6. Сигрид Паппе. Лекция. 20-я конференция МГИ. Москва. 2011.

Дорогие коллеги и друзья, я приветствую вас и благодарю за возможность быть здесь с вами. Я живу и работаю в Германии как клинический психолог, веду индивидуальную и групповую терапию. В Германии психотерапия является частью системы социального здоровья, поэтому пациенты, приходящие ко мне, не платят за терапию. Я также обучаюсь и преподаю в двух институтах: изучаю психодинамическую терапию и гештальт-терапию. В своей работе стараюсь интегрировать опыт гештальт-подхода с другими концепциями, в том числе психоаналитическими, а также с пониманием травмы. Сегодня я хочу поговорить о групповой терапии. Вы можете подумать: ну о чем тут говорить, мы и так все время ведем группы. В моем учебном учреждении много лет назад, в Институте фокуса в Германии, основная работа велась в формате индивидуальной сессии «перед» группой и работы самой группы. Как вы помните, Фриц Перлз был психоаналитиком прежде, чем стал отцом гештальт-терапии. Но мне кажется, групповая терапия может быть больше, чем просто индивидуальная работа на фоне группы, и я хочу поделиться личным взглядом и опытом — вещами, которые мне кажутся особенно полезными. Возможно, вы найдете для себя что?то иное, а может, откликнутся именно эти идеи.

Базовая основа моей работы — гуманистическая позиция и отношение. Это диалогичность и уважение к другому, свобода выбора, вера в человеческий потенциал, ценность тела и души, уважение к уникальности личности и ее способности к росту. На этой человеческой основе строится все остальное, и сейчас я не буду подробно ее разбирать, просто держу это как фон дальнейшего разговора.

Когда мы говорим о группах, важно сначала прояснить, с какой группой мы работаем. Это может быть чисто терапевтическая группа или часть образовательного проекта, и это разные условия. Большинство того, о чем я сегодня говорю, касается психотерапевтических групп, но в конце я упомяну вещь, которая подходит к любому типу группы. Если вы работаете в рамках института с уже заданными правилами, полезно буквально потратить 10 минут и выписать все внешние условия: кто оплачивает терапию, есть ли договора, как регламентированы отпуска и пропуски, сколько человек в группе, где она проходит, каков режим встреч, какова длительность — весь список влияний, которые заданы не вами и с которыми вам придется считаться. Это практично, потому что позволяет увидеть рамку, в которой вы дальше будете выбирать собственные правила.

Нужно решить, планируется ли долгосрочная, краткосрочная или, возможно, только уикенд?группа. Если формат короткий, важно быть уверенным, что вы не обещаете решить то, что невозможно решить за короткое время. Важно также определить, постоянная ли это группа или с плавающим составом, насколько она гомогенная или гетерогенная. Это не вопрос «хорошо/плохо», а вопрос задач. При этом полезно избегать ситуации «один против всех» — не включать, например, одного мужчину в группу из одних женщин или одного участника с уникальным по сравнению с остальными параметром; пусть хотя бы двое будут «похожими» по важным признакам.

Могу представить структуру моей амбулаторной группы: 8–9 молодых девушек и женщин 18–25 лет, гомогенные по возрасту и гендеру, но с разными диагнозами и разной тяжестью симптоматики. Эта группа существует с 2005 года, состав меняется: кто?то уходит, кто?то приходит. Как вы понимаете, общий сеттинг и рабочие условия — важнейшая база успешной терапии. Помню, когда я впервые приехала в Москву, условия работы были непростыми, и у меня скопилось много смешных историй про «плавающих» преподавателей, работу «в кредит», «в минус» и так далее. Уверена, сейчас многое улучшилось, но важность условий осталась.

До того, как клиент войдет в группу, полезно посмотреть на комнату, где вы работаете. Представьте, что вы — пациент, который впервые заходит туда: какое послание вы получите? Закройте глаза и вспомните ваше помещение — что оно рассказывает о вас и вашей работе? Я не о «дорогой мебели» и идеальном ремонте. Я о тонких посланиях, которые несет любая среда. Как?то я вошла в комнату, где в углу стоял мертвый цветок. Какое это послание? Вряд ли это идея, которую вам хочется транслировать. Атмосфера может быть простой, но она должна быть живой и ясной.

Дальше — про отбор участников. Иногда практически невозможно выбирать состав как хочется, но почти всегда у вас есть возможность определить, кого вы точно не возьмете. В качестве оснований для исключения я рассматриваю сильно депрессивных, суицидальных клиентов; людей, которые не могут регулярно посещать группу; клиентов с выраженными расстройствами личности и тяжелых наркозависимых — если только это не специализированная группа именно для них; и людей, про которых лично ощущаю, что группе они не подойдут. Например, я не взяла в группу женщину с очень ограниченными интеллектуальными возможностями в группу людей с в целом очень высокими когнитивными способностями — мне не хотелось, чтобы она чувствовала себя униженной. Некоторые авторы пишут, что людей, которые боятся группы, не стоит включать. Я думаю наоборот. У меня было много молодых участниц с опытом жесткой травли — в семье или школе — которые просили не включать их в группу и просили индивидуальную терапию. Сейчас они очень рады своему групповому опыту и результатам.

Я рекомендую как минимум две индивидуальные встречи до включения в группу. Часто на первой люди говорят: «Да, все понял, приду», а потом поднимается тревога, и вторая встреча помогает это обработать. На предгрупповых встречах мы делаем диагностику, обсуждаем возможные основания для исключения, выясняем предыдущий групповой опыт, страхи и ожидания от групповой терапии. Я объясняю, как устроена групповая работа и какой опыт она дает, подробно обсуждаем групповые соглашения — контракт — и принцип конфиденциальности. Особенно важен сам контракт и то, чтобы участники приняли его до входа в группу: это серьезно повышает шансы на успех.

Что мы оговариваем в контракте? Место, время и длительность встреч, оплату и правила отмены. Терапевты часто не фиксируют этот блок, а зря: без него возникает масса конфликтов. В моей группе участники оплачивают пропуск даже в случае болезни, потому что группа в любом случае идет и я работаю, сколько бы людей ни пришло. При этом, если у кого?то возникают финансовые сложности, они всегда могут со мной поговорить: у меня жесткие правила и доброе сердце. Если люди платят сами, я предпочитаю помесячную оплату — это снимает «проблему пропусков». Мы отдельно проговариваем важность регулярного присутствия, пунктуальность и обязанность позвонить, если человек не может прийти: когда непонятно, кто появится, это создает ощущение небезопасности. Отдельно обсуждаем отношения участников вне группы. В психоаналитических группах это часто запрещено, я не запрещаю, но прошу рассказывать на группе о внешних контактах между участниками, чтобы важные вещи не «уходили» из группы и энергия не утекала наружу. Очень серьезно говорим о конфиденциальности: во времена Facebook, реалити?шоу и телевидения это жизненно важно. Мы также обсуждаем, что делать в экстренной ситуации: иногда кому?то плохо, и нужно иметь правило, что можно связаться со мной и, при необходимости, провести дополнительную индивидуальную встречу между группами. Чтобы люди отнеслись ко всему серьезно, полезно оформить правила письменно и попросить подписать: прочитанное и подписанное воспринимается иначе. И, конечно, правила можно адаптировать к культурному контексту — например, к вопросам пунктуальности.

Расскажу историю. На одном из первых уикендов нашего гештальт?обучения в Москве мы с моим другом и коллегой Ричардом Шлейя были озадачены: все приходили поздно, а у каждого — «железная» причина. Вместо того чтобы сердиться, мы посмотрели на это под другим углом. Мы сказали, что завтра вдвоем будем на месте ровно в 10:00 и попросили каждого участника точно назвать время, к которому он или она придет. Утром все пришли смеясь — ровно к названным ими же часам — и у нас получилось хорошее обсуждение конфликта между свободой воли и обязанностью следовать формальным правилам. После этого пунктуальность перестала быть большой проблемой.

Иногда сам ход развития группы ставит перед нами вызовы. В одной из моих терапевтических групп вспыхнула серьезная дискуссия: почему мы должны оплачивать отсутствие, если мы действительно заболели? Это был вызов мне как терапевту и как человеку, задающему правила. В группе были люди с серьезными обстоятельствами, и в итоге мы пришли к компромиссу: в течение года каждый может пропустить два занятия без оплаты. Для группы это стало важным опытом: правила могут быть очень ясными и при этом оставаться подвижными. Честно говоря, этот опыт оказался полезным для меня и в моей собственной семье.

Отдельно скажу про завершение: у многих есть сложности с сепарацией, поэтому финал требует внимания. В моей группе есть специальный ритуал — «прощальный пирог». На последней встрече человек, завершающий терапию, получает «пирог» из бумаги, разрезанный на столько секторов, сколько людей в группе. Каждый участник, включая ведущего, украшает свой кусок, передавая послание уходящему. Затем мы собираем кусочки в единый круг, и человек уносит его домой как переходный объект и память о группе. Мне не раз говорили, что этот рисунок висит дома еще долгое время.

Все эти стадии, конечно, не идут строго по линейке; они переплетаются и циклично повторяются. Поэтому важно понимать, за счет чего группа лечит. Один из терапевтов, много писавших об этом, — Иоанн Граун, у которого описаны терапевтические факторы групповой терапии: универсальность, альтруизм, вселение надежды, предоставление информации, возможность учиться, катарсис, развитие социальных навыков, построение близости, самопонимание и, среди прочего, коррективная рекапитуляция семейного опыта. Я выделю три. Первый — привязанность, то есть фокус на межличностных отношениях. Это основа всего: если в группе угрожает разрыв — кто?то уходит или вспыхивает сильный конфликт — это то, чему уделяешь приоритетное внимание. Второй — экзистенциальные факторы: разговоры о смерти, зависимости, одиночестве. Важно, что это произносится не одному человеку, как в индивидуальной терапии, а вслух, перед многими, и это по?другому переживается. Третий — коррективная рекапитуляция семейной группы: в группе можно воспроизвести и переработать неэффективные семейные паттерны. Это близко к аналитическому понятию переноса, но здесь работает множественный перенос внутри группы. В большинстве случаев терапевтические эффекты возникают именно в отношениях между участниками.

Это подводит к роли терапевта. Нет «правильной» одной роли — ее выбираешь, исходя из состава пациентов и собственных качеств. В Австрии есть психотерапевт Шиндлер, который описал четыре ведущих позиции в группе. Альфа — лидер, задающий направление; его послание «да». Это не обязательно формальный руководитель. Бета — эксперт, который говорит «вот это так, а вот это так». Гамма — последователи альфы; наименее сильная позиция, ориентирующаяся на лидера, хотя ситуация может меняться. Омега — оппозиция; его послание «нет». Омега часто сопротивляется, отказывается, и крайне важно услышать скрытое послание, которое он приносит. С психоаналитической точки зрения на Омегу проецируется отвергаемая частью группы негативная сторона; стоит «выбросить» одного, и другой займет его место. Подумайте о своей группе: какую позицию вы сами чаще занимаете как ведущий? В обучающей группе нередко нужна альфа?позиция, но в терапевтическом контексте она не всегда оптимальна, потому что делает вас зависимым от лояльности «гамм». По Шиндлеру, наиболее выгодна позиция эксперта. Помимо этого, я использую инструменты социометрии и психодрамы, в том числе то, что вы найдете в работах Марины: например, пространственные расстановки, когда люди занимают разные места в комнате в соответствии с выбранными параметрами, и это дает группе новый ракурс.

Ведя группу, я постоянно решаю, какая интервенция нужна здесь и сейчас: если речь о проблеме одного участника, если это конфликт между несколькими людьми или если всплыла общая тема. В терапевтической группе особенно важны переплетения: проблема одного часто несет послание всей группе. И то, что пришло «снаружи» — например, «меня ненавидят коллеги» — может иметь прямое отношение к тому, что разворачивается «здесь и теперь». Преимущество роли терапевта, который не всегда в полной активности, в том, что у тебя больше шансов услышать свой контрперенос: собственные эмоциональные и телесные отклики на происходящее, индивидуальные реакции на переносные процессы со стороны отдельного участника или всей группы.

Чтобы удерживать баланс между разными движениями группы, мне помогает модель, которую предложила Рут Холм: ТСИ, Team Focused Interaction. Рут Холм была немецко?еврейским психоаналитиком, вынужденно уехала из Германии в Швейцарию, затем в США; она также была учителем, общалась и работала с Джейкобом Морено и Фрицем Перлзом. Эта модель чаще применяется в обучающих и командных группах, а также в группах фокусирования, но, на мой взгляд, полезна и в психотерапевтическом контексте. В ней четыре элемента: «я» как отдельный человек, «мы» как группа, «оно» как тема/задача/цель группы и «мир» как окружающее поле. Их соотношение изображается как треугольник внутри круга. Мне это помогает удерживать равновесие: когда чувствую, что баланс нарушается, я спрашиваю себя, какого элемента сейчас не хватает. В этой теории гораздо больше интересного, чем я могу рассказать сейчас, и, если вам любопытно, это стоит почитать. Назову два правила, которые я часто использую. Первое: «каждый — председатель самому себе», то есть полная ответственность за себя и свои действия. Второе: любые нарушения, возмущения выходят на первый план и имеют приоритет.

Простой пример. На прошлой неделе одна женщина в моей группе выглядела немного напряженной. Я спросила, что происходит. Она ответила: «Хочу в туалет, но не хочу спрашивать». Это ее беспокоило. Самое простое — сказать: «Сейчас ты можешь пойти». После этого у нас случился интересный разговор о том, почему мы иногда не относимся серьезно к своим телесным сигналам и потребностям, хотя именно они создают напряжение и дистанцию.

Подытоживая, мы поговорили о значении условий терапии, о типах групп и стадиях развития, о терапевтических факторах, о позициях в группе и о моделях баланса и динамики, о выборе интервенций и о том, как фокус может смещаться между «я», «мы», «оно» и «миром». Все это делает групповую терапию волнующим и интересным приключением, хотя иногда и озадачивающим. И здесь мне вспоминаются слова одного моего учителя: хорошая терапия заключается не в том, чтобы никогда не попадать в тупики, а в том, чтобы уметь из них выходить. Я надеюсь, что некоторые из моделей, которые помогают мне находить выход в сложных ситуациях групповой терапии, будут полезны и вам. Спасибо за внимание.