, что сумеем разграничить нюансы ведения или поведения, но не знаем, как это будет переживаться клиентом, какие чувства у него вызовет ситуация, как он будет чувствовать себя в группе, где перестанет быть единственным клиентом и не будет получать всё внимание терапевта.
Один из принципов, на который должен опираться психолог и психотерапевт, — «не навреди». В ситуации множественных отношений мы никогда до конца не можем быть уверены, что окажется вредом, а что пользой. В тот момент, когда возникают сомнения, ситуация становится этической. Тогда стоит ориентироваться на этический кодекс: он прописывает такие нюансы и даёт нам некоторую карту, по которой можно двигаться.
Важный пункт этичного взаимодействия с клиентом — недопустимость использования отношений с ним в корыстных целях. Речь идёт не только о сексуальной близости, но и о финансовых отношениях. Например, клиент предлагает вам взять в долг большую сумму без процентов, а вам это действительно нужно, обстоятельства так сложились. Как сделать так, чтобы не воспользоваться этой помощью? Что может стать опорой для решения в пользу принципа «не навреди»? Этический кодекс.
Сложный вопрос — когда клиент предлагает расплатиться за психотерапевтические услуги другими услугами, по бартеру. Может ли психотерапевт обменять психотерапевтическую услугу на гинекологическую или стоматологическую? Вероятно, если речь идёт об однократной услуге, это возможно. Но психотерапия обычно представляет собой систему регулярных встреч, тогда как к стоматологу человек может прийти один или два раза.
В психотерапии есть понятие времени, места и денег. Психотерапевтический контракт учитывает место, где мы встречаемся: мой кабинет или кабинет, в котором я принимаю. Он учитывает время, чётко прописанное в сеттинге: например, сессия длится 50 минут — не больше и не меньше, поскольку весь график расписан. И, конечно, деньги — сумму, которую я беру за приём.
Бартер сам по себе остаётся непростым вопросом. Некоторые психотерапевты в вопросе этики финансовых отношений ориентируются на то, что часть психотерапевтических услуг должна оказываться бесплатно или по бартеру, чтобы помощь была доступна людям, которые не могут оплатить терапию. Но, если мы говорим, например, о стоматологических или гинекологических услугах, понятно, что врачи, особенно в частной практике, обычно имеют возможность оплатить консультацию деньгами, а не предлагать бартер.
Серьёзный вопрос связан и с рекламой. Самопрезентация в социальных сетях и на других ресурсах имеет свой особый стиль. Кто-то презентуется агрессивно, кто-то выставляет свою жизнь напоказ, а кто-то, наоборот, тщательно её скрывает. Есть психотерапевты, которые не добавляют клиентов в друзья в социальных сетях; есть те, кто добавляет и ведёт вполне активную личную жизнь. Некоторые используют страницу только как профессиональную визитку и изначально не размещают там информации, способной раскрыть интимные подробности их жизни.
Например, мы с моим психотерапевтом друзья в Facebook, но не отображаемся друг у друга в ленте. В начале нашей работы он предупредил: «Я добавляю вас в друзья, потому что мы работаем по Skype и нам нужна связь, если другие средства связи будут недоступны. Но я скрываю вас из ленты, чтобы не видеть новости вашей жизни и получать представление о том, что с вами происходит, только от вас». Я сделала то же самое.
Кроме того, в социальных сетях есть определённая техника безопасности: посты можно публиковать для всеобщего обозрения или только для друзей. Здесь мы снова вспоминаем о множественных отношениях. Например, психотерапевта вам порекомендовал друг, который близко с ним связан, и до вас начинают доноситься отголоски его жизни. Возникает вопрос, как вы будете с этим обращаться.
Этический кодекс необходим ещё и потому, что этического кодекса клиента не существует. Клиент — потребитель услуг, человек, который нуждается в помощи, — не всегда имеет опоры, позволяющие сориентироваться в этой сфере, в профессии, сделать правильный выбор. У профессионалов и специалистов есть возможность объединяться, вырабатывать общие принципы и ориентироваться на них.
Если говорить о рекламе и продвижении психотерапии и психологии в целом, то средства массовой информации — пространство, в котором психология и психотерапия развиваются семимильными шагами. Это могут называть личностным развитием или самосовершенствованием. Журналисты, которые пишут яркие и интересные статьи и используют психологические понятия, могут быть прекрасными журналистами и писателями, но это не значит, что они всегда корректно используют профессиональную информацию.
Психолог, давая комментарий СМИ, должен учитывать, что его фраза может быть вырезана, выделена отдельным предложением или даже тремя словами. Насколько этично и корректно это будет отражать его позицию? Поэтому психолог или психотерапевт, который даёт комментарий, должен утверждать окончательный вариант статьи или любого материала, который будет опубликован в широком доступе.
Есть исследование, согласно которому после десяти минут пребывания в социальных сетях уровень окситоцина в крови человека возрастает примерно на 13%. Каждый лайк повышает уровень окситоцина и, соответственно, снижает стрессовое состояние. У пользователей социальных сетей возникает ощущение объятий, нежности, любви. Каждый раз, когда мы что-то публикуем, мы получаем приток положительных чувств и хотим получать его снова и снова. Точно так же живут наши клиенты. Когда мы что-то публикуем или делаем в социальных сетях, они тоже обращают на это внимание.
Психотерапевты вступают в дискуссии в профессиональных сообществах. Например, в Facebook есть гештальт-сообщества, сообщества психологов и психотерапевтов, где появляются разные запросы и вопросы, а специалисты отвечают на них и дискутируют друг с другом. Иногда это оказывается на грани взаимных оскорблений. Есть понятие троллинга в социальных сетях и интернет-пространстве: запрос, опубликованный троллем, может спровоцировать и молодых, и опытных психотерапевтов включиться в разрушительную дискуссию. Здесь важно учитывать этику взаимодействия с коллегами, потенциальными клиентами, специалистами смежных профессий.
Не следует использовать доверие пользователей. Считается, что более 40% активных пользователей социальных сетей более доверчивы, чем люди, которые используют их неактивно. В социальных сетях выше доверие к людям, которых мы условно знаем, — к виртуальным друзьям. Когда такая социальная связь только начинала развиваться, первым блогом, в который я активно включилась, был «Живой журнал». Мы там дружили журналами, общались, а затем происходила развиртуализация — мы узнавали людей вживую. С развитием технологий виртуальных друзей становится всё больше. И в быстрой ситуации я интуитивно больше доверяю статьям, постам, перепостам и сообщениям людей, которые у меня в друзьях, чем тем, кого в друзьях нет.
Формируется поле, в котором очень легко нанести урон и репутации профессии, и собственной репутации специалиста, и репутации коллег. В этическом кодексе РПА подчёркивается необходимость не допускать ложных или вводящих в заблуждение утверждений. Нужно всегда учитывать, как может трактоваться сообщение: вводит ли оно в заблуждение потенциального клиента, коллегу или студента.
Публичные заявления включают, помимо прочего, оплачиваемую и неоплачиваемую рекламу, свидетельства в пользу того или иного продукта. Психотерапевты не делают ложных, вводящих в заблуждение или заведомо неверных заявлений о своей подготовке, опыте, компетенции, учёных степенях, полномочиях, принадлежности к организациям или ассоциациям, услугах, научной или клинической основе своих услуг, а также об их результатах и успешности.
Отдельный вопрос — результаты и успешность услуг. Повсеместно существуют сайты и лендинги, одностраничные сайты, на которых можно красиво и структурированно представить подробную информацию. Все привыкли к блоку отзывов: отзывам клиентов или отзывам об успешности процедуры. Но насколько этично использовать отзывы в психотерапии? Разве что анонимно. Но тогда возникает другая проблема: получается, я могу сама себе написать отзывы, и это становится бессмысленным. Можно использовать отзыв, который клиент уже опубликовал, или попросить его опубликовать, но и здесь возникает этическая дилемма.
Может ли психотерапевт сообщать о 90% успешных случаев в своей практике? Даже если он умеет считать, как это подтвердить и насколько это этично? Или распространённая формулировка: «Гарантирую результат». Какой результат психотерапевт может гарантировать? «Гарантирую улучшение качества жизни под ключ» — но кто оценивает это улучшение: психотерапевт или клиент? И как его измерить? Вопрос этики рекламного взаимодействия достаточно сложен: что мы можем использовать, что этично, а что нет? Можно вспомнить слоган Ройтмана: «Дорого, больно и без гарантии».
Ещё один важный блок — этика в преподавании профессиональных знаний и умений. Этический кодекс — это ориентир, на который вы, как студенты-психологи, тоже можете опираться. В нём можно увидеть, что психотерапевт обязан проходить личную терапию и личную супервизию. Это необходимо не ради приятных ощущений и не для того, чтобы вечером поговорить с кем-то о своей жизни, а чтобы в профессиональной деятельности разграничивать то, что происходит с вами, и то, что происходит с клиентом. Собственные мотивы, конфликты, проблемы и особенности не должны мешать работе.
Если вы планируете становиться психотерапевтом, то впоследствии будете оказывать эту услугу. Вы должны понимать, как она работает, как ею пользоваться, и прочувствовать этот опыт на себе. В разных психотерапевтических школах и направлениях существуют разные требования к обязательному объёму личной терапии. Иногда студенту нужно пройти 50 часов, он проходит их — и считает, что свободен: «Наконец-то это закончилось». Но затем на сертификации, в жизненной или профессиональной ситуации ему могут сказать, что хорошо бы пройти ещё хотя бы 100 часов терапии.
Психотерапевт должен понимать, что терапия — это услуга, за которой можно обращаться. В этом нет ничего стыдного, это необходимо. Если вы попадаете в сложную ситуацию, не знаете, как справляться, или чувствуете, что вас захлёстывают эмоции, это означает, что у вас должен быть свой терапевт, которому вы можете озвучить свои проблемы, и свой супервизор, который поможет справиться с профессиональной деятельностью и сориентироваться, как двигаться дальше.
Индивидуальная учебная терапия и супервизия — тоже особый вид деятельности. Психотерапевты, которые оказывают учебную терапию студентам, должны иметь достаточно высокий уровень профессиональной компетенции, чтобы показать молодому начинающему терапевту, как выглядит психотерапия, заключить с ним безопасный психотерапевтический контракт и обеспечить качественный уровень услуг.
Часто бывает наоборот: молодой неопытный психотерапевт в качестве тренировки оказывает терапию учебным клиентам. Тогда ни учебный клиент, ни сам студент, который оказывает услугу, не получают достаточного опыта: у первого нет качественной психотерапии, у второго лишь увеличиваются слепые зоны.
Могут ли психотерапевт и супервизор быть одним человеком или сменять друг друга? Согласно этическому кодексу, множественные отношения не должны поддерживаться. Может ли бывший терапевт стать супервизором? Это этическая дилемма, связанная с карантином: если терапия завершилась, с какого момента могут начаться другие отношения? Сколько должно пройти времени или событий, чтобы мой терапевт мог стать для меня супервизором?
В разных школах и подходах это устроено по-разному. Иногда эти позиции совмещаются. Например, в аналитической школе существуют очень жёсткие разграничения статусов, а в гештальт-сообществе всё обычно происходит мягче, и одна позиция нередко принадлежит одному человеку. Хотя это тоже приносит определённые сложности и этические проблемы. Особенно если терапевт предлагает или навязывает клиенту: «Я могу быть тебе и терапевтом, и супервизором, и мамой, и папой, и вообще спасу тебя от всего в этой жизни».
Отдельно остаётся вопрос этичности коллегиального поведения и поведения в профессиональном сообществе. Его можно продолжить обсуждать на круглом столе вместе со всеми остальными названными вопросами.
