Норма и патология — понятия очень философские, особенно в области психического здоровья. Прежде чем говорить об этом, хочу сделать несколько оговорок. Не всё, что выходит за рамки нормативных значений, является патологией. Например, существуют психически здоровые люди, которые заблуждаются. Если человек заблуждается, это ещё не значит, что он психически болен.
Есть и этнокультурные аспекты. Некоторые народности, некоторые этносы совершенно определённо верят в существование духов. Что в таком случае называть бредом, а что — этнокультурной особенностью конкретной группы? Важно понимать: заблуждения психически здорового человека и этнокультурные особенности могут не соответствовать общепринятым нормам, но при этом не быть психической патологией.
Вспоминаю ещё один случай. У меня на лечении в остром женском отделении была цыганка. Я поставил ей диагноз «педагогическая запущенность»: умственной отсталости у неё не было, она просто не умела ни читать, ни писать, потому что её этому не научили. Это тоже важно понимать.
Я Рожков Константин, врач-психиатр, гештальт-терапевт, супервизор, ассоциированный тренер ГИ, психотерапевт, сексолог, нарколог и судебный психиатр.
Не надо так бояться слов «психиатрия», «психические расстройства», «психическая патология». Элементы психотических явлений мы можем наблюдать и у психически здоровых людей. Например, есть нарушения в сфере восприятия: иллюзии и галлюцинации. Иллюзия — это искажённое восприятие реального образа, в отличие от галлюцинации, которая является восприятием несуществующего образа.
Иллюзии условно разделяются на физические, физиологические и аффективные. Аффективные иллюзии — это искажения восприятия реальности, возникающие при доминировании сильного аффекта. Представьте, что вы находитесь в тёмном лесу и испытываете страх. В состоянии сильного страха в очертаниях каждого куста может мерещиться не куст, а зверь или злоумышленник. В шорохе листьев может слышаться что-то другое. Это зрительные и слуховые аффективные иллюзии, возможные у психически здорового человека.
Бывает ощущение дежавю — синдром уже виденного. Есть также феномены уже слышанного, уже пережитого, уже прочувствованного. В особых состояниях, например в острейший период переживания горя после утраты близкого человека, человек может испытывать слуховые галлюцинации — слышать голос умершего. Это называется доминантными психогенными галлюцинациями. Такой человек не обязательно психически болен: он находится в особом состоянии психики.
Эквиваленты психиатрических феноменов тоже встречаются у здоровых людей. Например, в голове целый день крутится одна и та же мелодия, которую невозможно выбросить из головы. Это можно назвать синдромом навязчивых состояний — навязчивой музыкой, от которой человек не может избавиться.
Психически здоровый человек при тяжёлом соматическом заболевании, при температуре 40–41 градус, может испытывать истинные зрительные галлюцинации. Это возможно при пневмонии, скарлатине, менингите, COVID и других заболеваниях. При отравлении различными ядохимикатами также могут возникать зрительные и слуховые галлюцинации.
При однократном употреблении психодислептиков — например, ЛСД-25, мескалина, псилоцибина, так называемых галлюциногенов, — возможны галлюцинации и даже помрачение сознания, которое называется онейроидом: грёзоподобные, сказочные, фантастические по содержанию картины. Я сейчас не говорю о наркомании или алкоголизме как о хронических заболеваниях, речь именно об однократном употреблении.
Многие термины пришли в психологию из психиатрии: амбивалентность, аутизация. Аутизация — это уход в себя, отгораживание. Амбивалентность — сочетание противоположных чувств, сочетание несочетаемого. Эти слова используют и терапевты, и психологи, но изначально это термины большой психиатрии.
Есть также шперрунг — обрыв мысли. Человек говорил, говорил, и вдруг мысль потерял: «У меня шперрунг». У студентов такое бывает часто. Шперрунг — немецкий термин; его французский эквивалент — бараж, закупорка мысли. Это симптом, который встречается в клинической картине шизофрении, но его эквивалент бывает и у здорового человека. Поэтому прошу спокойно относиться к психиатрии: всё, что с ней связано, не так страшно, как иногда представляется.
Психиатрию вообще часто используют как пугало, и вокруг неё существует много мифов: психические болезни неизлечимы; лечение делает человека «овощем»; психически больные опасны для общества; обратившийся к психиатру становится потерянным для общества; психотропные препараты — это наркотики; антидепрессанты вызывают зависимость; если однажды попасть в больницу, из неё невозможно выбраться годами; в больницах распространены жестокие формы обращения с пациентами; психиатры, долго работающие по профессии, сами становятся психически больными; психиатры видят людей насквозь. Каждый из этих мифов можно развенчать, но сейчас на это нет времени.
Исходя из клинической реальности, когда мы называем человека психически здоровым, а когда — психически больным? Первый критерий: человек психически здоров до тех пор, пока его личностные проявления достаточно подвижны. Здесь важны динамика, компенсация, накопление жизненного опыта, гармонизация — то есть пластичность личностных проявлений.
Второй критерий: поведение человека вписывается в социальный контекст. Речь идёт о социальной детерминации и соответствии. Вырванный из контекста отдельный признак ещё не является показателем психического расстройства. Любой поведенческий паттерн, взятый сам по себе, ещё ни о чём не говорит: важен контекст. Например, появиться во фраке на пляже — это уже требует понимания ситуации и причин такого поведения.
Внутренние факторы либо экзогенные агенты извне могут быть самыми разными. Предмет исследования психиатрии — болезнь и патогенные факторы, а предмет исследования клинической психологии — личность и среда её обитания. Это разные предметы исследования.
Материал исследования психиатра начинается с жалоб: «Что вас беспокоит?» Затем следует сбор анамнеза — анамнеза жизни и анамнеза заболевания. Далее описывается психический статус, подробно и последовательно. После этого используются инструментальные и лабораторные методы: МРТ или КТ головного мозга, УЗИ, анализы на дофамин, серотонин и так далее. Важна и динамика, то есть наблюдение за человеком во времени.
Материалы исследования психолога — это всё, что связано с личностью: её структура, социальное окружение, адаптационные и защитные механизмы, самооценка, варианты взаимодействия с социумом, результаты экспериментально-психологического исследования, или ЭПИ.
Для психиатра обязательным условием является абстрагирование от личности, а для психолога — абстрагирование от болезни и диагноза. В основе психиатрического подхода лежит нозоцентризм: «нозо» — это болезнь. В основе психологического — экзистенциальный принцип.
Способы диагностического поиска также различаются. Психиатр опирается на дедуктивную логику — движение от общего к частному. Психолог использует индуктивную логику — движение от частного к общему.
В мире существуют две диагностические модели: западная и отечественная. В США и Европе преобладает дименсиональный принцип, основанный на использовании психометрических шкал, опросников и оцифровывании разных сфер. Например, человека спрашивают: «Голоса стали чаще, реже, остались такими же или их стало значительно больше?» Каждому ответу присваиваются баллы, затем они суммируются и дают определённую оценку. Это дименсиональная концепция.
В отечественной практике используется категориальная концепция. Её можно представить как пирамиду. В основании находятся феномены — отдельные психические явления. Феноменов много; они складываются в группы, которые называются симптомами. Симптомы, в свою очередь, объединяются в синдромы, а синдромы — в болезни.
Психиатр фиксирует каждый отдельный психический феномен: как выглядит человек, куда смотрит, какое у него выражение лица, куда он двигается, как жестикулирует, как и что говорит, с кем говорит, как реагирует, как оценивает происходящее. Это всё отдельные феномены, и здесь основной вопрос — «как?» Затем феномены относят к определённым сферам: ощущений, восприятия, мышления. Дальше начинается семиотика — квалификация симптомов. Симптомы группируются в синдромы, а синдромы формируют болезни.
Недостаток дименсионального диагностического подхода можно показать на простом примере. Человека спрашивают: «У вас голоса больше, меньше, так же или сильно больше?» А голоса ему говорят: «Скажи, что нас нет». Согласно формальному результату такого опроса человек может оказаться психически здоров.
Психический статус начинают описывать с внешнего вида. Что может насторожить диагноста? Например, неряшливость. Она может наблюдаться при депрессии: человеку не до себя, он может не умываться, не причёсываться, не чистить зубы, пренебрегать гигиеной, носить неглаженую одежду, выглядеть растрёпанным и грязным.
Неряшливость также может встречаться при шизофрении, особенно у длительно болеющих людей, достигших степени эмоционально-волевого дефекта. При разных видах деменции — сосудистой или атрофической — внешний вид тоже может быть неряшливым. Это возможно при хроническом алкоголизме и наркомании.
Другой вариант — вычурный внешний вид. Например, шапочка из фольги на голове. Но и здесь нужен контекст: на Новый год люди носят колпаки, элементы национального наряда могут выглядеть необычно, а самопорезы, красный цвет лица или другие внешние признаки тоже могут иметь разные причины. Человек может быть красным из-за гипертонического криза с давлением 200.
Двадцать пирсингов на лице, тоннели, шрамирование — всё это требует уточнения. Есть явление амбитендентности: несочетаемые действия, не соответствующие контексту. Например, человек в шортах зимой. Но, возможно, он закаляется по системе Иванова. Всегда нужно выяснять почему. Татуировка на лбу из трёх букв может быть сделана насильно, на спор или по другой причине. Фиолетовые или розовые волосы сами по себе тоже ничего не доказывают.
Вычурный внешний вид всё же часто встречается при шизофрении и истерии, при диссоциативных и конверсионных проявлениях. В главном образе истерии присутствуют театральность и демонстративность: «Посмотрите на меня, я выделяюсь из толпы». Это могут быть истерические стигмы при истерии и шизофрении.
После внешнего вида, ещё до того, как человек открыл рот, мы оцениваем его поведение. Порой именно поведение является единственным доступным для диагноста источником информации, по которому можно косвенно судить об общем психическом статусе. Это бывает тогда, когда речь недоступна: человек может быть немым, глухим, находиться в кататоническом ступоре; может существовать языковой барьер. Попробуйте определить, является ли речь китайца бредом, если вы не знаете китайского языка. Речь также недоступна в невербальном периоде.
Мимика тоже имеет значение. Поскольку она произвольна и управляется волевым усилием, ею можно играть и скрывать свои переживания. Существует симптом Пьеро, характерный для улыбающейся депрессии: на лице улыбка, но глаза при этом печальные, уголки глаз опущены, а улыбка вялая.
Улыбающаяся депрессия — очень опасная ситуация в психиатрии. Окружающие могут не подозревать о тяжёлом состоянии человека, а он способен совершить суицид с улыбкой на лице.
При оценке мимики рассматривают всё, в том числе лоб. На нём могут быть ярко выраженные горизонтальные или вертикальные морщины. Это нельзя оценивать вне контекста, но, например, ярко очерченные горизонтальные морщины могут быть у длительно болеющих депрессией, переживающих чувство утраты, в том числе утраты смысла жизни. Они могут проявляться уже через год болезни.
Вертикальные складки образуются мышцей гордецов — musculus procerus. Эта мышца формирует две вертикальные складки. Они часто встречаются при депрессии и при бредовых состояниях, когда больной постоянно хмурится, выглядит насупленным и подозрительным, подозревает всех и вся. Однако нужно учитывать, что особенно женщины могут успешно устранять такие складки ботоксом, и это способно ввести психиатра в заблуждение.
Опускаемся ниже — к глазам и зрачкам. Зрачок может сужаться, это миоз, или расширяться, это мидриаз. В норме зрачок сужается на свету, а также когда человек сердится или подавлен. В патологии миоз может наблюдаться при менингите, сифилитическом поражении головного мозга, рассеянном склерозе, хроническом морфинизме, отравлении опиумом и бромом. У употребляющих героин зрачок обычно «в точку».
Мидриаз, то есть расширение зрачка, в норме возникает при интересе, возбуждении, восхищении или испуге. Эти закономерности хорошо используют торговцы восточных базаров: если у покупателя расширился зрачок, значит, появился интерес к товару и можно повышать цену. Но расширение зрачка возможно и при отравлении кокаином, хлороформом, а также при истерическом припадке. Условно говоря, зрачок сужен при героине, расширен при кокаине, но нельзя оценивать состояние по одному-единственному признаку. Вспомните кошку: когда она играет и входит в азарт, её зрачки тоже расширяются.
К расширению зрачков относится и сексуальный интерес. Хас установил, что у гетеросексуально ориентированных мужчин при рассматривании фотографий женщин зрачки расширяются; тот же феномен отмечается у гомосексуально ориентированных мужчин при рассматривании фотографий мужчин. Поэтому важно быть наблюдательными к феноменам мимики и поведения.
В психиатрии есть симптом Васнецова — блеск глаз, связанный с избытком слёзной жидкости. При маниакальном возбуждении глаза «горят», но они могут гореть также при восхищении, восторге, счастье, влюблённости. Название связано с тем, что Васнецов изображал на своих полотнах ярко выраженные блики на склерах глаз.
Есть также складка Верагута. Складка верхнего века, а нередко и бровь на границе внутренней и средней трети оттягиваются кверху и образуют вместо дуги угол, словно занавеску. Это придаёт лицу скорбное выражение. Складка Верагута патогномонична для эндогенной депрессии.
Внешний вид — это первый компонент оценки психического состояния, поведение — второй. В понятие поведения входят мимика и пантомимика. Пантомимика включает жесты, манипуляции и локомоции. Жест — это движение свободной рукой. Манипуляция — движение руки при взаимодействии с каким-либо объектом; здесь слово употребляется в медицинском, а не психологическом смысле. Локомоция — перемещение тела в окружающей среде: ходьба, бег, прыжки, ползание, то есть походка и другие способы движения.
После оценки внешнего вида и поведения — мимики, жестов, походки, манипуляций и локомоций — можно оценивать речь. Речь является эквивалентом мышления: если мышление нарушено, соответственно, будет нарушена и речь. В речи оцениваются паралингвистические характеристики: громкость голоса, темп речи, мелодичность, характер заполнения пауз, стройность речи, дикция. Кроме того, оцениваются семантические характеристики — что именно человек говорит, какой смысл передаёт, — а также цель говорящего, то есть прагматический аспект речи.
Спонтанная речь — это одно, а целенаправленный опрос — другое. Во время опроса мы задаём точечные вопросы и можем многое узнать о переживаниях человека. Следующая возможность оценки психического состояния — тестирование. Существует множество тестов, направленных на оценку эмоциональной сферы, мышления, представлений, восприятия, личности, интеллекта, памяти, внимания. Например, тест Люшера, тест Айзенка. Если выявляется патология, человека необходимо направить к психиатру.
Одна из серьёзных ошибок психолога при работе с клиническими клиентами — гиподиагностика. В медицине существуют приставки «гипо-» и «гипер-»: гипо — мало, гипер — много. Например, артериальная гипертензия означает повышение артериального давления, а гипотензия — его понижение; то же относится к гипертермии и гипотермии.
Был случай: женщина обратилась к психологу два года назад с запросом о тяжёлом конфликте с матерью и старшей сестрой, которая, по её словам, завидовала её успехам и несправедливо к ней относилась. В течение двух лет проводилась регулярная психотерапия, ориентированная на разбор конфликтов, определение их причин и следствий, анализ провоцирующих факторов и путей их преодоления. Затем пациентка была госпитализирована в отделение первого эпизода психиатрической больницы после суицидальной попытки. В больнице у неё диагностировали затяжной, продолжавшийся три-четыре года параноидный психоз с идеями преследования и воздействия, переживаниями управления мыслями, чувствами и поступками, императивным псевдогаллюцинозом. В эпицентре бреда находились ближайшие родственники — мать и сестра. Оказалось, что пациентка находилась в психозе около четырёх лет.
Существует и гипердиагностика, когда специалист чрезмерно интерпретирует симптомы. Она может возникнуть вследствие симуляции или аггравации. При симуляции человек выдумывает симптоматику, а при аггравации усиливает уже имеющиеся симптомы, то есть, образно говоря, делает из мыши слона. Симулировать или аггравировать могут депрессию и биполярное аффективное расстройство. Это может наблюдаться у лиц с истерической акцентуацией конституции, для которых важны демонстративность и театральность.
Другой вариант гипердиагностики возникает из-за собственных представлений специалиста о неадекватности поведения, внешнего вида, суждений или аффектов клиента. Например, клиент со шизоаффективным расстройством перенёс два аффективно-бредовых психоза в возрасте 24–26 лет, после чего вышел в бессимптомную высокофункциональную ремиссию. Он обратился к психологу в связи с тяжёлой депрессией, развившейся после конфликтного увольнения. Клиент сообщил, что бывший руководитель часто звонит ему и угрожает убийством, и что он обращался по этому поводу в правоохранительные органы.
Психолог, зная о диагнозе клиента, сосредоточился на необходимости усилить лекарственную терапию и пытался убедить его, что речь идёт о рецидиве. Однако на приёме у психиатра выяснилось, что бывший руководитель находится в СИЗО, а пациент даёт показания следователю как свидетель по делу о мошенничестве и угрозах убийством. Никакой продуктивной симптоматики, кроме реактивной депрессии, легко купируемой малыми дозами транквилизаторов, не было. В этой ситуации человек нуждался в помощи клинического психолога или психотерапевта, а не в трактовке реальных событий как рецидива психоза.
Следующая ошибка — ятрогения, то есть ухудшение состояния, связанное с действиями специалиста. Прогностическая ятрогения заключается в неоправданном оптимизме или неоправданном пессимизме специалиста, обусловленном его характером. Диагностическая ятрогения возникает, когда пациенту сообщают множество необоснованных диагностических суждений: человек выходит из кабинета и не понимает, что ему делать с этим набором предполагаемых диагнозов.
Немая ятрогения — это молчаливое игнорирование важных вопросов клиента. Такое бывает, когда сам специалист не проработал эти вопросы и потому избегает их. Информационная ятрогения — попытка переубедить бредового больного. Переубедить человека в бреду невозможно; более того, он может включить специалиста в свою бредовую систему, решив, что тот пытается его переубедить, потому что «заодно» с преследователями.
Антипсихиатрическая ятрогения — это настрой пациента против психиатрии. Между психологами и психиатрами нередко существует взаимное противостояние: психиатров могут изображать как людей, которые «обрубают» все чувства аминазином, а психологов — как людей, которые непонятно чем занимаются и о чём-то отвлечённом разговаривают. Но из-за антипсихиатрического настроя можно пропустить опасное состояние, вплоть до суицида или опасности для окружающих.
Манипуляционная ятрогения связана с использованием противопоказанных методов психотерапии, преимущественно трансовых, гипносуггестивных и некоторых тренинговых техник. Например, у человека с шизофренией или бредовым расстройством нельзя бездумно применять визуализацию, технику пустого стула или предлагать «поговорить со своими полярностями». Если человек только что вышел из состояния с галлюцинациями, предложение посадить на стул образ матери и разговаривать с ним может оказаться опасным.
Гипноз, то есть погружение в транс, представляет собой введение в изменённое состояние сознания. У эндогенного больного это особенно чревато последствиями. Сознание можно условно рассматривать в трёх состояниях: бодрствование, сон и транс. Поэтому техники погружения в транс, визуализации или диалога между разными «частями» человека могут поддержать патологические переживания и привести к ухудшению состояния.
Например, пациентка обратилась к психологу с жалобами на головные боли, спазмы в груди, нарушения зрения и слуха, раздражительность и слезливость. Симптомы развились после расставания с молодым человеком; личность пациентки была акцентуирована по истерическому типу. Работа велась в суггестивной модальности: проводились гипнотические внушения два раза в неделю. Через несколько месяцев пациентка начала преследовать психолога, появились откровенные сексуальные притязания и угрозы.
Позднее её осмотрели в остром отделении психиатрической больницы, куда она была госпитализирована из отделения полиции после того, как подожгла входную дверь квартиры психолога. В статусе был выявлен синдром Клерамбо: бредовая эротомания, бред сексуального воздействия, сенсорные психические автоматизмы и психотическое сталкерство. Развитие психоза по времени совпало с началом курса гипносуггестивной терапии.
Ещё одна ошибка — сокращение дистанции. Имеются в виду феномены переноса и контрпереноса, неформальный стиль общения, панибратство, проведение сессий дома или в кафе, переход от коммерческого к бесплатному консультированию, сексуальный интерес и флирт. Семейный психолог может стать почти членом семьи — со всеми вытекающими последствиями и пересечением границ.
Нарушение сна, аппетита.
