27. Королев Константин. Алтайский интенсив. 2015.

Сегодняшняя лекция относится не только к гештальттерапии, а вообще к терапии как таковой, потому что хочется поговорить о некоторых универсальных вещах, которые позволяют описывать процесс психотерапии независимо от подхода: гештальт, религиозная терапия, анализ, когнитивно-поведенческая работа. Этим занимались три терапевта из Нью-Йорка, которые работали в разных жанрах: один был семейным терапевтом, один психодинамическим психоаналитиком и один когнитивно-бихевиоральным терапевтом. Тем не менее они сошлись в общих выводах и попытались найти универсальные объяснительные понятия, которые объединяют разные подходы. У них вышла большая книга о стадиях процесса психотерапии, о времени и длительности терапии.

В реальной жизни видны странные, на первый взгляд, вещи. Иногда психотерапия сводится к одной консультативной встрече: мы поговорили час-полтора, расстались без особых надежд на изменения, а через год-полтора-два случайно встречаем человека, и у него все в порядке. Он уже и забыл о проблемах, живет хорошо, процветает и бросается благодарить за «глубинную терапию». И ты сам не знаешь, как отвечать, потому что ничего «глубинного» не делал: просто встретились и поговорили. Возникает ощущение, что подвох какой-то. Но когда таких случаев становится больше, начинаешь понимать, что есть люди, которым много не надо. На терапевтическом жаргоне это называют «волшебной пилюлей»: ключ совпал с замком, и произошло контекстно правильное пересечение, где все оказалось и к месту, и ко времени. Сработали встреча, диалог и готовность человека к изменениям. Происходящее было уместным и своевременным, а дальше процессы пошли уже без терапии.

Есть и другой феномен. Человек регулярно ходит на терапию год, два, три, а заметных перемен нет. Это удивляет: вроде терапевт приличный, клиент не «порушенный», а терапия идет пятый, шестой год. Вот эти трое терапевтов в конце 80-х стали осмыслять такие феномены и собирать истории выздоровления, в частности по аддиктивным субъектам: наркоманам, алкоголикам, курильщикам, созависимым, а также по людям с тревожно-фобическими расстройствами. Они обнаружили, что процесс изменений в психотерапии, проще говоря процесс выздоровления, никогда не течет линейно. Он не бывает прямым, а зависит от сочетания нескольких факторов со стороны клиента и нескольких факторов со стороны терапевта.

Отдельно они исследовали то, что обычно всех волнует: влияет ли техника и преимущество метода на исход, на скорость, на удачность терапии. И вывод, который многим помогает выдохнуть: достоверных различий между подходами по эффективности, связанных именно с техническим использованием методов, они не нашли. Корреляций между «техникой» и успешностью/скоростью терапии выявлено не было, то есть сам по себе этот фактор значимого влияния не имеет.

Зато они статистически доказали, что влияет действительно. Здесь важно понимать контекст: в Северной Америке крайне сложно публиковать то, что не подтверждено математическими выкладками, строгими критериями отбора выборки и качеством исследования. Грубо сфабрикованные тексты просто не доходят до издания. Плюс публикация должна быть актуальной и интересной: журналы курируются профессиональными ассоциациями, статусы редакторов и коллег не пожизненные, и потому фильтр качества высокий. Поэтому их выводы опирались на цифры, и это была именно попытка выделить универсальные факторы эффективности терапии.

Первый фактор, который влияет, — степень «порушенности» клиента. Мысль простая: чем менее порушен человек, тем проще и быстрее идет терапия. Со здоровьем всегда легче работать. И симметричный фактор со стороны терапевта: чем менее «порушен» личностно терапевт, чем лучше он пролечен в личной терапии, чем лучше осознает свои противоречия и конфликты и чем меньше у него этих внутренних узлов, тем он эффективнее. Это тоже было статистически подтверждено.

Второй по значимости фактор со стороны клиента — мотивационная готовность к изменению. Важно, чтобы человек искренне хотел измениться. Обычно степень замотивированности прямо пропорциональна глубине его страданий и дискомфорта. Есть парадокс: чем хуже человеку, чем больше боли он приносит на терапию, тем значительнее и эффективнее он меняется в ходе работы. Это не обязательно означает, что он «более порушен» как личность. Бывает человек относительно целостный, но пришедший в тяжелом кризисе, ему очень больно, зато он сильно мотивирован, чтобы «попустило». С таким клиентом терапия часто идет быстрее и легче, потому что он меньше «продает себя по телевизору», меньше защищается презентациями, а больше готов реально менять.

Со стороны терапевта второй по значимости фактор — эмпатическая способность слушать и «отживать» клиента, то есть быть с его переживаниями, выдерживать, понимать и чувствовать. И третий общий фактор для обоих — качество, глубина и осознанность терапевтических отношений. Сюда относится хорошо простроенный терапевтический контракт, а в целом речь о нахождении в фазе рабочего альянса: сотрудничества, направленного на изменения. Если совсем грубо: это ситуация, когда клиент слушает, что говорит терапевт, и иногда даже делает то, о чем они договорились.

Иногда это вызывает спор, особенно там, где принято говорить, что «советов не дают», например в гештальттерапии или в анализе. Но если смотреть шире, советы давали и дают, и история психотерапии это показывает. Я, например, читал беллетризованную биографию Фрейда, написанную по интервью с огромным количеством его клиентов. Фрейд, кстати, любил американцев — они платили лучше всех. В 30-е годы он брал за сеанс с американцем 25 долларов, это примерно как 250 сейчас. Для него это было важно: у него было много детей, пять, и одна дочь умерла, семья не «самообеспечивалась» в современном смысле. И по свидетельствам клиентов, Фрейд во время сеанса говорил не меньше половины времени, то есть диалог был очень активным. Самое любопытное: в завершение сеанса он провожал человека до двери, и пока шли от кабинета до прихожей, без паузы давал советы и рекомендации, вплоть до директивных: «Жениться вам рано, идите», и в таком духе. Поэтому вопрос о том, что именно влияло — свободные ассоциации, интерпретации или очень живой, человеческий, иногда директивный контакт — остается открытым.

Дальше есть показательная история про исследования эффективности, где проверяли не только методы, но и то, что вообще является «лечебным фактором». Они посадили трех терапевтов: когнитивиста, гуманистического терапевта и психодинамического. Все трое, по отзывам коллег и по собственному мнению, были высокоэффективными специалистами, эмпатичными, с хорошими результатами. А в университетском кампусе нашли симпатичного, улыбчивого, контактного чернокожего дворника с хорошей речью, интеллигентным лицом, доброжелательного и эмпатичного. Его спросили, хочет ли он участвовать в эксперименте, он согласился. Его обучили очень простой «роли»: сидеть в кабинете в приличном костюме, представляться «доктором», приглашать рассказать о проблемах и дальше в основном молчать, выдерживать паузы и время от времени вставлять заранее выученные фразы. Ему дали ограниченный набор — примерно 15–20 фраз вроде «Это важно для вас?», «Я понимаю вашу боль», «Ваша история тронула меня», «Это серьезная проблема», «Я сопереживаю вам», и несколько стандартных уточняющих вопросов. Просили использовать только эти реплики, сочувственно смотреть и держать паузу.

Ему выделили кабинет, повесили табличку, и в течение нескольких дней студенты и преподаватели в случайном порядке приходили в кабинеты, зная только номер, как по талончикам. После приема люди заполняли анкеты: помог ли терапевт, как оценивают контакт и работу. И результат оказался предсказуемо непредсказуемым: этот «доктор», то есть дворник, показал эффективность ничуть не хуже профессионалов, а по некоторым оценкам — даже с большим отрывом. Смысл был не в том, что «образование не нужно», а в том, что ключевым фактором оказался сам терапевтический контакт: теплота, эмпатия, способность выдерживать человека и быть рядом. Это исследование в литературе известно как Хавторновское исследование, на него много где ссылаются, в том числе когда хотят осадить чрезмерно ретивых апологетов цифры и статистики, которые при этом переоценивают «главенство направления» над качеством отношений.

Пафос здесь в том, что у нас очень много иллюзий о приоритетном качестве того или иного направления терапии. А исследования раз за разом показывают: нет данных, что какое-то направление статистически лучше и эффективнее остальных. Отсюда простая мысль: каждому стоит «убрать свою болотку», то есть перестать фанатично защищать только свою школу как единственно верную. Кстати, аналогичные выводы приходили и внутри психоаналитической традиции. Я видел сборник на русском языке о терапевтических факторах психоанализа, где серьезные итальянские и французские аналитики приходили к тому же: влияет качество диалога, душевные и эмпатические отношения, уровень понимания, чувствительность терапевта к несказанному у клиента, умение слышать недосказанность. По сути, это тоже эмпатия, просто в аналитическом языке она описана иначе.

Есть и еще одна линия исследований: если взять начинающих «неофитов» разных направлений, они часто резко противопоставляют себя другим школам. Но если взять людей, достигших высот в подходах, которые на первый взгляд радикально расходятся, то они делают очень похожие вещи. Они даже не всегда это вербализуют. Когда пытаешься это систематизировать и понять, как оно устроено «по-объединяющему», видно, что мастерство приводит к сближению практик. Было исследование, где несколько маститых американских терапевтов — упоминались и Карл Роджерс, и Аарон Бек, и еще один семейный терапевт — проводили терапевтическое интервью с одной и той же клиенткой. Это снимали на видео, а затем группа опытных супервизоров анализировала материал, пытаясь найти различия в стиле и технических приемах. Существенных различий почти не обнаружили, некоторые фразы совпадали. То есть чем выше уровень мастерства, тем ближе они сходятся в реальном разговоре с человеком.

Дальше важно перейти к стадиям процесса изменений. Иногда достаточно часа-двух беседы: перемена происходит прямо во время разговора, человек принимает решение, его «попускает», и дальше он уже катится сам. Начиная с определенного этапа, некоторые фазы могут протекать спонтанно и даже без терапии, хотя в терапии это тоже может происходить.

Пятая фаза — закрепление достигнутых изменений. Она обычно характеризуется постоянными регрессами: возможны рецидивы, ухудшения, выраженная волнообразность. Это объясняет типичную историю «инсайт, инсайт, я все поняла, с завтрашнего дня я другой человек», после чего человек уходит, а потом начинают накрывать откаты. Почему? Потому что не закреплено. И это нужно закреплять. В целом эта фаза может занимать от полугода до года. В сочетании индивидуальной и групповой терапии она обычно идет быстрее, а в групповой терапии закрепление часто происходит заметно быстрее за счет поддержки группы. Поэтому даже в краткосрочных сессиях на интенсивных учебных гештальт-группах, где работа может длиться 20–30 минут, человека «торкает», а эффект иногда сохраняется: он сразу получает мощную эмоциональную, социальную и коммуникативную поддержку.

А если человек в амбулаторной терапии, он вышел из кабинета и пошел обратно в патогенную среду — в семью, на работу — где все поддерживает именно патологию, где снова больно и где закрепляются старые способы. Дима рассказывал пример с кафедрального разбора пациента с тревожно-паническими атаками: психиатры обсуждают, когда началось, какие колебания настроения, какой препарат выбрать, а пациент три, четыре, пять раз подряд повторяет: «Я двадцать лет работаю в школе, и мне не нравится моя работа». И тогда становится понятно, каков будет результат лечения: его подлечат, выпишут, он вернется в школу — и симптоматика снова найдет себе форму, потому что он просто не хочет там работать. Он «болеет на свою работу». В этом смысле он душевно больной — душой болеет от своего дела. И это как раз та среда, которая поддерживает саморазрушение.

Если брать стационарного больного, то пятая фаза похожа на этап реабилитации и поддерживающего лечения: санаторий, амбулаторное сопровождение после реабцентра. Человек, например, полгода лечился в реабилитационном центре, потом выходит — и ему важно продолжать терапию амбулаторно, чтобы закреплять.

Шестой этап — это уже во многом личностный рост. Он тоже может происходить в терапии или вне ее. Суть в закреплении изменений через изменение образа жизни и мировоззрения. Это видно у людей, которые долго идут по программам «12 шагов», у участников оздоровительных систем вроде «ивановцев», у тех, кто через религиозное обретение меняет свою жизнь. Это уже практика укоренения изменений. На гештальт-языке пятая фаза — это постконтакт, а то, что здесь называется шестой, — ассимиляция. Не нужно пытаться в лоб доказать полное совпадение терминов, но сходство по смыслу часто просматривается.

Иногда на этом этапе возникает идентификация с терапевтом или с лечебной программой: человек начинает «терапевтировать» других. Например, аддикты становятся консультантами в реабцентрах. Бывает, что человек был клиентом, подлечился, прошел обучение, программы и затем сам начинает работать, меняет предметные вещи в жизни и встраивает изменения в систему отношений и действий.

Вот, собственно, то, что я хотел сказать про цикл изменений, про завершение и закрепление, и про то, что реально влияет в психотерапии, если смотреть на это как на универсальный процесс, а не как на войну школ и техник.